①發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀：有□無(wú)□

②國(guó)內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史：有□無(wú)□

③接觸新冠肺炎確診病例、無(wú)癥狀感染者或密切接觸者：有□無(wú)□

④是否有境外旅居史？有□無(wú)□

⑤是否離京？有□無(wú)□

二、是否為仍處于康復(fù)或隔離期的病例、無(wú)癥狀感染者或密接者？

是□否□

三、是否有考試當(dāng)日48小時(shí)內(nèi)新冠肺炎病毒核酸檢測(cè)陰性結(jié)果證明？

是□否□

四、是否接種新冠肺炎疫苗？是□否□

承諾人（簽名）：