婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第16期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】請(qǐng)簡(jiǎn)述妊娠期糖代謝的特點(diǎn)？

二、【問(wèn)題】請(qǐng)簡(jiǎn)述妊娠對(duì)糖尿病的影響？

三、【問(wèn)題】請(qǐng)簡(jiǎn)述糖尿病對(duì)妊娠的影響？

四、【問(wèn)題】如何診斷糖尿病合并妊娠？

具體解答：

一、【問(wèn)題】請(qǐng)簡(jiǎn)述妊娠期糖代謝的特點(diǎn)？

在妊娠早中期，隨孕周增加，胎兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求量增加，通過(guò)胎盤(pán)從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來(lái)源，孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖約降低10%.系因：

①胎兒從母體獲取葡萄糖增加；

②妊娠期腎血漿流量及腎小球?yàn)V過(guò)率均增加，但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦自尿中排糖量增加；

③雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。

因此，空腹時(shí)孕婦清除葡萄糖能力較非妊娠期增強(qiáng)。孕婦空腹血糖較非孕婦低，這也是孕婦長(zhǎng)時(shí)間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥的病理基礎(chǔ)。到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，如腫瘤壞死因子、瘦素、胎盤(pán)生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤(pán)胰島素酶等使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應(yīng)增加。對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM.

二、【問(wèn)題】請(qǐng)簡(jiǎn)述妊娠對(duì)糖尿病的影響？

妊娠可使既往無(wú)糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖較低，應(yīng)用胰島素治療的孕婦如果未及時(shí)調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)低血糖。隨妊娠進(jìn)展，拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，胰島素用量需要不斷增加。分娩過(guò)程中體力消耗較大，進(jìn)食量少，若不及時(shí)減少胰島素用量，容易發(fā)生低血糖。產(chǎn)后胎盤(pán)排出體外，胎盤(pán)分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應(yīng)立即減少。由于妊娠期糖代謝的復(fù)雜變化，應(yīng)用胰島素治療的孕婦，若未及時(shí)調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)血糖過(guò)低或過(guò)高，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致低血糖昏迷及酮癥酸中毒。

三、【問(wèn)題】請(qǐng)簡(jiǎn)述糖尿病對(duì)妊娠的影響？

妊娠合并糖尿病對(duì)母兒的影響及影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制水平，病情較重或血糖控制不良者，對(duì)母、兒的影響極大，母兒的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥較高。

1.對(duì)孕婦的影響

（1）高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%～30%.糖尿病患者宜在血糖控制正常后再考慮妊娠。

（2）發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。GDM并發(fā)妊娠高血壓及子癇前期可能與存在嚴(yán)重胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)及高胰島素血癥有關(guān)。糖尿病孕婦因糖尿病導(dǎo)致微血管病變，使小血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚及管腔變窄，組織供血不足。糖尿病合并腎臟病變時(shí)，妊娠期高血壓及子癇前期發(fā)病率高達(dá)50%以上。糖尿病孕婦一旦并發(fā)高血壓，病情較難控制，母兒并發(fā)癥明顯增加。

（3）感染是糖尿病主要的并發(fā)癥。未能很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染，感染亦可加重糖尿病代謝紊亂，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。與糖尿病有關(guān)的妊娠期感染有：外陰陰道假絲酵母菌病、腎盂腎炎、無(wú)癥狀菌尿癥、產(chǎn)褥感染及乳腺炎等。

（4）羊水過(guò)多發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。其原因可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關(guān)。發(fā)現(xiàn)糖尿病孕期越晚，孕婦血糖水平越高，羊水過(guò)多越常見(jiàn)。血糖得到控制，羊水量也能逐漸轉(zhuǎn)為正常。

（5）因巨大胎兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率增高，產(chǎn)程延長(zhǎng)易發(fā)生產(chǎn)后出血。

（6）易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。由于妊娠期復(fù)雜的代謝變化，加之高血糖及胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，代謝紊亂進(jìn)—步發(fā)展到脂肪分解加速，血清酮體急劇升高，進(jìn)一步發(fā)展為代謝性酸中毒。發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的常見(jiàn)誘因有：

①GDM未得到及時(shí)診斷而導(dǎo)致血糖過(guò)高；

②糖尿病患者未及時(shí)治療或血糖控制不滿(mǎn)意時(shí)妊娠，隨孕周增加胰島素用量未及時(shí)調(diào)整；

③使用腎上腺皮質(zhì)激素和β-腎上腺素能受體興奮劑影響孕婦糖代謝；

④合并感染時(shí)胰島素未及時(shí)調(diào)整用量等。

糖尿病酮癥酸中毒對(duì)母兒危害大，不僅是孕婦死亡的主要原因，發(fā)生在妊娠早期還有導(dǎo)致致畸作用，發(fā)生在妊娠中晚期易導(dǎo)致胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)。

（7）GDM孕婦再次妊娠時(shí)，復(fù)發(fā)率高達(dá)33%～69%.遠(yuǎn)期患糖尿病幾率增加，17%～63%將發(fā)展為2型糖尿病。同時(shí)，遠(yuǎn)期心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生率也高。

2.對(duì)胎兒的影響

（1）巨大胎兒：發(fā)生率高達(dá)25%～42%.其原因?yàn)樵袐D血糖高，胎兒長(zhǎng)期處于母體高血糖所致的高胰島素血癥環(huán)境中，促進(jìn)蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，導(dǎo)致軀體過(guò)度發(fā)育。GDM孕婦過(guò)胖或體重指數(shù)過(guò)大是發(fā)生巨大兒的重要危險(xiǎn)因素。

（2）胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）：發(fā)生率為21%.妊娠早期高血糖有抑制胚胎發(fā)育的作用，導(dǎo)致妊娠早期胚胎發(fā)育落后。糖尿病合并微血管病變者，胎盤(pán)血管常出現(xiàn)異常，影響胎兒發(fā)育。

（3）流產(chǎn)和早產(chǎn)：妊娠早期血糖高可使胚胎發(fā)育異常，最終導(dǎo)致胚胎死亡而流產(chǎn)。合并羊水過(guò)多易發(fā)生早產(chǎn)，并發(fā)妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫等并發(fā)癥時(shí)，常需提前終止妊娠，早產(chǎn)發(fā)生率為10%～25%.

（4）胎兒畸形：發(fā)生率高于非糖尿病孕婦，嚴(yán)重畸形發(fā)生率為正常妊娠的7～10倍，與受孕后最初數(shù)周高血糖水平密切相關(guān)，是構(gòu)成圍產(chǎn)兒死亡的重要原因。以心血管畸形和神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常見(jiàn)。孕前患糖尿病者應(yīng)在妊娠期加強(qiáng)對(duì)胎兒畸形的篩查。

3.對(duì)新生兒的影響

（1）新生兒呼吸窘迫綜合征：發(fā)生率增高。高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加，形成高胰島素血癥，后者具有拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡Ⅱ型細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成及釋放的作用，使胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌減少，胎兒肺成熟延遲。

（2）新生兒低血糖：新生兒脫離母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍存在，若不及時(shí)補(bǔ)充糖，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重時(shí)危及新生兒生命。

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