【軀干骨折.骨盆骨折】

　　【解剖特點】

　　骨盆是由骶、尾、髖（髂、恥、坐）骨連接而成的堅強的骨環(huán)結(jié)構(gòu)。兩側(cè)髂骨與骶骨構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)，髖臼與股骨構(gòu)成髖關(guān)節(jié)，兩側(cè)恥骨借纖維軟骨構(gòu)成恥骨聯(lián)合。骨盆是脊柱與下肢間的橋梁，軀干的重量通過骨盆傳達到下肢，下肢的震蕩也通過骨盆上達脊柱。

　　骨盆后部是由兩個負重的主弓（承重弓）構(gòu)成，骶骨是這兩個主弓的匯合點，股骶弓由兩側(cè)髖臼向上通過髖骨的加厚部分到達骶骨，此弓在站立位時支持體重。坐骶弓由兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)向上經(jīng)過坐骨體從髂骨的加厚部分到達骶骨，此弓在坐位時支持體重[如圖].

　　骨盆前部由兩個束弓組成（聯(lián)結(jié)弓）。束弓的作用是防止主弓向兩側(cè)分開，兩側(cè)恥骨體及其水平枝約束股骶弓，兩側(cè)恥骨下枝及坐骨枝支持叢骶弓，束弓遠不如主弓堅強有力，受外力作用時束弓先骨折，當(dāng)主弓有骨折時，束弓很少有不發(fā)生骨折的（在恥骨聯(lián)合分離時可無骨折），恥骨的上枝較下枝更易骨折。

　　【病因病理及分型】

　　骨盆骨折多由強大直接暴力所致，如車禍碾壓，塌方，機械碰撞等。

　　骨盆骨折按骨盆環(huán)斷裂的程度分三類：

　　1. 骨盆環(huán)無斷裂的骨折

　　包括髂骨翼的骨折；恥骨一枝骨折；髂前上、下棘骨折；坐骨結(jié)節(jié)骨折；骶骨骨折；尾骨骨折等[如圖].醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)hongpingguo3.cn

　　2. 骨盆環(huán)單弓斷裂骨折

　　包括一側(cè)或雙側(cè)恥骨上、下枝骨折；恥骨聯(lián)合分離；一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位或一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)附近的髂骨骨折等[如圖].

　　3. 骨盆環(huán)雙弓斷裂

　　包括一側(cè)恥骨上下枝骨折合并同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位或髂骨骨折；恥骨聯(lián)合分離合并一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位或髂骨骨折；骨盆環(huán)多處骨折[如圖].

　　【診斷要點】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)hongpingguo3.cn

　　1. 患者傷后局部疼痛、腫脹、瘀斑，不能站立、坐起、翻身，下肢活動困難。

　　2. 骨盆擠壓試驗陽性：即以兩手向內(nèi)對向擠壓兩側(cè)髂骨翼時，骨折處疼痛加劇[如圖].

　　3. 骨盆分離試驗陽性：即以兩手分別置于兩側(cè)髂前上棘向后外方推壓骨盆時，骨折處疼痛加劇[如圖].

　　4. 攝骨盆正位X線片可明確骨折部位和類型。

　　【并發(fā)癥】

　　在臨床上對于骨盆骨折的病人應(yīng)先檢查其全身情況，注意觀察其生命體征，并注意有無頭、胸、腹、四肢等的復(fù)合性損傷。骨盆骨折常見的并發(fā)癥有：

　　1. 血管損傷：骨盆骨折可引起盆腔內(nèi)血管破裂，往往經(jīng)搶救處理，血壓仍然繼續(xù)下降，導(dǎo)致進行性貧血，骨盆附近瘀血腫脹范圍不斷擴大，有出血性休克的表現(xiàn)。此外，盆腔后壁靜脈叢破裂可形成腹膜后血腫。嚴(yán)重骨盆骨折的失血量可達2500～4000毫升，這是骨盆骨折后早期造成死亡的主要原因。

　　2. 神經(jīng)損傷：多因骨折移位牽拉或骨折塊壓迫所致，可引起腰叢、骶叢、閉孔神經(jīng)或股神經(jīng)損傷。傷后可出現(xiàn)臀部或肢體某部的麻木、感覺減退或消失、肌肉萎縮無力，多為可逆性，一般經(jīng)治療后能逐漸恢復(fù)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)hongpingguo3.cn

　　3. 尿道破裂：多發(fā)生在后尿道，表現(xiàn)為尿滴血、膀胱膨脹、排尿困難、會陰部血腫及尿外滲等癥狀。

　　4. 膀胱破裂：多由骨折端刺破膀胱，特別是在膀胱充盈時容易發(fā)生。可分為腹膜外破裂與腹膜內(nèi)破裂兩種。前者無腹膜刺激征，患者仍可自行排出少量血尿，尿外滲至恥骨上前腹壁及膀胱直腸間隙，致使下腹腫脹、發(fā)硬及明顯壓痛；后者因尿液流入腹膜腔而引起腹膜刺激征，如腹痛、惡心、嘔吐、腹肌緊張、下腹壓痛、反跳痛及膀胱空虛等。

　　5. 直腸破裂：患者下腹部疼痛，有里急后重感，直腸指診時有壓痛和血跡。腹膜內(nèi)破裂時出現(xiàn)腹膜刺激征，而腹膜外破裂則在肛門周圍發(fā)生嚴(yán)重感染。

　　【治療方法】

　　1. 急救處理

　　由于骨盆骨折早期死亡率較高，因此在處理骨盆骨折患者時應(yīng)把搶救創(chuàng)傷性出血性休克放在第一位。對于失血過多造成血脫者，若估計出血量已接近或超過總量的 1/2，在積極的抗休克治療下，休克不能糾正，甚或進行性加重時可考慮結(jié)扎髂內(nèi)動脈。若合并盆腔內(nèi)臟的損傷，應(yīng)請?？茣\。

　　2. 整復(fù)方法

　　對于骨盆環(huán)完整的骨折：一般不必復(fù)位，臥床2周～3周即可下地活動。

　　對于骨盆環(huán)單處骨折：臥硬板床4周～6周即可。

　　對于骨盆環(huán)兩處斷裂者：若病情許可可手法復(fù)位。復(fù)位的方法應(yīng)根據(jù)骨折移位情況而定。髂骨翼外旋、恥骨聯(lián)合分離者，患者仰臥，術(shù)者先縱向牽引患側(cè)下肢以糾正半側(cè)骨盆向上移位，然后用兩手對擠髂骨部，使骨折整復(fù)。或者使患者側(cè)臥于硬板床上，患側(cè)向上，用推按的手法對骨盆略加壓力，使分離的骨折段復(fù)位[如圖 ①]；髂骨翼內(nèi)旋、恥骨聯(lián)合向?qū)?cè)移位者，患者仰臥，術(shù)者先縱向牽引糾正患側(cè)骨盆向上移位，然后以兩手分別置于兩側(cè)髂前上棘向外推按，分離骨盆，使骨折段復(fù)位[如圖②].

　　3. 固定方法

　　對于無移位和骨盆骨折一般不必固定。對于髂骨翼外旋、恥骨聯(lián)合分離者，手法復(fù)位后可采用多頭帶包扎或骨盆兜懸吊固定，約4周～6周[如下圖].骨盆向上移

　　位者，可采用患側(cè)下肢皮牽引。向上移位超過2厘米者，應(yīng)采用股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，牽引重量為體重的1/5～1/7，牽引時間需6周～8周。

　　4. 練功活動

　　骨盆周圍有堅強的筋肉，骨折整復(fù)后不易再移位，且骨盆為松質(zhì)骨，血運豐富，容易愈合。未損傷骨盆后弓者，傷后第1周練習(xí)下肢肌肉收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸活動，傷后第2周練習(xí)髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)的屈伸活動，傷后第3周可扶拐下地站立活動。骨盆后弓損傷者，牽引期間應(yīng)加強下肢肌肉收縮和關(guān)節(jié)屈伸活動，解除固定后即可下床開始扶拐站立與步行鍛煉。

　　5. 藥物治療

　　早期宜活血祛瘀、消腫止痛，內(nèi)服復(fù)元活血湯或回生第一丹。若合并大出血發(fā)生血脫者，應(yīng)急投獨參湯加炮姜、附子；中、后期應(yīng)強筋壯骨、舒筋通絡(luò)，可內(nèi)服健步虎潛丸等。