第二單元 口腔基本技術

　　開髓術（離體前磨牙或磨牙）

　　開髓術為治療牙體牙髓病的基本功之一，必須熟練掌握。

　　（一）操作步驟

　　1.術前準備 根據(jù)X線片分析患牙髓腔解剖形態(tài)、大小、方向和有無髓石等特點。

　　2.制備開髓洞形 開髓窩洞的形狀、大小與方向應與患牙髓腔解剖形態(tài)相一致。不同牙齒的髓腔解剖形態(tài)不同，其開髓洞形亦不相同。

　　3.開髓 選用高速渦輪鉆，最好是較小的球鉆，在前牙舌面或后牙抬面的最高髓角處穿透髓室頂進入髓腔。術中應注意，鉆針方向與牙體長軸平行，嚴格控制進鉆的深度，以免出現(xiàn)臺階。

　　4.揭髓室頂 穿入髓腔后，保持鉆針恒定深度，沿髓腔窩洞邊緣擴鉆，將窩洞內髓角連通后即可揭開髓室頂。最后用探針檢查髓室頂是否完全揭開，如未完全揭開，可用小圓鉆"提拉"式鉆磨可去凈窩洞底部的髓室頂，并形成窩洞壁到髓腔壁間的平滑移行部。

　　術中應注意，鉆針不可進入太深，以免損傷髓室底。從一個髓角向另一個髓角擴展時，只能側方加力，垂直向應為懸空的感覺，必要時可用擴孔鉆修整根管口，以利拔髓。

　　5.暴露根管口 用探針或光滑髓針探查各根管口，如不清楚或有鈣化物，可用小圓鉆去除鈣化物，暴露根管口。

　?。ǘ└鹘M牙的開髓方法

　　1.上頜前磨牙

　?。?）在牙合面中央下鉆，制備一與該牙頸部橫斷面外形一致的長橢圓形窩洞，其頰舌徑為頰舌三角嵴中點之間的距離，寬度為牙合面近遠中徑的1／3.

　?。?）用較小號裂鉆穿通頰側或舌側髓角，再以與牙體長軸平行角，即可揭開髓室頂。

　　注意：不要將暴露的兩個髓角誤作根管口。

　　致的方向連通頰、舌髓醫(yī)學教育網(wǎng)　收集整理hongpingguo3.cn

　?。?）用小圓鉆"提拉"式去凈髓室頂，形成窩洞壁到髓腔壁的平滑移行部。

　　注意：開髓洞口的近遠中徑不能超過髓室的近遠中徑，否則會形成臺階或牙頸部側穿。

　　2.下頜前磨牙

　?。?）在牙合面中央近頰尖處下鉆，制備一與該牙頸部橫斷面外形一致的橢圓形窩洞。如為二根管，則頰舌徑應相應加長。

　?。?）用裂鉆以與牙體長軸平行一致的方向往下鉆，直至穿透髓腔。

　　注意：鉆針方向與牙體長軸一致且偏向頰側，以防形成臺階或舌側部穿通。

　?。?）根據(jù)根管粗細去凈髓室頂，形成窩洞壁到髓腔壁的平滑移行通道，避免遺漏根管。

　　3.上頜磨牙

　?。?）用裂鉆在耠面中央窩下鉆，制備一與頸部橫斷面根管口排列相似的偏近中的頰舌徑較長的鈍圓三角形深洞。

　?。?）用裂鉆在近中舌尖處穿通髓角，沿窩洞底部邊緣鉆磨連通其他髓角，即可揭開髓室頂。

　?。?）用探針檢查頰側髓室頂是否去凈，用圓鉆"提拉"去凈髓室頂，形成窩洞壁到髓腔壁平滑移行部。

　　（4）注意事項 下鉆時，鉆針方向略偏向遠中，避免磨損髓室的近中壁；開髓洞形略偏近中，盡量避開牙合面強大的近中舌嵴。此外，還應注意髓室頂?shù)拙嚯x的增齡性變化，防止破壞髓室底形態(tài)或髓室底穿孔。

　　4.下頜磨牙

　　（1）用裂鉆在牙合面中央窩下鉆，制備一與頸部橫斷面根管口排列相似的外形為鈍圓角的長方形深洞。注意，此長方形深洞的面積應比該牙髓室頂小。

　　（2）用裂鉆穿通遠中髓角，沿窩洞底部邊緣鉆磨連通其他髓角，即可揭開髓室頂。

　?。?）用探針檢查髓室頂是否去凈，用圓鉆"提拉"去凈髓室頂，形成窩洞壁到髓腔壁平滑移行部。

　?。?）注意事項 開髓洞形應在頰舌向中線的頰側才能暴露髓腔，并可避免造成舌側頸部或髓室底臺階或穿孔。注意髓腔變異，如u形根管，遠中有兩根或雙根管等情況。同時，還應注意髓室頂?shù)拙嚯x的增齡性變化，防止破壞髓室底形態(tài)或髓室底穿。

　　[思試題]

　　1.試述開髓術的基本操作步驟。

　　2.試述上頜前磨牙的開髓方法及注意事項。

　　3.試述下頜前磨牙的開髓方法及注意事項。

　　4.試述上頜磨牙的開髓方法及注意事項。

　　5.試述下頜磨牙的開髓方法及注意事項。

　　二、齦上潔治術

　　齦上潔治術是牙齦炎的主要治療方法，也是牙周炎治療的第一步。此術是指用齦上潔治器械去除齦上的菌斑、軟垢、牙石和色漬，并磨光牙面以去除局部刺激，使牙齦炎癥消退而恢復（一）超聲潔牙術

　　這是一種高效去除牙石的器械，尤其對去除大塊齦上牙石省時、省力。

　　1.超聲波潔牙機

　　超聲波潔牙機由超聲波發(fā)生器（主機）和換能器（手機）兩部分組成，發(fā)生器發(fā)出振蕩，并將功率放大，然后將高頻電能變換成超聲振動，每秒達2.5萬-3萬次以上，通過換能器上工作頭的高頻振蕩而除去牙石。

　　2.操作方法

　?。?）開啟主機，調節(jié)功率。牙石厚而硬者用大功率，薄而少用中或小功率。踩下腳踏開關后，工作頭即有水霧噴出，則超聲振動已啟動。

　?。?）潔治時，以握筆式將工作頭前端以小于15°角輕輕接觸牙石來回移動，利用超聲振動擊碎并震落牙石。

　　注意：過大的功率會造成牙面損傷，故超聲振動只能振擊在牙石上，不宜直接在釉質或牙骨質表面反復操作，也不宜停留在一點上震動，以免損傷。

　?。?）去除大而堅硬的齦上牙石時，可采用分割法，即先用工作頭將大塊牙石分割成數(shù)塊而使其碎落；或將工作頭放在牙石與牙面結合處邊緣振動，使其分離碎裂。

　?。?）對細小或鄰面的牙石，應以手用器械來補充刮除。

　?。?）拋光 潔治后牙面較粗糙或有劃痕，需拋光使牙面光潔無刻痕，菌斑不易堆積。

　　3.超聲潔治注意事項

　　（1）禁用于帶有心臟起搏器的患者。肝炎、肺結核等傳染病患者，也不宜超聲潔治。

　?。?）超聲潔治開始前，讓患者用雙氧水含漱，并在潔治區(qū)涂布1％碘酊消毒。

　?。?）及時嚴格消毒超聲潔牙機的手機及工作頭，以免引起交叉感染。

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　　手用器械潔治術是潔牙術中最基本的方法，也是牙周專業(yè)醫(yī)師的基本功之一。雖然超聲潔治術能有效地去除牙石，也較省力，但因操作時手指觸覺的感應較少，只適用于去除齦上大塊牙石，且術后牙面較粗糙或有刻痕，因此須用手用潔治器來最后完成。

　　1.潔治器 常用齦上潔治器械有以下幾種：

　?。?）鐮形潔治器 前、后牙各2把，外形如鐮刀，刀口為三棱形橫切面，適宜刮除鄰面牙間隙的菌斑及牙石，也可用于刮除淺在的齦下牙石。醫(yī)學教育網(wǎng)　收集整理hongpingguo3.cn

　?。?）鋤形潔治器 左右成對，外形如鋤，刃口一端成鈍角，一端成銳角，使用時銳角置于牙石側的齦溝內，刮除齦上牙石及淺層齦下牙石，也可用整條刃口刮除光滑面上的菌斑和牙石。

　　（3）磨光器 常用有杯狀刷或橡皮杯輪，用于打磨潔治后的牙面。

　　2.基本方法

　?。?）放穩(wěn)支點，以改良握筆式正確地握持器械，以腕力刮除牙石。

　?。?）潔治時，器械主干應與牙長軸方向一致，工作頭前部的刃口應放在牙石的根方使執(zhí)器械的手指觸覺體會到牙石部位，刀刃與牙面成80°角，且緊貼牙面。然后用腕部發(fā)力，向抬面方向用力，將牙石整塊從牙面刮下，避免層層刮削。

　?。?）使用鋤形器時，主要依靠手指的拉力。使用鐮形器時是靠手腕旋轉的力以除去鄰面牙石。

　?。?）潔治動作以垂直、水平或斜向等拉推進行，動作之間有重疊，以免遺漏牙石。

　?。?）檢查有無殘石遺漏，尤其是鄰面和齦緣處。

　?。?）拋光、上藥。刮凈牙石并予拋光后，用3％雙氧水沖洗擦拭創(chuàng)面，干燥后在齦溝內涂布碘甘油。

　　[思試題]

　　1.試述超聲波潔牙機的操作方法及注意事項。

　　2.試述手用器械潔牙術的操作方法。

　　三、上牙槽后神經和下頜神經阻滯麻醉

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　　又稱上頜結節(jié)注射法，本法適用于上頜磨牙的拔除以及相應的頰側齦、黏膜和上頜結節(jié)部的手術。

　　1.口內注射法

　?。?）病員采取坐位，頭微后仰，半張口，上頜牙牙合面與地平面成45°。術者用口鏡將口頰向后上方牽開，充分顯露上磨牙區(qū)。

　?。?）一般以上頜第二磨牙遠中頰側根部前庭溝作為進針點，對上頜第二磨牙尚未萌出的兒童，則以第一磨牙的遠中頰側根部的前庭溝作為進針點；對上頜磨牙已缺失的病人，則以顴牙槽嵴部的前庭溝為進針點。

　?。?）注射針與上頜牙的長軸成45°，同時向上、向后、向內刺入，進針時針尖沿著上頜結節(jié)弧形表面滑動，深約2cm，回抽無血，即可注入麻醉藥液1.5-2ml.

　　注意：針尖刺人不宜過深，以免刺破上頜結節(jié)后方的翼靜脈叢，引起血腫。

　?。?）麻醉區(qū)域及效果 除第一磨牙頰側近中根外的同側磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其頰側的骨膜、牙齦黏膜。注意，第一磨牙的頰側近中根為上牙槽中神經支配，因此在拔除上頜第一磨牙時，尚需在第一磨牙近中根頰側相應部位的移行溝黏膜轉折處補行浸潤麻醉。一般5-10分鐘起效，此時用銳器刺激齦組織應無痛覺。

　　2.口外法

　　用手指在頰部捫出顴牙槽嵴，指示顴骨下緣與上頜骨顴突形成的交角，選用4～5cm長的注射針，刺入皮膚直達骨面，然后向上、后、內方向推進約2em，回抽無血即可注入麻醉藥2-3ml.

　　（二）下頜神經阻滯麻醉

　　又稱卵圓孔注射法，本法適用于面部疼痛的診斷和射頻治療，如非典型面痛、三叉神經痛等。

　　1.注射標志及方法

　　（1）先用21號長注射針套上消毒橡皮片垂直進針，直抵翼外板。

　　以顴弓下緣與下頜切跡中點為刺入點，與皮膚。

　?。?）將橡皮片固定于距皮膚1cm處，標記深度。然后退針至皮下，重新使注射針向后、上、內偏斜15°，推進至標記的深度，針尖即達顳下窩上壁后內份卵圓孔附近。

　?。?）回抽無血，注射麻藥3-4ml.

　　2.麻醉區(qū)域及效果 同側下頜牙、舌、口底、下頜骨及頜周組織，升頜肌群和顳部皮膚等被麻醉。5～10分鐘起效，同側下唇、口角、舌尖出現(xiàn)麻木、腫脹和燒灼感，表示麻醉顯效。一般可維持2小時左右。

　　[思試題]

　　1.試述上牙槽后神經阻滯麻醉口內注射法及其注意事項。

　　2.試述下頜神經阻滯麻醉的注射標志和方法。

　　四、上、下牙列印模制取

　　印模是用可塑性印模材料取得的口腔牙列的陰型記錄，由印模形成的模型是制作修復體的基礎和依據(jù)。因此，制取上、下牙列印膜是口腔專業(yè)基本功之一，印模制取的準確與否，直接關系到修復體的質量。印模制取方法如下：（一）取模前的準備

　　1.調整體位

　　將椅位調整到合適的位置，既要使患者舒適，又要方便醫(yī)師操作。一般醫(yī)師位于患者的右前方，取上頜印模時，患者應坐直，頭稍后仰，取下頜印模時，患者頭位稍前傾，使下頜平面與地平面近于平行。

　　2.選擇托盤

　　托盤是用以放置印模材料，直接放入患者口內采取印模的工具。故取印模前，應按患者牙弓大小、形狀、高低和印模材料的不同選擇合適的托盤。如無合適的成品托盤可選，則需為患者專門制作個別托盤。

　　成品托盤有各種大小、形狀和深淺，但選擇時要盡量與牙弓協(xié)調一致。托盤與牙弓內外側應有3-4mm間隙，以容納印模材料。其翼緣不宜過長，不應妨礙唇、頰和舌的活動，在其唇、頰系帶部位亦應有相應的切跡。上頜托盤后緣應蓋過上頜結節(jié)和顫動線，下頜托盤后緣應蓋過磨牙后墊區(qū)。如果個別托盤某個部位與口腔情況不太適合，可以用技工鉗調改，或用蠟、印模膏加添托盤邊緣長度，必要時還可用蠟或印模膏等材料另做一適合患者口腔的個別托盤。

　　托盤應有孔或邊緣有倒凹，或在托盤邊緣繞貼一條膠布，這樣可使印模材料不易脫離托盤。如用印模膏取印模，應選用光滑無孔、無倒凹的托盤，以便印模完成后印模膏與托盤容易分離。

　　3.選擇印模材料

　　印模材料有彈性印模材料、硅橡膠印模材料、藻酸鹽印模材料等。

　　目前臨床上最常用的是藻酸鹽印模材料，它的優(yōu)點是操作簡便，有彈性，由倒凹區(qū)取出時不變形。但其缺點是失水收縮，吸水膨脹，體積不太穩(wěn)定，故在印模從口中取出后，應及時灌注模型。

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　　1.調置印模材料

　　選好托盤后，用調刀取適量調好的印模材料，置放在托盤內。

　　2.取上頜印模醫(yī)學教育網(wǎng)　收集整理hongpingguo3.cn

　　術者右手持托盤，左手用口鏡將患者口角拉開，然后迅速將托盤從右側口角斜行旋轉進入口內，將托盤柄對準面部中線，并使托盤后部先就位，前部后就位，使過多的印模材料由前部排出；或將托盤由前向后輕輕加壓，使印模材料由后部軟腭處排出，并用鑷子及時將多余印模材料取出口外，以防患者作嘔。印模凝固后取下。

　　注意：在印模材料未硬固前，需保持托盤穩(wěn)定不動，并完成肌功能修整。

　　3.取下頜印模

　　取印模前告訴患者，托盤放人口內后，將舌抬起，并練習一次此動作。然后將放有印模材料的托盤從右側口角斜行旋轉進入口內，對準牙弓壓下，讓患者將舌抬起，同時口閉小些，使肌 肉放松。

　　注意：在做肌功能修整時應囑患者微抬舌向前伸和左右擺動，切勿用力高抬舌尖，以確保舌側口底部印模邊緣的準確。

　　4.固定托盤待凝

　　托盤就位后，應用手指固定，防止托盤移動，直至印模材料完全凝固為止，否則會造成印模變形。

　　5.取出印模

　　印模材料完全凝固后即可取出。由口內取出印模時，一般要先取脫后部，再沿前牙長軸方向取下印模，取出的方向應和牙長軸一致，不應上下扳動，并且取出動作要快，如動作緩慢，則印模在有倒凹的部位，有可能撕裂或折斷。

　　6.檢查印模

　　印模取出后應予檢查，要求印模完整、清晰，邊緣伸展適度。

　　[思試題]

　　1.試述牙列印模制取時，醫(yī)師與患者的體位要求。

　　2.試述牙列印模制取時，托盤的選擇原則。

　　3.試述牙列印模制取的方法及注意事項。