【概述】

　　厭氧菌是正常菌群的主要組成部分，它可引起人體任何組織和器官的感染。由厭氧梭狀芽胞桿菌所致的特殊病癥如氣性壞疽、破傷風(fēng)、肉毒中毒等早為臨床醫(yī)生所熟知和重視，而由無芽胞厭氧菌所引起的感染則常被忽視和漏診。近年來由于厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)的改進(jìn)，厭氧菌得以及時分離和鑒定，因而其所致的感染日見增多，厭氧菌在細(xì)菌感染性疾病病原中的重要地位已受到廣泛重視，厭氧菌感染（anaerobicinfection）的報道也漸見增多。

　　【病因】

　　厭氧菌尚無公認(rèn)的確切定義，但通常認(rèn)為這是一類只能在低氧分壓的條件下生長，而不能在空氣（18%氧氣）和（或）10％二氧化碳濃度下的固體培養(yǎng)基表面生長的細(xì)菌。按其對氧的耐受程度的不同，可分為專性厭氧菌、微需氧厭氧菌和兼性厭氧菌。

　　引起感染的常見致病性厭氧菌有下列幾種

　?。ㄒ唬└锾m陰性桿菌 ①類桿菌：以脆弱類桿菌最為多見；②梭形桿菌：以核梭形桿菌和產(chǎn)壞死梭形桿菌為多見；③波費(fèi)桿菌（porphyromanas）④prevotella.

　?。ǘ└锾m陽性球菌 ①消化球菌屬：如大消化球菌；②消化鏈球菌屬：如厭氧消化鏈球菌。

　?。ㄈ└锾m陰性球菌 如韋榮球菌、大球菌。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

　　（四）革蘭陽性產(chǎn)芽胞桿菌 如梭狀芽胞產(chǎn)氣桿菌桿菌，其中以產(chǎn)氣莢膜桿菌為多見。

　?。ㄎ澹└锾m陽性非產(chǎn)芽胞桿菌 ①放線菌屬；②丙酸桿菌屬；③真桿菌屬；④乳酸桿菌屬；⑤雙岐桿菌屬（二義桿菌屬）。

　　厭氧菌常作為正常菌群廣泛存在于人體皮膚和腔道的深部粘膜表面。在不同的部位其分布量不完全相同，見表（11-30）

表11-30　正常菌群的分布

　　口腔、鼻腔、口咽、鼻咽隱藏著復(fù)雜的菌群，它們在不同的部位各不相同，通常稱為微生態(tài)環(huán)境。唾液中的細(xì)菌含量約108/ml，其中一半為厭氧菌，主要為韋榮球菌。牙縫中的細(xì)菌含量高達(dá)1012／ml，99.9％為厭氧菌。在上呼吸道中較重要的致病厭氧菌為消化鏈球菌、梭桿菌和類桿菌等。消化道不同部位細(xì)菌含量及類型差異很大，由于胃酸的存在其菌量較少是容易理解的，然小腸部位菌量較少顯然與其腸蠕動有關(guān)，腸蠕動使絕大多數(shù)細(xì)菌被送入下段腸道。末端回腸及結(jié)腸由于其活動性相對較差，及氧化還原電勢較低，細(xì)菌含量高達(dá)1012/g，且99.9％為厭氧菌，厭氧菌的種類繁多，包括消化鏈球菌、類桿菌、梭狀芽胞桿菌、二叉桿菌、真桿菌、乳酸桿菌等。女性生殖道的菌群其穩(wěn)定性遠(yuǎn)遜于消化道。在陰道和宮頸部細(xì)菌含量變化相當(dāng)大，可在105～1011／ml之間波動，受月經(jīng)周期的影響。其主要的厭氧菌為乳酸桿菌、消化球菌、類桿菌等。皮膚菌群的厭氧菌主要為痤瘡丙酸桿菌，但會陰部皮膚和下肢的一些部位的皮膚有結(jié)腸菌群中的部分細(xì)菌，如類桿菌和梭形桿菌等。

　　【發(fā)病機(jī)制】

　　厭氧菌感染常為內(nèi)源性，即自身菌群造成的感染，當(dāng)然梭狀芽胞桿菌所致組織毒性綜合征，如肉毒中毒、產(chǎn)氣莢膜桿菌的食物中毒以及一些外源性細(xì)菌感染所致的氣性壞疽等應(yīng)例外。皮膚粘膜屏障功能的減退及正常菌群定殖位置的變化是造成絕大多數(shù)厭氧菌感染簡單而又重要的發(fā)病機(jī)理。氧化-還原電勢（Eh）的降低有利于組織內(nèi)厭氧菌的繁殖，造成Eh降低的原因主要為供血不足、組織壞死，或同時存在需氧菌或兼性厭氧菌。因此凡屬影響血供的血管性疾病（包括動脈硬化）、藥物注射（如腎上腺素或奎寧注射）后產(chǎn)生局部組織壞死、惡性腫瘤（如淋巴組織增生性或鄰近粘膜面的腫瘤等易引起局部阻塞、缺血缺氧、組織壞死以及粘膜破損而有利于厭氧菌的繁殖）、冷凍、休克、水腫、外傷（特別是腹部、盆腔和牙齒的外傷）、外科操作（如拔牙等）、異物等均有利于厭氧菌感染的發(fā)生?；加刑悄虿　?yán)重肝病、肝硬化、尿毒癥、褥瘡潰瘍、肢體壞疽等疾病，以及長期接受免疫抑制劑、氨基糖甙類抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、抗代謝藥物、放射治療和器官移植等患者，發(fā)生厭氧菌感染的機(jī)會增多。

　　厭氧菌具有致病性，某些厭氧菌可借其產(chǎn)生的毒素、酶或代謝產(chǎn)物使其毒力增高，如梭狀芽胞桿菌產(chǎn)生的α毒素為一強(qiáng)力的卵磷脂酶，具溶血和引致壞死的作用。某些菌株尚產(chǎn)生溶血素、彈力纖維酶、明膠酶、脫氧核糖核酸酶等。革蘭陰性厭氧桿菌和需氧菌一樣亦產(chǎn)生內(nèi)毒素，但其化學(xué)構(gòu)成不同于大腸桿菌。某些厭氧菌還能產(chǎn)生神經(jīng)氨酸酶、纖維蛋白溶解酶、丁二酸、透明質(zhì)酸酶、膠原酶、纖溶酶等。多數(shù)產(chǎn)黑色素桿菌和其他一些厭氧菌具高度蛋白質(zhì)分解活性，對多種蛋白質(zhì)，包括酪蛋白、纖維蛋白、免疫球蛋白、膠原等均有作用。類桿菌和梭形桿菌屬可產(chǎn)生肝素酶而加速凝血，因而易引起化膿性血栓性靜脈炎，導(dǎo)致遷徙性膿腫。脆弱類桿菌尚因含多糖莢膜，可促進(jìn)膿腫的形成，具有較強(qiáng)的致病力，并可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，對某些抗生素耐藥。韋榮球菌、二叉桿菌、真桿菌、丙酸桿菌、乳酸桿菌等菌屬為致病力較弱的條件致病菌。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　厭氧菌可引起任何部位和臟器的感染，但以胸腔、腹部和盆腔感染為多見，占這些部位感染的70％～93％，但1／3～2／3為混合感染。

　　（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

　　1.腦膿腫 厭氧菌是腦膿腫的主要致病菌，入侵途徑和原發(fā)病灶為：①中耳炎（常為慢性）和乳突炎最為常見，經(jīng)直接蔓延而累及腦部。腦膿腫常位于顳葉或小腦等處，致病菌以類桿菌為多見，其次為梭形桿菌和厭氧球菌或鏈球菌，梭狀芽胞產(chǎn)氣桿菌亦偶有所見；②血源播散致腦膿腫，常為多個性，并常見于灰質(zhì)和白質(zhì)交界處，多位于額葉、頂葉和枕葉，很少見于顳葉或小腦。其感染可源于肺或胸腔感染，包括亞急性或慢性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、膿胸、壞死性肺炎等。最常見的致病菌為梭形桿菌，偶見梭狀芽胞桿菌；③鼻旁竇炎可經(jīng)直接擴(kuò)散而引起腦膿腫，后者主要見于額葉和顳葉，致病菌以類桿菌為最多見；④其他尚有外傷、先天性心臟病（右向左分流）、口腔或牙齒感染、扁桃體或咽部炎癥、感染性心內(nèi)膜等。偶爾放線菌從鼻咽部沿嗅神經(jīng)進(jìn)入顱內(nèi)引起三腦室近透明中隔或大腦前連合處損害。

　　臨床表現(xiàn)主要為占位性病變癥狀，有頭痛、精神障礙、腦神經(jīng)麻痹、視乳頭水腫等，偶爾可有偏癱。毒血癥狀可以不明顯，亦不一定有發(fā)熱。腦CT、腦磁共振（MIR）、腦血管造影等有助于診斷與定位。腦脊液檢查可見蛋白增加、糖正常，白細(xì)胞數(shù)可輕度增多。如膿腫潰破入腦室則可迅速出現(xiàn)化膿性腦膜炎和顱內(nèi)壓增高癥狀。

　　2.腦膜炎 厭氧菌很少引起腦膜炎，厭氧菌腦膜炎僅約占細(xì)菌性腦膜炎的1％左右。原發(fā)病灶亦以慢性中耳炎和（或）乳突炎為最多見。其次為外科手術(shù)（或椎板切除術(shù)）。致病菌常為梭形桿菌、類桿菌、厭氧球菌和梭狀芽胞產(chǎn)氣桿菌亦有所見。頭頸部惡性腫瘤繼發(fā)感染而誘致的厭氧菌腦膜炎以及外傷所引起者其致病菌均以梭狀芽胞產(chǎn)氣桿菌為多見。厭氧菌敗血癥可并發(fā)腦膜炎，但發(fā)生率不高，但新生兒厭氧菌敗血癥和腦膜炎的發(fā)生率較高，致病菌常來自母體產(chǎn)道。病理變化除腦膜炎癥改變外，急性壞死性血管炎較為常見，可有血栓形成。其臨床表現(xiàn)與一般化膿性腦膜炎無異，病情輕重不一。丙酸桿菌所致腦膜炎可呈卒中樣或呈慢性腦膜炎型，腦脊液細(xì)胞增加以單核細(xì)胞為主。

　　3.其他 厭氧菌所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染還包括硬膜下積膿、硬膜外積膿、脊柱硬膜上膿腫、室管膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓性靜脈炎等。

　　（二）呼吸系統(tǒng)感染

　　1.上呼吸道感染 口腔及附屬性結(jié)構(gòu)的感染均包括厭氧菌。牙髓炎、根尖周或牙齦膿腫、下頜周腔隙感染常呈連續(xù)性，通常先有牙髓炎，然后發(fā)展為根尖周炎，再發(fā)展至由沿下頜骨插入的筋膜形成的潛在腔隙。此外，扁桃體炎、扁桃體周圍膿腫、咽峽炎、頸靜脈血栓性靜脈炎、vincent咽峽炎、慢性鼻旁竇炎、慢性中耳炎、乳突炎等也均與厭氧菌有關(guān)。常見的致病菌為梭形桿菌和消化鏈球菌，其次為類桿菌。在齒和齒齦感染中，產(chǎn)黑色素P為重要的致病菌，但因其培養(yǎng)條件復(fù)雜而不易檢出。

　　2.胸腔內(nèi)感染 厭氧菌肺和胸膜感染相當(dāng)常見，但因不易取得適當(dāng)?shù)奶狄簶?biāo)本，臨床易被忽視。正常唾液中含大量的厭氧菌，包括消化鏈球菌和消化球菌、梭形桿菌、類桿菌、韋榮球菌等。因神志改變以及局部防御功能削弱，如支氣管阻塞性病變（異物、肺癌）、缺氧、吸煙、酒精中毒、食道病變或腸梗阻、上呼吸道化膿性病灶等情況下，易吸入分泌物或膿液而引起感染。除吸入性（最為常見）者外，肺部感染亦可為血源性，由遠(yuǎn)處感染灶（以盆腔或腹腔內(nèi)者為多見）或膿毒性血栓脫落播散而來。厭氧菌胸腔感染大多為混合性，細(xì)菌種類自2-9種不等，其中包括需氧菌和兼性菌，但也可獲厭氧菌純培養(yǎng)。

　　肺部感染可表現(xiàn)為吸入性肺炎、肺膿腫、膿胸以及所引起的支氣管胸膜瘺等化膿性并發(fā)癥。吸入性肺炎有與急性肺炎的典型癥狀，難與一般細(xì)菌性肺炎鑒別，但病程相對慢性化，早期往往缺乏厭氧菌感染特征性癥狀如惡臭痰、組織壞死物的咳出。但病程后期一旦有膿腫形成和多發(fā)性肺壞死，常有高熱、腐臭膿痰、大量腐肉組織的脫落隨痰咳出。半數(shù)病者可伴有膿胸。病者每有體重下降、貧血等消耗性改變。肺膿腫病變多見于下墜肺葉段，如上葉的背段、下葉的尖段和后基段以及兩肺的下葉底部等。致病菌多為混合性（半數(shù)可獲得厭氧菌的純培養(yǎng)），常見厭氧菌為梭形桿菌、類桿菌、消化鏈球菌、消化球菌、丙酸桿菌、真桿菌等，需氧菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌和大腸桿菌等革蘭陰性桿菌。尤其是醫(yī)院內(nèi)獲得的吸入性肺炎以及肺膿腫等，其致病菌以厭氧菌合并革蘭陰性菌或金葡菌更為多見。

　?。ㄈ└骨粌?nèi)感染 正常腸道含有大量厭氧菌，腹腔內(nèi)感染常伴有腸內(nèi)容物的污染，故具有以下兩個特征：①厭氧菌分離率高，常見者為脆弱和其他類桿菌、梭形桿菌、梭形芽胞產(chǎn)氣桿菌、消化鏈球菌和消化球菌、真桿菌等。病菌種類取決于感染或手術(shù)部位，上消化道以來自口咽部的兼性革蘭陽性菌為多，回腸下部為過渡性區(qū)域，厭氧菌和兼性菌各半，結(jié)腸則以厭氧菌為多，尤其類桿菌為多見。②常為多種細(xì)菌的混合感染，平均每個標(biāo)本可分離到5種細(xì)菌，包括厭氧菌和需氧菌（或兼性菌）。厭氧菌的分離率高，主要厭氧菌為脆弱類桿菌，其次為梭狀芽胞桿菌、厭氧球菌等；需氧菌以腸道革蘭陰性桿菌（如大腸桿菌、克雷白菌屬、綠膿桿菌等）為多見。

　　誘發(fā)因素或原有疾病為外傷、結(jié)腸、胰腺和腎癌、腸道手術(shù)、闌尾穿孔、肝硬化伴原發(fā)性腹膜炎、腹膜透析術(shù)后感染、腸道血管性病變或腸梗阻、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、術(shù)前以氨基糖甙類抗生素作腸道消毒準(zhǔn)備等。

　　腹腔內(nèi)感染初起時可表現(xiàn)為腹膜炎（彌漫性或局限性），繼而局限化并形成膿腫，后者可位于腹腔內(nèi)、腹膜后或內(nèi)臟間。部分病例伴有菌血癥，以類桿菌為多見。

　　1.肝膿腫 肝膿腫者膿液培養(yǎng)約40％～60％可無細(xì)菌生長，有關(guān)細(xì)菌學(xué)證實(shí)其中大多數(shù)為厭氧菌，其常見的致病菌為類桿菌、梭形桿菌和厭氧鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等。臨床表現(xiàn)和需氧菌肝膿腫雷同，基礎(chǔ)疾病有胃腸道手術(shù)、炎癥或穿孔、膽道感染、糖尿病等。膿液具臭味，膿腔內(nèi)有氣體，膿液涂片有細(xì)菌而一般培養(yǎng)陰性。

　　2.膽道感染 正常膽囊壁和膽汁一般無細(xì)菌生長或含少量非致病菌，但約50％結(jié)石癥患者膽囊內(nèi)可有細(xì)菌寄殖，主要為大腸桿菌和鏈球菌，老年者尤然。結(jié)石引起膽總管梗阻時，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率增高，在厭氧菌中以厭氧鏈球菌和梭狀芽胞產(chǎn)氣桿菌為多見，后者的檢出率可達(dá)20％以上，尤其在膽囊積膿時，在老年糖尿病患者，膽囊炎可呈氣腫性，全身毒血癥狀較重，X線檢查可見膽囊內(nèi)有明顯氣體形成或氣液平，多數(shù)由梭狀芽胞產(chǎn)氣桿菌引起。

　　3.闌尾炎 正常闌尾中可培養(yǎng)到大腸桿菌、需氧鏈球菌、二叉桿菌和類桿菌、梭形桿菌等。闌尾炎的致病菌以脆弱類桿菌為多見，占25％～90％。

　　4.腸道感染 主要由產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌引起急性食物中毒性感染及難辨梭狀芽胞桿菌引起的偽膜性腸炎，分別詳有關(guān)章節(jié)。

　　5.其他 厭氧菌尚可引起憩室炎、胰腺膿腫、脾膿腫、胃蜂窩組織炎或氣腫性壞死性炎癥等。

　?。ㄋ模┡陨车篮团枨桓腥?幾乎所有非性傳播造成的女性生殖道感染均包括了厭氧菌感染，早期研究認(rèn)為主要是革蘭陽性厭氧球菌所致，嗣后的研究表明革蘭陰性厭氧菌也相當(dāng)常見，70年代以后的研究認(rèn)為主要是脆弱類桿菌和大腸桿菌。有利于上述細(xì)菌入侵引起感染的誘發(fā)因素為：局部供血不足；存在損傷或壞死組織；存在異物如子宮內(nèi)避孕器；外源性微生物生長繁殖造成組織破壞，為下生殖道正常菌群的入侵創(chuàng)造條件如妊娠、流產(chǎn)、惡性腫瘤和子宮纖維瘤、放射治療、婦產(chǎn)科手術(shù)、子宮頸電烙術(shù)等。

　　厭氧菌可引起多種女性生殖道感染，包括子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、子宮旁結(jié)締組織炎、盆腔蜂窩組織炎和膿腫、盆腔血栓性靜脈炎、陰唇膿腫、巴氏腺炎和膿腫、陰道炎、陰道壁膿腫、輸卵管炎或膿腫、卵巢膿腫、剖腹產(chǎn)后傷口感染、膿毒性流產(chǎn)、產(chǎn)褥熱、絨毛羊膜炎等。多數(shù)為混合感染，厭氧菌和需氧菌摻雜。

　　（五）尿路感染 尿路遠(yuǎn)端、會陰、陰道和外生殖道可有厭氧菌寄殖，且厭氧菌易進(jìn)入膀胱，但很少引起尿路感染（僅1％左右）。值得注意的是排出的尿標(biāo)本檢出厭氧菌可能系來自正常尿道，計(jì)數(shù)可達(dá)103～104/ml，甚至更多，故不能認(rèn)為是感染的依據(jù)。尿液標(biāo)本應(yīng)自恥骨上膀胱穿刺取得。

　　厭氧菌引起的尿路感染有尿道炎、尿道周圍炎、尿道周圍、尿道周圍蜂窩組織炎和膿腫同伴壞死或形成多發(fā)性瘺）、尿道球腺炎、膀胱炎（包括壞死性和氣腫性）、前列腺炎（偶爾呈壞死性并積膿）、遷徒性腎臟感染（有敗血癥時常伴積膿）、腎周膿腫、腎盂積膿、腹膜后積膿、腎切除傷口感染、腎移植感染、化膿性血栓性腎靜脈炎、膀胱壞疽、會陰膿腫或壞疽、尿路各部位氣性壞疽、睪丸膿腫等。

　　尿路厭氧菌感染常伴腎結(jié)石、惡性腫瘤、尿路梗阻、腎結(jié)核和先天性尿路解剖畸形。常見的致病菌為類桿菌、消化鏈球菌和乳酸桿菌、梭形桿菌等，往往同時有需氧菌混雜。厭氧菌尿路感染的來源有：①尿路本身病變使內(nèi)源性菌群入侵而引起感染；②由鄰近器官如子宮、腸道等上升感染所致；③血源性播散、尿道損傷（如擠壓尿道、留置導(dǎo)尿等）可促使細(xì)菌由尿道進(jìn)入膀胱。休克和尿道梗阻均有利于厭氧菌的增殖。

　?。┕呛完P(guān)節(jié)感染 厭氧菌性骨髓炎較為少見，通常可分放線菌性與非放線菌性兩種。前者主要見于頜骨和脊椎骨，其次尚有肋骨、顱骨、長骨、短骨等，可同時伴有其他厭氧菌和需氧菌的混合感染。大多由附近感染（如牙周感染、鼻竇炎、創(chuàng)傷或惡性腫瘤的感染）直接播散所致，感染過程常呈亞急性或慢性。在頜部或頸部有典型硬塊，并有經(jīng)常流膿并排出"硫黃顆粒"的實(shí)道。非放線菌性厭氧菌骨髓炎以厭氧和微需氧鏈球菌所致者為多見、全依次為梭桿菌、脆弱類桿菌、產(chǎn)黑色素P菌、其他類桿菌、梭菌等?？捎筛浇腥净蜓袀鞑ザ鴣?。易發(fā)生于糖尿病患者。厭氧菌和需氧菌骨髓炎在臨床上不易區(qū)別，但厭氧菌感染的全身癥狀較輕，有半數(shù)患者有惡臭分泌物，亦可有壞死組織脫落、軟組織積氣和膿腫形成等。

　　厭氧菌同樣也較少引起化膿性關(guān)節(jié)炎，多由梭桿菌、脆弱類桿菌與產(chǎn)黑色素P菌、消化鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等引起。多累及較大關(guān)節(jié)，依次為膝、髖、肘、胸鎖骨、肩、骶髂等。與骨髓炎不同的是培養(yǎng)常獲厭氧菌純培養(yǎng)。胸鎖骨和骶髂關(guān)節(jié)為厭氧菌關(guān)節(jié)炎的兩個好發(fā)部位，因此在敗血癥過程中，如出現(xiàn)上述部位的關(guān)節(jié)炎癥，尤其是口咽部感染灶為細(xì)菌入侵門戶時，應(yīng)考慮致壞死梭桿菌為可能致病菌。膿液腐臭或局部積氣而一般培養(yǎng)陰性時常提示為厭氧菌所致。

　　（七）敗血癥和心內(nèi)膜炎

　　1.敗血癥 敗血癥的病原中，厭氧菌占1％～12％，新生兒厭氧菌敗血癥的發(fā)病率尤高。動脈硬化癥、酒精中毒、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、褥瘡潰瘍和腎病的臨終階段（腹膜透析、腎切除術(shù)、腎移植）等均易招致厭氧菌敗血癥。入侵途徑以胃腸道及女性生殖道為主，次之為褥瘡潰瘍或壞疽。致病菌以類桿菌，尤以脆弱類桿菌為多見。由胃腸道入侵者血培養(yǎng)多次陽性并常為多種細(xì)菌感染。而由女性生殖道入侵者血培養(yǎng)多次陽性者少見，但多種細(xì)菌感染則常見。

　　臨床表現(xiàn)同需氧菌敗血癥，常有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、感染性休克（30％）和彌散性血管內(nèi)凝血。黃疸發(fā)生率高，可達(dá)10％～40％。易并發(fā)遷徙性化膿性病灶（10％～28％）和膿毒性血栓性靜脈炎（5％～12％）。敗血癥可呈暴發(fā)型伴高的病死率，如產(chǎn)氣莢膜桿菌敗血癥，常有溶血、黃疸、休克和腎功能衰竭，病情危重。近年來也發(fā)現(xiàn)部分?jǐn)⊙Y病情輕微，無嚴(yán)重的毒血癥表現(xiàn)，而呈良性經(jīng)過，病程自限，不經(jīng)抗菌治療可康復(fù)。部分女性患者及新生兒血培養(yǎng)證實(shí)為產(chǎn)氣莢膜桿菌，但也呈輕癥表現(xiàn)。

　　2.心內(nèi)膜炎 厭氧菌引起心內(nèi)膜炎發(fā)生率占心內(nèi)膜炎的1.5％～10％左右不等，并有日益增多的趨勢。常見的病原為類桿菌、梭形桿菌、梭狀芽胞桿菌、角化丙酸桿菌以及微需氧和厭氧鏈球菌。入侵途徑主要為口腔，較少見的為胃腸道。臨床表現(xiàn)不同于一般亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，多見于無原發(fā)心臟病患者。厭氧菌侵入正常的瓣膜，且常引起栓塞、瓣膜破壞。更嚴(yán)重的并發(fā)癥為心肌膿腫或瓣膜及其他支持結(jié)構(gòu)的破壞或穿孔，常引起心力衰竭。如系厭氧或微需氧鏈球菌所致者則類似草綠色鏈球菌，也可入侵原有病變的瓣膜。

　?。ò耍┢つw和軟組織感染 厭氧菌性皮膚和軟組織感染的病原大多為混合性，常見于手術(shù)、創(chuàng)傷和缺血的部位，致病菌常為內(nèi)源性者，在身體易受污染的解剖部位，如腸道或盆腔手術(shù)傷口、會陰、褥瘡等處受染機(jī)會較大。其特征為常有腐臭分泌物、產(chǎn)氣、廣泛組織壞死，并有延伸至皮下組織和筋膜面形成竇道的傾向。多數(shù) 由需氧和厭氧菌協(xié)同引起，某些厭氧菌可引起下列特 殊的臨床綜合征。如由微需氧鏈球菌和金葡菌協(xié)同作 用引起的進(jìn)行性細(xì)菌協(xié)同感染性壞疽；協(xié)同性壞死性 蜂窩織炎（一種進(jìn)行性軟組織感染；慢性竇道狀潰瘍 （多由微需氧鏈球菌引起）；壞死性筋膜炎；鏈球菌肌炎 （由厭氧鏈球菌引起的產(chǎn)氣性壞死性肌炎）。

　?。ň牛┛谇?、面頰部感染 致病菌多為梭形桿菌、螺 旋體和產(chǎn)黑色素P以及消化鏈球菌。以往報告的走馬 疳（壞死性口炎）主要見于口腔，但亦可累及鼻、耳道、陰唇、肛門、包皮等處。病初全身癥狀不著，但隨著走馬疳的發(fā)生，癥狀突然加劇，高熱，顯著衰竭，神情淡漠，局部有腐臭味，齒齦及其鄰近面頰內(nèi)側(cè)可見深墨綠色壞死區(qū)，周圍紅腫顯著。病變迅速擴(kuò)散，可累及骨膜和骨質(zhì)，如不及時治療可使整個面部毀損而死亡。由于局部血管內(nèi)血栓形成，故很少出血，病程一般為5～10天。在抗生素問世前病死率極高，可達(dá)70％～100％。本病的誘因?yàn)槿硇约膊?，如麻疹、天花、瘧疾、黑熱病等，營養(yǎng)不良、口腔衛(wèi)生不佳等。多見于兒童，成人極為少見，但在腫瘤患者有時偶可見到。隨著抗生素的應(yīng)用，本病已日趨少見。

　　【實(shí)驗(yàn)檢查】

　?。ㄒ唬﹨捬蹙姆蛛x與鑒定

　　1.標(biāo)本的采集與運(yùn)送 厭氧菌為人體普遍存在的正常菌群，尤多見于腔道口粘膜組織，因此標(biāo)本采集過程中應(yīng)避免正常菌群的污染。標(biāo)本應(yīng)從正常無菌部位或通過嚴(yán)格無菌操作采取，如血液、胸腹腔液、心包液、腦脊液、關(guān)節(jié)液，以及通過外科無菌手術(shù)抽得膿液；或通過特殊技術(shù)，如經(jīng)纖維支氣管鏡取得的下呼吸道標(biāo)本，由陰道后穹窿抽出的盆腔膿液等標(biāo)本均不接觸正常菌群，因而都屬合格的標(biāo)本。至于口腔和鼻咽拭子、肛拭和陰道拭子、胃與小腸內(nèi)容物、咯出的痰液、排出的尿液、流出的膿液等標(biāo)本一般不作厭氧培養(yǎng)，因已有污染其檢出結(jié)果可能無參考意義。

　　不同部位的標(biāo)本有特殊的采集方法，如肺部感染痰液標(biāo)本以經(jīng)氣管直接穿刺抽取較為可靠（但有嚴(yán)重缺氧、劇咳、出血傾向者禁忌）；尿液標(biāo)本以經(jīng)皮恥骨上膀胱穿刺取得最為可靠，但常規(guī)使用有困難，目前仍以清潔中段尿?yàn)橹?；女性生殖道感染?biāo)本收集時應(yīng)先清潔消毒陰道和宮頸，小心擴(kuò)張宮頸管口，然后以外套消毒指套的針筒或無菌塑料套伸入宮頸管或?qū)m頸內(nèi)吸出分泌物，或可作子宮直腸窩穿刺獲得未污染的標(biāo)本；鼻竇、其他竇道或深傷口等，可在皮膚消毒后，用空針連著導(dǎo)管盡可能深入抽取。懷疑有敗血癥者，應(yīng)在用抗菌治療前短期內(nèi)采用2～3次，采血量多，陽性率高，一般血液與培養(yǎng)液的比例以1∶10～1∶20為宜，抗凝劑以選擇多聚茴香磺酸鈉為宜，因其具有抗補(bǔ)體、抑制血液正常殺菌活力和白細(xì)胞吞噬活性，可使細(xì)菌生長迅速、陽性率提高。

　　標(biāo)本采集后應(yīng)盡量不接觸空氣，標(biāo)本運(yùn)送可采用下列方法：①針筒運(yùn)送法，用無菌針筒抽取標(biāo)本后，排出多余的空氣，針尖插入無菌橡皮塞，隔絕空氣，運(yùn)送至實(shí)驗(yàn)室，此法適用于運(yùn)送各種液體標(biāo)本；②無氧小瓶運(yùn)送法，以無菌青霉素小瓶采樣，瓶內(nèi)裝培養(yǎng)基0.5ml，加少量美藍(lán)或刃天青（resazurin）作為氧化還原指示劑，加蓋密封，此法適用于運(yùn)送小量膿液；③大量液體標(biāo)本運(yùn)送法，裝滿標(biāo)本瓶，即可驅(qū)除瓶中空氣，加蓋密封運(yùn)送；④組織塊運(yùn)送法，組織塊置密閉厭氧罐中運(yùn)送，罐內(nèi)放入一團(tuán)以酸化硫酸銅浸泡處理過的銅絲羅音吸氧；⑤厭氧培養(yǎng)袋運(yùn)送法，將標(biāo)本床旁接種于預(yù)還原厭氧滅菌培養(yǎng)基，然后將平板放入?yún)捬醮羞\(yùn)送。棉拭最好勿用，如系棉簽采集的標(biāo)本，應(yīng)直接插入預(yù)還原培養(yǎng)基如硫乙醇鈉培養(yǎng)基中洗出、擠干，將洗出懸液再按上述吸出物（抽出物）接種培養(yǎng)基即可。

　　2.培養(yǎng) 為使培養(yǎng)基在接種前處于無氧狀態(tài)，初代培養(yǎng)用的平板應(yīng)新鮮配制，4h內(nèi)用完或放入充以CO2的不透氣密封塑料袋中，4℃保存，1～2日內(nèi)用完。也可將培養(yǎng)基在使用前放入無氧環(huán)境，使預(yù)還原24～48小時。用預(yù)還原厭氧滅菌法配制的培養(yǎng)基，在整個配制和分裝過程中均通入CO2，使培養(yǎng)基不接觸氧。液體培養(yǎng)使用前煮沸10分鐘，驅(qū)除溶解其中的氧氣，迅速冷卻后立即接種。

　　非選擇性培養(yǎng)基 目前最常用者為牛心腦浸出液和布氏菌肉湯兩種基礎(chǔ)培養(yǎng)基，加入氯化血紅素5μg/ml、VitK110μg/ml、0.5％酵母浸出液、5％～10％羊血等制成血平皿，幾能培養(yǎng)出所有厭氧菌。上海醫(yī)科大學(xué)與上海生物制品研究所合作試制的厭氧菌干燥培養(yǎng)基，經(jīng)廣泛使用，效果良好。

　　選擇性培養(yǎng)基 利用選擇性培養(yǎng)基，可在眾多的細(xì)菌中，選出主要的致病菌。根據(jù)標(biāo)本的來源，選擇相應(yīng)的培養(yǎng)基。目前常用的選擇性培養(yǎng)基有：①卡那霉素-萬古霉素溶血平皿（KVLB），可抑制多數(shù)兼性厭氧菌，使產(chǎn)黑色素P菌早期形成黑色素；②類桿菌膽汁七葉靈瓊脂（BBE），脆弱類桿菌和梭桿菌能耐膽汁，并能水解七葉靈，使培養(yǎng)基呈黑色、菌落周圍有黑暈；③卵黃瓊脂（EYA），用于選擇產(chǎn)氣莢膜梭菌；④苯乙醇瓊脂（PEA），抑制變形桿菌和其他腸桿菌科細(xì)菌，有利于厭氧菌的生長；⑤環(huán)絲氨酸-頭孢西丁-果糖瓊脂（CCFA），選擇難辨梭菌；⑥改良Fm培養(yǎng)基，選擇梭桿菌；⑦乳酸鈉培養(yǎng)基，選擇韋榮球菌等。在標(biāo)本接種前，如能先進(jìn)行直接涂片染色鏡檢，以了解細(xì)菌形態(tài)和染色法，初步估計(jì)標(biāo)本中的可能細(xì)菌，再選用培養(yǎng)基將更具針對性。厭氧菌中的放線菌屬、雙歧桿菌屬、乳桿菌屬和消化鏈球菌屬都有不少菌種或菌株為微需氧菌，通過用同一菌落分別在有氧、無氧或5％～10％CO2環(huán)境中進(jìn)行培養(yǎng)的耐氧試驗(yàn)（aerotolerance test），可測出各種細(xì)菌對氧的需求，而命名為需氧、厭氧、微需氧等不同類型的細(xì)菌。

　　厭氧菌接種后應(yīng)放入?yún)捬跖囵B(yǎng)裝置和儀器以維持厭氧環(huán)境。目前臨床常用的厭氧培養(yǎng)裝置有厭氧罐或厭氧缸、厭氧袋和厭氧箱或厭氧室3種系統(tǒng)，三者對厭氧菌檢出率基本相同，但以厭氧罐最簡便實(shí)用，厭氧罐可用泵抽氣充氣或化學(xué)方法去除操作環(huán)境中的游離氧，而以N2（80％）、CO2（10％）、H2（10％）取代，建立厭氧環(huán)境。H2在催化劑（氧化鈀）存在的情況下，可與殘留的氧化合而形成水。罐中可放美藍(lán)作指示劑。接種后的培養(yǎng)基置厭氧環(huán)境中孵育，48小時后進(jìn)行初次檢查，如無生長繼續(xù)孵育，同時再接種一平皿進(jìn)行孵育，兩者均無生長時作為陰性，故培養(yǎng)一般需1周以上才能作出結(jié)論。

　　3.鑒定 厭氧菌的常規(guī)鑒定包括菌落形態(tài)、溶血性、色素產(chǎn)生、經(jīng)紫外線照射有無熒光現(xiàn)象、菌落涂片、染色和鏡檢。生化反應(yīng)、動力、毒力試驗(yàn)等；其中糖發(fā)酵試驗(yàn)為基本的生化反應(yīng)，常規(guī)采用試管法，培養(yǎng)基用量大，需時長，目前已發(fā)展微量、快速、商品化的鑒定系統(tǒng)。國外有專供厭氧菌鑒定的多種檢測系統(tǒng)和快速鑒定系統(tǒng)，使厭氧菌的鑒定標(biāo)準(zhǔn)化，并可與微機(jī)聯(lián)用逐步自動化，已有的幾種鑒定系統(tǒng)為：①推動性平皿（presumpto plates）是由美國CDC實(shí)驗(yàn)室Lombard與Dowell設(shè)計(jì)制成，故亦稱LD瓊脂，是將多種試驗(yàn)?zāi)澈现瞥蓪ｉT化的平皿培養(yǎng)基，稱為推斷性平皿（p.p），pp共有pp1、pp2、pp3三種，可測定厭氧菌的18種不同特性。純培養(yǎng)接種于pp后需在厭氧環(huán)境下孵育48小時觀察結(jié)果，對照厭氧菌的分類特征，和該商品所提供的鑒定表可作出推斷性鑒定。②生化微量鑒定系統(tǒng)（biochemicalbased minisystem）其所進(jìn)行的試驗(yàn)與常規(guī)檢驗(yàn)系統(tǒng)測試者大多相同，但制成小形塑料條或盤，例如API20A.使用本系統(tǒng)時，細(xì)菌混懸液加入后需置厭氧環(huán)境中孵育24～48小時，觀察結(jié)果，讀數(shù)可查對生產(chǎn)者提供的電碼本。③細(xì)菌已形成酶活性的微量鑒定系統(tǒng)（preeristiny enzyme-based minisystem）采用小塑料板或卡，細(xì)菌已形成的酶與微量基質(zhì)（酶作用物）作用后能發(fā)生迅速反應(yīng)，菌液加入板上后無須置厭氧環(huán)境孵育，4小時即可觀察結(jié)果，已有AN-IDENT（21種試驗(yàn)）、RapIDANAⅡ（18種試驗(yàn)）、Micro Scan（24種試驗(yàn)）等系統(tǒng)生產(chǎn)。

　?。ǘ庀嗌V（與離子色譜）分析 包括細(xì)菌代謝產(chǎn)物和細(xì)胞成份的分析。不同菌屬與菌種的厭氧菌在代謝過程中可產(chǎn)生種類與數(shù)量各不相同的揮發(fā)性和非揮發(fā)性短鏈脂肪酸以及醇類產(chǎn)物，揮發(fā)性脂肪酸有乙酸、丙酸、丁酸、異丁酸、戊酸、異戊酸、己酸、異己酸等可用氣相色譜分析鑒定，而非揮發(fā)性脂肪酸如丙酮酸、乳酸、琥珀酸等不能直接進(jìn)行氣相色譜分析，必須先用甲醇或三氟乙硼等酯化，生成甲基衍生物再行氯仿提取進(jìn)行氣相色譜分析。臨床標(biāo)本（如膿液等）中也有脂肪酸累積，故可以乙醚或氯仿提取制譜分析，在收到標(biāo)本1小時內(nèi)即可作出有無厭氧菌的初步診斷，但為確診是何種厭氧菌仍需作進(jìn)一步鑒定。

　　也可作厭氧菌細(xì)胞成份的氣相色譜分析 將細(xì)菌細(xì)胞皂化釋出脂肪酸，加入甲醇甲基化后進(jìn)行氣相色譜分析，鑒定結(jié)果客觀，重復(fù)性好。

　　（三）免疫學(xué)檢查及其他 熒光抗體技術(shù)（包括直接與間接）能成功地識別各種厭氧菌（如類桿菌、梭菌、梭桿菌、丙酸桿菌等）。臨床厭氧感染中，致病菌以脆弱類桿菌（B.f）最為常見，國外雖有熒光抗體商品，但價格昂貴。國內(nèi)學(xué)者從分離得的B.f中，精篩出一株B.f，制備得高價免疫血清，以熒光標(biāo)記后，檢測B.f，陽性率達(dá)100％，而非B.f菌熒光抗體染色均為陰性。間接免疫熒光法用于診斷產(chǎn)氣莢膜梭菌（Cp）、B.f、產(chǎn)黑色素P菌、核梭桿菌等感染的研究，并與細(xì)菌培養(yǎng)法比較，兩者的符合率相當(dāng)高；用免疫酶標(biāo)組化診斷Cp與培養(yǎng)法和熒光抗體染色法的結(jié)果進(jìn)行比較，三者的陽性率基本一致，有快速診斷的價值。國內(nèi)亦已開始應(yīng)用BfDNA探針于臨床，其敏感性為89.8％，特異性為97.3％。基因擴(kuò)增技術(shù)（PCR）亦已用于診斷研究。

　　【診斷說明】

　　厭氧菌感染診斷的確立有賴于特征性臨床表現(xiàn)及可靠的細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果。在臨床上提示厭氧菌感染的線索是：

　　1.膿液或滲出液有腐敗性臭味或甜味，此為最重要的臨床線索。以往認(rèn)為腐敗性臭味是由大腸桿菌所引起，但大腸桿菌并無臭味。但必須提到的是某些厭氧菌如革蘭陽性厭氧菌可不產(chǎn)生臭味，厭氧菌感染灶不與體外相適時也可以不具有臭味。

　　2.某些特殊部位的感染如拔牙后下頜蜂窩組織炎、牙感染、吸入性肺炎、肺膿腫、腦膿腫、腹膜炎、腹腔內(nèi)膿腫、腸道或產(chǎn)道手術(shù)或創(chuàng)傷后傷口感染、宮頸炎、輸卵管卵巢膿腫、產(chǎn)后感染、感染性流產(chǎn)、肛周膿腫、人或動物咬傷后感染，以及接近粘膜面的感染，均應(yīng)高度懷疑為厭氧菌或混合感染。

　　3.感染時有組織壞死、壞疽、氣體形成、假膜形成或在惡性腫瘤壞死的基礎(chǔ)上發(fā)生感染，或在滲出物中有硫磺顆粒（放線菌），或血性滲出物呈黑色，在紫外光下顯示熒光（產(chǎn)黑色素P菌可產(chǎn)生黑色素）。

　　4.伴有膿毒性栓塞性靜脈炎，易招致遠(yuǎn)處臟器單個或多發(fā)的遷徙性膿腫。

　　5.某些特異的臨床綜合征如氣性壞疽、放線菌病、破傷風(fēng)、肉毒中毒和假膜性腸炎等。

　　細(xì)菌學(xué)檢查提示厭氧菌感染的線索是：

　　1.膿性標(biāo)本常規(guī)培養(yǎng)無細(xì)菌生長，但革蘭染色卻見到大量細(xì)菌，且形態(tài)上較一致。

　　2.在硫乙醇酸鈉液體或瓊脂深處的厭氧帶有菌落生長，常提示為厭氧菌生長。

　　3.培養(yǎng)物產(chǎn)氣并有腐敗的惡臭。

　　4.在含有100μg/ml卡那霉素和新霉素的培養(yǎng)基中有革蘭陰性桿菌生長。

　　5.在厭氧瓊脂平板上有典型菌落，剛長出的產(chǎn)黑色素P菌菌落在紫外光下呈紅色熒光。

　　【治療說明】

　　厭氧菌感染的治療應(yīng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)、感染的部位、細(xì)菌種類決定其治療方案，然其共同的原則為建立不利于厭氧菌生長繁殖的環(huán)境（包括外科治療）和選擇有針對性的抗菌藥物。對少數(shù)產(chǎn)外毒素的厭氧菌感染如破傷風(fēng)、肉毒桿菌食物中毒，宜同時應(yīng)用抗毒素，詳見有關(guān)的章節(jié)。對嚴(yán)重感染患者應(yīng)加強(qiáng)支持療法、酌情輸血漿或全血，積極治療原發(fā)疾病。

　　（一）破壞厭氧環(huán)境 包括局部病灶的切開引流、壞死組織的清除、明顯腫脹伴氣體形成病變組織的減壓，以及并存的惡性腫瘤、異物、梗阻、血栓的去除等。為控制感染擴(kuò)散和減輕毒血癥，必要時施行截肢、子宮切除等手術(shù)。淺表厭氧菌感染局部可用過氧化氫溶液沖洗。高壓氧治療適用于氣性壞疽患者。

　　（二）抗菌治療 抗菌藥物的選用應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果而定，但由于厭氧菌培養(yǎng)需要一定的時間和條件，在臨床上常在獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果以前醫(yī)生已作出厭氧菌治療的重要決定，故國際臨床實(shí)驗(yàn)室厭氧菌藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化工作組委員會認(rèn)為厭氧菌的藥物敏感試驗(yàn)不應(yīng)列為常規(guī)，只有在以下幾種情況下例外：①確定新抗菌藥物的抗菌活性；②監(jiān)測不同地區(qū)厭氧菌對常用抗菌藥物抗菌活性的差異；③在某些特殊感染中如厭氧菌腦膿腫、心內(nèi)膜炎、骨關(guān)節(jié)感染、難治性復(fù)發(fā)性菌血癥等作為治療藥物選擇的指導(dǎo)。

　　厭氧菌感染抗菌藥物的選擇可根據(jù)感染部位的不同作出初步的推斷，一般橫膈上下的致病菌有較大差別，膈以上（包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頭頸部和胸膜肺）的致病菌對青霉素大多敏感；膈以下的感染如腹腔內(nèi)和女性生殖道感染，脆弱類桿菌為常見致病菌。有人將厭氧菌體外抗菌活性列表（見表11-31）作為治療時藥物選擇的參考?，F(xiàn)將常用的抗厭氧菌藥物分別介紹如下：

　　1.甲硝唑 本品為殺菌劑，對大多數(shù)厭氧菌均有殺菌作用。厭氧菌的低氧化還原電勢能還原甲硝唑的硝基，產(chǎn)生細(xì)胞毒物質(zhì)，抑制細(xì)菌DNA的合成，促使細(xì)菌死亡。甲硝唑被還原的中間產(chǎn)物對氧十分敏感，在有氧環(huán)境下易失活，故只對厭氧菌發(fā)揮作用，對微需氧菌的作用不穩(wěn)定，對兼性菌和需氧菌則無效。在臨床上，甲硝唑?qū)Ω骨粌?nèi)感染、女性盆腔感染、腦膿腫和厭氧菌骨髓炎等常有良好療效。某些胸膜肺部感染療效差，可能與微需氧菌混合感染有關(guān)。厭氧球菌對甲硝唑亦較敏感。甲硝唑濃度為≤8mg/L時，能抑制95％的脆弱類桿菌和幾乎全部產(chǎn)黑色素P菌；濃度為≤2mg／L時，對梭狀芽胞桿菌有抑制作用；濃度為≤1mg/L時可抑制梭桿菌。放線菌屬、乳酸桿菌、丙酸桿菌對甲硝唑大多耐藥。

表11－31　抗厭氧菌藥物表

　　甲硝唑的給藥途徑與劑量：靜脈滴注劑量7.5mg/ug，每6h一次，一日量不能超過4g.療程一般可為7～10d，也可視病情而定?？诜┝?.4～0.6g，日3次，療程同前。

　　2.克林霉素和林可霉素 克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用與臨床療效均優(yōu)于林可霉素。克林霉素對大多數(shù)厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、類桿菌、梭桿菌、真桿菌、丙酸桿菌以及大多數(shù)放線菌屬均有良好的抗菌活性。已報告10％～20％脆弱類桿菌對本品耐藥，某些梭桿菌特別是產(chǎn)氣莢膜桿菌亦耐藥?？肆置顾貙Υ竽c桿菌和兼性革蘭陰性菌很少有活性，故在治療混合性感染時應(yīng)加用其他抗菌藥物如氨基糖甙類抗生素。厭氧菌腹腔感染、女性盆腔感染、皮膚和軟組織感染、骨和關(guān)節(jié)感染均可采用克林霉素治療，對厭氧菌引起的胸膜肺部感染，克林霉素的療效優(yōu)于青霉素類。長期應(yīng)用易引起腹瀉和難辨梭狀芽胞桿菌所致的偽膜性腸炎。常用劑量為1.2～1.8g/d，分2～3次靜脈滴注，療程可視病情而定。

　　3.氯霉素 體外試驗(yàn)表明氯霉素抗菌譜廣，除少數(shù)產(chǎn)氣莢膜桿菌外，對類桿菌和大多數(shù)其他厭氧菌均有良好的抗菌活性，且易透入各種體液、組織中。對大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌、鏈球菌也有一定活性。故臨床上本品常用于原因尚未明的嚴(yán)重厭氧菌感染，其療效肯定。尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，本品仍不失為良好的選用藥物，本品也可用于治療呼吸道和腹腔內(nèi)的厭氧菌感染和混合感染。常用劑量為每日2g，分次靜滴，療程視病情而定。

　　4.β內(nèi)酰胺類抗生素 青霉素和頭孢菌素對消化球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、梭桿菌、放線菌等較敏感，而脆弱類桿菌對青霉素、羧芐西林、替卡西林、頭孢唑啉、頭孢替坦和某些第三代頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢哌酮等療效均令人失望，此與多數(shù)脆弱類桿菌存在β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)。根據(jù)美國8個醫(yī)學(xué)中心1981～1986年對脆弱類桿菌的體外藥敏檢測，發(fā)現(xiàn)在β內(nèi)酰胺類抗生素中活性最強(qiáng)的為亞胺配能、替卡西林克拉維酸聯(lián)合制劑、頭孢西丁等，上述藥物能耐厭氧菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶，故對類桿菌有較好的活性。

　　5.紅霉素 本品的抗菌作用遜于克林霉素，兩者有交叉耐藥性。主要作用于厭氧球菌，僅用于口咽部感染。

　　6.萬古霉素和去甲萬古霉素 對各種革蘭陽性菌包括球菌與桿菌均有強(qiáng)大抗菌作用，最低抑菌濃度（MIC）大多為0.06～5mg/L，為快效殺菌劑?？诜﹄y辨梭狀芽胞桿菌所致的假膜性腸炎具極好的療效。成人劑量每日2g，分次口服，療程7～10日。

　　7.其他 四環(huán)素類（以多西環(huán)素較好）的抗厭氧菌作用較氯霉素、克林霉素和甲硝唑差，對放線菌屬則有較強(qiáng)的抗菌活性，因此除放線菌病外臨床上不用于厭氧菌感染的治療。氟喹諾酮類對厭氧菌的作用多數(shù)認(rèn)為較差或不穩(wěn)定。有報告環(huán)丙沙星與頭孢噻肟或克林霉素聯(lián)合有協(xié)同作用。國外合成了若干氟喹諾酮新品種，對所有290株厭氧菌（包括脆弱類桿菌和其他類桿菌、梭菌、梭桿菌、消化鏈球菌、丙酸桿菌等）均有良好活性（對≤2mg/L的濃度均敏感），但有待臨床驗(yàn)證。類桿菌和部分梭桿菌能產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶而水解β內(nèi)酰胺類抗生素，后者與β內(nèi)酰胺酶抑制劑（如克拉維酸和舒巴坦）聯(lián)合制劑可使阿莫西林、替卡西林、氨芐西林、頭孢哌酮等抗生素的抗菌譜增廣，抗菌作用顯著增強(qiáng)，從而對多種產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌產(chǎn)生明顯協(xié)同作用，現(xiàn)有制劑有阿莫西林-克拉維酸（augmentin）、替卡西林-克拉維酸（timentin）、氨芐西林-舒巴坦（unasyn）、頭孢哌酮-舒巴坦（sulperazon）等，可用于脆弱類桿菌等感染。

　　厭氧菌感染部位的不同，其致病菌種類也不相同，故治療藥物選擇上有一定的特殊性，下面將不同部位感染的藥物選擇分別列于后：

　?。?）口腔厭氧菌感染：致病菌為口腔寄殖菌群，主要為消化球菌、消化鏈球菌、梭桿菌屬、韋榮球菌屬、口腔類桿菌及真桿菌屬等，首選青霉素，次選紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素。

　?。?）呼吸系統(tǒng)厭氧菌感染：主要致病菌為消化鏈球菌、產(chǎn)黑色素P菌、梭桿菌屬、梭菌屬和脆弱類桿菌，多數(shù)為混合感染。首選克林霉素，次選氯霉素或甲硝唑，均宜與氨基糖甙類抗生素聯(lián)合。

　?。?）腹腔內(nèi)厭氧菌感染：常見致病菌為脆弱類桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭桿菌和厭氧球菌，常與兼性菌混合。首選甲硝唑或克林霉素，次選為氯霉素，均宜與慶大霉素等氨基糖甙類聯(lián)合。

　　（4）婦產(chǎn)科厭氧菌感染：主要致病菌為厭氧鏈球菌、類桿菌、梭桿菌和梭菌，可有兼性菌混合感染。首選青霉素類，次選克林霉素或甲硝唑?？膳c氨基糖甙類聯(lián)合。

　?。?）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：常見致病菌為消化鏈球菌、梭桿菌、脆弱類桿菌，部分呈混合感染。首選氯霉素加青霉素類，或甲硝唑加青霉素類。劑量均宜大。

　?。?）骨與關(guān)節(jié)厭氧菌感染：較少見，致病菌以類桿菌為主，首選克林霉素，次選氯霉素或甲硝唑。

　　（7）皮膚軟組織厭氧菌感染：常由產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、厭氧球菌引起。首選青霉素，次選克林霉素。

　?。?）難辨梭狀芽胞桿菌所致假膜性腸炎：首選萬古霉素（口服）或甲硝唑。

　?。ㄈ┢渌?支持與對癥治療，包括維持水、電解質(zhì)平衡、輸血、糾正休克、患肢的固定等亦屬重要。并發(fā)血栓性靜脈炎或DIC時有應(yīng)用肝素等抗凝劑的指征。局部可用3％H2O2沖洗和全身給氧，重癥患者可考慮高壓氧艙治療。

　　【預(yù)防說明】

　　應(yīng)防止體內(nèi)正常厭氧菌群或體外厭氧菌帶入傷口、閉合空腔或其他可能招引感染的部位。對外傷傷口，最有效的預(yù)防感染措施是盡快徹底清創(chuàng)、去除異物與死腔、重建良好的血供。如患者需要轉(zhuǎn)送，不能立即進(jìn)行清創(chuàng)，則可予以預(yù)防性應(yīng)用抗生素；腹部貫穿性外傷，尤其是累及結(jié)腸時，有應(yīng)用抗生素預(yù)防的指征。慢性病灶如慢性中耳炎、鼻旁竇炎、乳突炎的積極治療可預(yù)防顱內(nèi)厭氧菌感染。體弱、神志不清或有吞咽困難者進(jìn)食時應(yīng)注意防止吸入。有瓣膜病變的心臟病患者行牙齒外科手術(shù)或瓣膜修復(fù)術(shù)時應(yīng)給予預(yù)防性抗菌治療。為預(yù)防產(chǎn)后敗血癥應(yīng)注意胎膜早破、產(chǎn)程延長和產(chǎn)后出血的處理。