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中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師:53個(gè)經(jīng)典病例分析附答案(一)

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  1:高血壓心臟病病例分析

 ?。鄄±?/p>

  男性,61歲,漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年,明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月

  五年前,因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶,休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降,稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶,夜間時(shí)有憋醒,無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”,服藥療效不好。一個(gè)月前感冒咳嗽,咳白色粘痰,氣短明顯,不能平臥,尿少,顏面及兩下肢浮腫,腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療,八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作;無(wú)結(jié)核、肝炎病史,無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史,吸煙40年,不飲酒。

  查體:T37.1℃, P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半臥位,口唇輕度發(fā)紺,鞏膜無(wú)黃染,頸靜脈充盈,氣管居中,甲狀腺不大;兩肺叩清,左肺可聞及細(xì)濕羅音,心界兩側(cè)擴(kuò)大,心律不整,心率92次/分,心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音;腹軟,肝肋下2.5cm,有壓痛,肝頸靜脈反流征(+),脾未及,移動(dòng)濁音(-),腸鳴音減弱;雙下肢明顯可凹性水腫。

  化驗(yàn):血常規(guī)Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(++),比重1.016,鏡檢(-),BUN:7.0mmol/L, Cr:113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL:19.6umol/L.

  [分析]

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

  (一)診斷

  1.高血壓心臟病:心臟擴(kuò)大,心房纖顫,心功能IV級(jí)

  2.高血壓?、笃冢?級(jí),極高危險(xiǎn)組)

  3.肺部感染

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.高血壓性性心臟病高血壓病史長(zhǎng),未治療;左心功能不全(夜間憋醒,不能

  平臥);右心功能不全(頸靜脈充盈,肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性,雙下肢水腫);心臟向兩側(cè)擴(kuò)大,心律不整,心率>脈率

  2.高血壓?、笃冢?級(jí),極高危險(xiǎn)組) 二十余年血壓高(170/100mmHg); 現(xiàn)在Bp160/100mmHg;心功能IV級(jí)

  3.肺部感染:咳嗽,發(fā)燒,一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音

  二、鑒別診斷(5分)

  1.冠心病

  2.擴(kuò)張性心肌病

  3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.心電圖、超聲心動(dòng)圖

  2.X線(xiàn)胸片,必要時(shí)胸部CT

  3.腹部B超 1分

  4.血A/G, 血K+,Na+,Cl-

  四、治療原則(3分)

  1.病因治療:合理應(yīng)用降血壓藥

  2.心衰治療:吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥

  3.對(duì)癥治療:控制感染等

  2:左側(cè)肺炎病例分析

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  男性,63歲,工人,發(fā)熱、咳嗽五天

  患者五天前洗澡受涼后,出現(xiàn)寒戰(zhàn),體溫高達(dá)40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,為白色粘痰。無(wú)胸痛,無(wú)痰中帶血,無(wú)咽痛及關(guān)節(jié)痛。門(mén)診給雙黃連及退熱止咳藥后,體溫仍高,在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差,睡眠差,大小便正常,體重?zé)o變化。既往體健,個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。

  體檢:T38.5℃, P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg.發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神清,無(wú)皮疹,淺表淋巴結(jié)不大,頭部器官大致正常,咽無(wú)充血,扁桃體不大,頸靜脈無(wú)怒張,氣管居中,胸廓無(wú)畸形,呼吸平穩(wěn),左上肺叩濁,語(yǔ)顫增強(qiáng),可聞濕性羅音,心界不大,心率100次/分,律齊,無(wú)雜音,腹軟,肝脾未及。

  化驗(yàn):Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分葉79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L,尿常規(guī)(-),便常規(guī)(-)

 ?。鄯治觯?/p>

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷

  左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)

  (二)診斷依據(jù)

  1.發(fā)病急,寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰

  2.左上肺叩濁,語(yǔ)顫增強(qiáng),可聞及濕性羅音

  3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高,伴中性粒細(xì)胞比例增高

  二、鑒別診斷(5分)

  1.其他類(lèi)型肺炎:干酪性肺炎,革蘭陰性桿菌肺炎,葡萄球菌肺炎等

  2.急性肺膿腫

  3.肺癌

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.X線(xiàn)胸片

  2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

  四、治療原則(3分)

  1.抗感染:抗生素

  2.對(duì)癥治療

  3:急性一氧化碳中毒病例分析

  [病例摘要]

  男性,65歲,昏迷半小時(shí)

  半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒,未見(jiàn)嘔吐,房間有一煤火爐,患者一人單住,昨晚還一切正常,僅常規(guī)服用降壓藥物,未用其他藥物,未見(jiàn)異常藥瓶。既往有高血壓病史5年,無(wú)肝、腎和糖尿病史,無(wú)藥物過(guò)敏史

  查體:T36.8℃,P98次/分,R24次/分,Bp160/90mmHg,昏迷,呼之不應(yīng),皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn),淺表淋巴未觸及,鞏膜無(wú)黃染,瞳孔等大,直徑3mm,對(duì)光反射靈敏,口唇櫻桃紅色,頸軟,無(wú)抵抗,甲狀腺(-),心界不大,心率98次/分,律齊,無(wú)雜音,肺叩清,無(wú)羅音,腹平軟,肝脾未觸及,克氏征(-),布氏征(-),雙巴氏征(+),四肢肌力對(duì)稱(chēng)

  化驗(yàn):血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%,M4%,尿常規(guī)(-),ALT:38IU/L, TP:68g/L,Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L

 ?。鄯治觯?/p>

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷

  1.急性一氧化碳中毒

  2.高血壓病I期(1級(jí),中危組)

 ?。ǘ?診斷依據(jù)

  1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷,查體,見(jiàn)口唇櫻桃紅色,無(wú)肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況,房間內(nèi)有一煤火爐,有一氧化碳中毒來(lái)源,無(wú)其他中毒證據(jù)

  2.高血壓病I期(1級(jí),中危組) 血壓高于正常,而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因,未見(jiàn)臟器損害的客觀證據(jù)

  二、鑒別診斷(5分)

  1. 腦血管病

  2.其他急性中毒:安眠藥等中毒

  3. 全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒癥昏迷,糖尿病酮癥酸中毒昏迷

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn)

  2.血?dú)夥治?/p>

  3.腦CT

  四、治療原則(3分)

  1.吸氧,有條件高壓氧治療

  急性心肌梗死 糖尿病2型病例分析

 ?。鄄±?/p>

  男性,65歲,持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。

  4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛,伴左肩臂酸脹,自含硝酸甘油1片未見(jiàn)好轉(zhuǎn),伴憋氣、乏力、出汗,二便正常。既往高血壓病史6年,最高血壓160/100mmHg,未規(guī)律治療,糖尿病病史5年,一直口服降糖藥物治療,無(wú)藥物過(guò)敏史,吸煙10年,每日20支左右,不飲酒。

  查體:T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半臥位,無(wú)皮疹及出血點(diǎn),全身淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜無(wú)黃染,口唇稍發(fā)紺,未見(jiàn)頸靜脈怒張,心叩不大,心律100次/分,律齊,心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音,兩肺叩清,兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音,腹平軟,肝脾未及,雙下肢不腫。

  化驗(yàn):Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分類(lèi):中性分葉粒72%,淋巴26%,單核2%,

  plt 250×109/L, 尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮體(-),鏡檢(-)

  [分析]

  一、診斷及診斷依據(jù)

  (一)診斷

  1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭

  2.高血壓?、笃冢?級(jí),極高危險(xiǎn)組)

  3.糖尿病2型

 ?。ǘ┰\斷依據(jù) 1.老年男性,持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解,口服硝酸甘油無(wú)效

  2.有急性左心衰表現(xiàn):憋氣、半臥位,口唇稍發(fā)紺,兩肺底細(xì)小濕羅音

  3.高血壓?、笃冢?級(jí)、極高危險(xiǎn)組),有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素

  二、鑒別診斷(5分)

  1.心絞痛

  2.高血壓心臟病

  3.夾層動(dòng)脈瘤

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.心電圖、心肌酶譜

  2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖

  3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?/p>

  四、治療原則(3分)

  1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療:包括吸氧等

  2.治療急性左心衰竭和止痛(嗎啡或哌替啶)、利尿劑、血管擴(kuò)張劑

  3.溶栓和抗凝治療

  4.糖尿病治療可加用胰島素

  5.高血壓暫不處理,注意觀察

  4:胃癌病例分析

  [病例摘要]

  男性,52歲,上腹部隱痛不適2月

  2月前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部隱痛不適,進(jìn)食后明顯,伴飽脹感,食欲逐漸下降,無(wú)明顯惡心、嘔吐及嘔血,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療,稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺(jué)乏力,體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就診,查2次大便潛血(+),查血Hb96g/L, 為進(jìn)一步診治收入院。

  既往:吸煙20年,10支/天,其兄死于“消化道腫瘤”。

  查體:一般狀況尚可,淺表淋巴結(jié)未及腫大,皮膚無(wú)黃染,結(jié)膜甲床蒼白,心肺未見(jiàn)異常,腹平坦,未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波,腹軟,肝脾未及,腹部未及包塊,劍突下區(qū)域深壓痛,無(wú)肌緊張,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音正常,直腸指檢未及異常。

  輔助檢查:上消化道造影示:胃竇小彎側(cè)似見(jiàn)約2cm大小龕影,位于胃輪廓內(nèi),周?chē)衬そ┯泊植?,腹部B超檢查未見(jiàn)肝異常,胃腸部分檢查不滿(mǎn)意。

  [分析]

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷 胃癌

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

  2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛

  3.上消化道造影所見(jiàn)

  4.便潛血2次(+)

  二、鑒別診斷(5分)

  1.胃潰瘍

  2.胃炎

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.胃鏡檢查,加活體組織病理

  2.CT:了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況

  3. 胸片

  四、治療原則(3分)

  1.開(kāi)腹探查,胃癌根治術(shù)

  2.輔助化療

  2.防治腦水腫、改善腦組織代謝

  3.對(duì)癥治療:保證氣道通暢,防止誤吸,預(yù)防感染

  4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變

  5:梗阻性黃疸:胰頭或壺腹周?chē)┎±治?/p>

  [病例摘要]

  男性,53歲,無(wú)痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

  半月前,患者自覺(jué)全身皮膚瘙癢,數(shù)日后,偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃,伴尿色深,但無(wú)明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn),因既往有膽石癥病史,故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊,黃疸未見(jiàn)消退,并有加重趨勢(shì),遂來(lái)院就診傳染科,門(mén)診檢查:ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L, Glu 7.80 mmol/L,B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,膽囊13×8×6cm3, 肝外膽道受氣體影響顯示不清,發(fā)病以來(lái)體重下降3kg.否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史,否認(rèn)藥物過(guò)敏史,查體:T36.8℃,P70次/分,Bp110/79mmHg,發(fā)育良好,營(yíng)養(yǎng)中等,全身皮膚黃染,有搔痕,無(wú)出血點(diǎn)及皮疹,淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜黃染,頸軟,無(wú)抵抗,甲狀腺不大,心界大小正常,心律齊,未聞雜音,雙肺清,未聞及干濕性羅音,腹平軟,全腹未及壓痛及肌緊張,肝脾未及,右上腹可觸及雞蛋大小腫物,壓之不適,腸鳴音3-5次/分。

  輔助檢查:Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%,淋巴24%,單核3%,尿膽紅素(+),尿膽原(+),便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超檢查已如上述。

 ?。鄯治觯?/p>

  6:右輸尿管結(jié)石病例分析

 ?。鄄±?/p>

  男性,55歲,右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月

  3個(gè)月前,右側(cè)腰部脹痛,持續(xù)性,活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診,反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞,給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水,來(lái)我院就診,腹平片未見(jiàn)異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水,各腎盞成囊狀擴(kuò)張,輸尿管顯影,左腎正常。發(fā)病以來(lái),食欲及大便正常。近2年來(lái)有時(shí)雙足趾紅腫痛,疑有“痛風(fēng)”,未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎,結(jié)核等病史。吸煙30余年,1包/日

  查體:發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,皮膚鞏膜無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)不大,心肺無(wú)異常。

  腹平軟,肝脾、雙腎未及,右腎區(qū)壓痛(+),叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平,有深壓痛。

  化驗(yàn):血常規(guī)正常,尿pH5.0,尿蛋白(+),RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍,血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常,電解質(zhì)無(wú)異常。24hr尿酸定量1260mg(正常<750)。B超:右腎盂擴(kuò)張,皮質(zhì)厚度變薄,未見(jiàn)結(jié)石影,右輸尿管上段擴(kuò)張,內(nèi)徑1.2-1.5cm.左腎未見(jiàn)明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻,注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿管顯著擴(kuò)張。

 ?。鄯治觯?/p>

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷

  1.右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石)

  2.右腎積水,腎功能輕度受損

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.右側(cè)腰痛,活動(dòng)后血尿,既往疑有“痛風(fēng)”病史

  2. 右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛

  3. B超及IVP所見(jiàn):右腎積水,右輸尿管充盈缺損,上段輸尿管擴(kuò)張

  4.血尿酸及尿尿酸均增高,尿pH5.0.

  二、鑒別診斷(5 分)

  1.輸尿管腫瘤

  2.闌尾炎

  3.尿路感染

  三、進(jìn)一步檢查(4 分)

  1.CT檢查

  2.輸尿管鏡檢查

  四、治療原則(3分)

  1.碎石治療或輸尿管切開(kāi)取石

  2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施

  7:胃癌病例分析

  [病例摘要]

  男性,52歲,上腹部隱痛不適2月

  2月前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部隱痛不適,進(jìn)食后明顯,伴飽脹感,食欲逐漸下降,無(wú)明顯惡心、嘔吐及嘔血,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療,稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺(jué)乏力,體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就診,查2次大便潛血(+),查血Hb96g/L, 為進(jìn)一步診治收入院。

  既往:吸煙20年,10支/天,其兄死于“消化道腫瘤”。

  查體:一般狀況尚可,淺表淋巴結(jié)未及腫大,皮膚無(wú)黃染,結(jié)膜甲床蒼白,心肺未見(jiàn)異常,腹平坦,未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波,腹軟,肝脾未及,腹部未及包塊,劍突下區(qū)域深壓痛,無(wú)肌緊張,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音正常,直腸指檢未及異常。

  輔助檢查:上消化道造影示:胃竇小彎側(cè)似見(jiàn)約2cm大小龕影,位于胃輪廓內(nèi),周?chē)衬そ┯泊植冢共緽超檢查未見(jiàn)肝異常,胃腸部分檢查不滿(mǎn)意。

 ?。鄯治觯?/p>

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷 胃癌

  (二)診斷依據(jù)

  1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

  2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛

  3.上消化道造影所見(jiàn)

  4.便潛血2次(+)

  二、鑒別診斷(5分)

  1.胃潰瘍

  2.胃炎

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.胃鏡檢查,加活體組織病理

  2.CT:了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況

  3. 胸片

  四、治療原則(3分)

  1.開(kāi)腹探查,胃癌根治術(shù)

  2.輔助化療

  8:急性前壁心肌梗死病例分析

  [病例摘要]

  男性,55歲,胸骨后壓榨性痛,伴惡心、嘔吐2小時(shí)

  患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛,壓榨性,有瀕死感,休息與口含硝酸甘油均不能緩解,伴大汗、惡心,嘔吐過(guò)兩次,為胃內(nèi)容物,二便正常。既往無(wú)高血壓心絞痛病史,無(wú)藥物過(guò)敏史,吸煙20余年,每天1包

  查體:T36.8℃, P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平臥位,無(wú)皮疹和紫紺,淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜不黃,頸軟,頸靜脈無(wú)怒張,心界不大,心率100次/分,有期前收縮5-6次/分,心尖部有S4,肺清無(wú)羅音,腹平軟,肝脾未觸及,下肢不腫。

  心電圖示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。

 ?。鄯治觯?/p>

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷: 冠心病

  急性前壁心肌梗死

  室性期前收縮

  心功能Ⅰ級(jí)

 ?。ǘ┰\斷依據(jù):

  1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解,休息與口含硝酸甘油均無(wú)效,有吸煙史(危險(xiǎn)因素)

  2. 心電圖示急性前壁心肌梗死,室性期前收縮

  3. 查體心叩不大,有期前收縮,心尖部有S4

  二、鑒別診斷(5分)

  1. 夾層動(dòng)脈瘤

  2. 心絞痛

  3. 急性心包炎

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1. 繼續(xù)心電圖檢查,觀察其動(dòng)態(tài)變化

  2. 化驗(yàn)心肌酶譜

  3. 凝血功能檢查,以備溶栓抗凝治療

  4. 化驗(yàn)血脂、血糖、腎功

  5. 恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查,找出高危因素,作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療

  四、治療原則(3分)

  1. 絕對(duì)臥床休息3-5天,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),低脂半流食,保持大便通暢

  2. 溶栓治療:發(fā)病6小時(shí)內(nèi),無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌證,可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療;抗凝治療:溶栓后用 肝素靜滴,口服阿期匹林

  3. 吸氧,解除疼痛:哌替啶或嗎啡,靜滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因

  4.有條件和必要時(shí)行介入治療

  9:缺鐵性貧血 消化道腫瘤病例分析

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  男性,56歲,心慌、乏力兩個(gè)月

  兩個(gè)月前開(kāi)始逐漸心慌、乏力,上樓吃力,家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn),病后進(jìn)食正常,但有時(shí)上腹不適。不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略見(jiàn)消瘦,既往無(wú)胃病史。

  查體:T36.5℃,P96次/分,R18次/分,Bp130/70mmHg,貧血貌,皮膚無(wú)出血點(diǎn)和皮疹,淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜無(wú)黃染,心界不大,心率96次/分,律齊,心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音,肺無(wú)異常,腹平軟,無(wú)壓痛,肝脾未及,下肢不腫。

  化驗(yàn):Hb75g/L,RBC3.08×1012/L,MCV76fl, MCH24pg,MCHC26%,網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%, WBC8.0×109/L,分類(lèi)中性分葉69%,嗜酸3%,淋巴25%,單核3%,plt:136×109/L,大便隱血(+),尿常規(guī)(-),血清鐵蛋白6μg/L,血清鐵50μg/dl,總鐵結(jié)合力450μg/dl.

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  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷

  1.缺鐵性貧血

  2.消化道腫瘤可能大

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.貧血癥狀:心慌、乏力;小細(xì)胞低色素性貧血;大便隱血(+);有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷

  2.病因考慮消化道腫瘤:依據(jù):中年以上男性,有時(shí)胃部不適,但無(wú)胃病史;逐漸發(fā)生貧血,體重略有減輕

  二、鑒別診斷(5分)

  1.消化性潰瘍或其他胃病

  2.慢性病性貧血

  3.海洋性貧血

  4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.骨髓檢查和鐵染色

  2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡

  3.血清癌胚抗原CEA)

  4.腹部B超或CT

  四、治療原則(3分)

  1.去除病因,若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)

  2.補(bǔ)充鐵劑

  3.若手術(shù)前貧血仍重,可輸濃縮紅細(xì)胞

  10:肺結(jié)核病倒分析

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  女性,59歲,間斷咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2個(gè)月。

  患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰,給予抗生素及祛痰治療,1個(gè)月后癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn),體重逐漸下降,后拍胸片診為“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”,肌注鏈霉素1個(gè)月,口服利福平、雷米封3個(gè)月,癥狀逐漸減輕,遂自行停藥,此后一直咳嗽,少量白痰,未再?gòu)?fù)查胸片。2個(gè)月前勞累后咳嗽加重,少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來(lái)診。病后進(jìn)食少,二便正常,睡眠稍差。既往6年前查出血糖高,間斷用過(guò)降糖藥,無(wú)藥物過(guò)敏史。

  查體:T37.4℃, P94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,一般稍弱,無(wú)皮診,淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜不黃,氣管居中,兩上肺呼吸音稍減低,并聞及少量濕羅音,心叩不大,心率94次/分,律齊,無(wú)雜音,腹部平軟,肝脾未觸及,下肢不腫。

  化驗(yàn):血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白(-),尿糖(++)

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  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷 1.肺結(jié)核(浸潤(rùn)型?慢性纖維空洞型?)

  2.糖尿病2型

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.5年結(jié)核病史,治療不徹底,近2個(gè)月來(lái)加重伴咯血,血沉快

  2.查體,有低熱,兩肺上部有異常體征

  3.有糖尿病史,現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常,尿糖(++)

  二、鑒別診斷(5分)

  1.支氣管擴(kuò)張

  2.肺膿腫

  3.肺癌

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.X線(xiàn)胸片

  2.痰找結(jié)核菌,必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌,支氣管內(nèi)膜活檢,血清結(jié)核抗體檢測(cè)

  3.檢查胰島功能:胰島素釋放試驗(yàn),餐后2小時(shí)血糖,糖化血紅蛋白測(cè)定

  四、治療原則(3分)

  1.正規(guī)抗結(jié)核治療,堅(jiān)持規(guī)則、適量、足療程治療,聯(lián)合用藥,注意肝功能

  2.積極治療糖尿病:最好加用胰島素

  11:不穩(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型) 高血壓病3級(jí)病例分析

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  男性,60歲,心前區(qū)痛一周,加重二天

  一周前開(kāi)始在騎車(chē)上坡時(shí)感心前區(qū)痛,并向左肩放射,經(jīng)休息可緩解,二天來(lái)走路快時(shí)亦有類(lèi)似情況發(fā)作,每次持續(xù)3-5分鐘,含硝酸甘油迅速緩解,為診治來(lái)診,發(fā)病以來(lái)進(jìn)食好,二便正常,睡眠可,體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年,血壓150-180/90-100mmHg,無(wú)冠心病史,無(wú)藥物過(guò)敏史,吸煙十幾年,1包/天,其父有高血壓病史。

  查體:T36.5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情況好,無(wú)皮疹,淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜不黃,心界不大,心率84次/分,律齊,無(wú)雜音,肺叩清,無(wú)羅音,腹平軟,肝脾未觸及,下肢不腫。

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  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

  (一)診斷

  1.冠心病:不穩(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)

  心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級(jí)

  2.高血壓?、笃冢?級(jí),極高危險(xiǎn)組)

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.冠心病:典型心絞痛發(fā)作,既往無(wú)心絞痛史,在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛,休息和用藥后能緩解 查體:心界不大,心律齊,無(wú)心力衰竭表現(xiàn)

  2.高血壓?、笃冢?級(jí),極高危險(xiǎn)組)血壓達(dá)到3級(jí),高血壓標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓≥180 mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因,有心絞痛

  二、鑒別診斷(5分)

  1.急性心肌梗死

  2.反流性食管炎

  3.心肌炎、心包炎

  4.夾層動(dòng)脈瘤

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter

  2.病情穩(wěn)定后,病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像

  3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜

  4.眼底檢查,超聲心動(dòng)圖,必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影

  四、治療原則(3分)

  1.休息,心電監(jiān)護(hù)

  2.藥物治療:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥

  3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療,必要時(shí)PTCA治療

  12:急性重癥胰腺炎病例分析

  [病例摘要]

  女性,60歲,上腹痛2天

  2 天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛,逐漸加重,呈持續(xù)性,向腰背部放射,仰臥、咳嗽或活動(dòng)時(shí)加重,伴低熱、惡心、頻繁嘔吐,吐出食物、胃液和膽汁,吐后腹痛無(wú)減輕,多次使用止痛藥無(wú)效。發(fā)病以來(lái)無(wú)咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年,但無(wú)慢性上腹痛史,無(wú)反酸、黑便史,無(wú)明確的心、肺、肝、腎病史,個(gè)人史、家族史無(wú)特殊記載。

  查體:T39℃,P104次/分,R19次/分,Bp130/80mmHg,急性病容,側(cè)臥卷曲位,皮膚干燥,無(wú)出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜無(wú)黃染,心肺無(wú)異常,腹平坦,上腹部輕度肌緊張,壓痛明顯,可疑反跳痛,未觸及腫塊,Murphy征陰性,肝腎區(qū)無(wú)明顯叩痛,移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性,腸鳴音稍弱,雙下肢不腫。

  化驗(yàn):血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L.尿蛋白(±),RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見(jiàn)膈下游離氣體和液平,腸管稍擴(kuò)張,血清BUN7.ommol/L.

  [分析]

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

  (一)診斷 急性重癥胰腺炎

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.急性持續(xù)性上腹痛,向腰背部放射,伴惡心、嘔吐,吐后腹痛不減

  2.查體有上腹部肌緊張,壓痛,可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象

  3.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻

  4.既往有膽結(jié)石

  二、鑒別診斷(5分)

  1.潰瘍病急性穿孔

  2.急性腸梗阻

  3.急性胃炎

  4.慢性膽囊炎急性發(fā)作

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.腹部B超和CT掃描

  2.若有腹水,則應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測(cè)定

  3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

  4.血?dú)夥治?、血清正鐵白蛋白

  5.肝腎功能

  四、治療原則(3分)

  1.減少胰腺外分泌:禁食和胃腸減壓;抑制胰腺分泌藥物如生長(zhǎng)抑素

  2.對(duì)抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯)

  3.抗生素

  4.支持療法:輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛

  5.必要時(shí)手術(shù)治療

  13梗阻性黃疸待查:膽道腫瘤病例分析

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  女性,61歲,全身皮膚黃染,大便顏色變淺近一個(gè)月入院。

  1月前無(wú)明顯誘因,出現(xiàn)明顯黃疸,皮膚瘙癢,伴有輕度腹痛,無(wú)明顯發(fā)熱,經(jīng)對(duì)癥治療后即緩解,反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃,大便顏色變淺,體重、食欲、睡眠無(wú)明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù),術(shù)后恢復(fù)順利。

  查體:發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常,鞏膜、皮膚明顯黃染,淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大,心肺正常,上腹部可見(jiàn)手術(shù)瘢痕,腹平坦,未見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波,劍突下輕壓痛,無(wú)反跳痛或肌緊張,肝脾未及,未捫及包塊,Murphy征(-),無(wú)移動(dòng)性濁音,腸鳴正常。

  本院B超:肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,直徑0.4-0.6cm,肝總管直徑0.8cm,膽總管內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒細(xì)胞78%,尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, BDIL 141.2μmol/L.

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  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

  (一)診斷 梗阻性黃疸待查:膽道腫瘤

  膽道結(jié)石待除外

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.黃疸伴有大便顏色變淺

  2.血清直接膽紅素(DBIL)升高,尿膽紅素陽(yáng)性

  3.B 超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

  4.膽囊結(jié)石手術(shù)史,黃疸伴有輕度腹痛

  二、鑒別診斷(5分)

  1. 內(nèi)科黃疸病因,瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

  2. 膽道炎癥或結(jié)石

  3.肝胰腫瘤

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.影像學(xué)檢查:CT或MRI

  2.必要時(shí)以PTC (經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)協(xié)助

  四、治療原則(3分)

  1.手術(shù)探查 切除腫瘤或引流

  2.體外引流:經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流

  備注:此題較難:手術(shù)病理證實(shí)為肝門(mén)膽管癌:

  14:胃潰瘍,合并出血病例分析

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  男性,75歲,間斷上腹痛10余年,加重2周,嘔血、黑便6小時(shí)

  10余年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因間斷上腹脹痛,餐后半小時(shí)明顯,持續(xù)2-3小時(shí),可自行緩解。2周來(lái)加重,納差,服中藥后無(wú)效。6小時(shí)前突覺(jué)上腹脹、惡心、頭暈,先后兩次解柏油樣便,共約700g,并嘔吐咖啡樣液1次,約200ml,此后心悸、頭暈、出冷汗,發(fā)病來(lái)無(wú)眼黃、尿黃和發(fā)熱,平素二便正常,睡眠好,自覺(jué)近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常,經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常,無(wú)手術(shù)、外傷和藥物過(guò)敏史,無(wú)煙酒嗜好

  查體:T36.7℃,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍蒼白,四肢濕冷,無(wú)出血點(diǎn)和蜘蛛痣,全身淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜無(wú)黃染,心肺無(wú)異常。腹平軟,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,上腹中輕壓痛,無(wú)肌緊張和反跳痛,全腹未觸及包塊,肝脾未及,腹水征(-),腸鳴音10次/分,雙下肢不腫。

  化驗(yàn):Hb:82g/L,WBC5.5×109/L,分類(lèi)N69%,L28%,M3%,plt:300 ×109/L,大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性。

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  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷

  1.胃潰瘍,合并出血

  2.失血性貧血,休克早期

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.周期性、節(jié)律性上腹痛

  2.嘔血、黑便,大便隱血陽(yáng)性

  3.查體上腹中壓痛,四肢濕冷,脈壓變小

  4.Hb82g/L(<120g/L)

  二、鑒別診斷(5分)

  1.胃癌

  2.肝硬化,食管胃底靜脈曲張破裂出血

  3.出血性胃炎

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.急診胃鏡

  2.X線(xiàn)鋇餐檢查(出血停止后)

  3.肝腎功能

  四、治療原則(3分)

  1.對(duì)癥治療

  2.抗?jié)儾∷幬镏委?/p>

  3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療

  15:膽總管結(jié)石 化膿性膽管炎病例分析

  [病例摘要]

  男性,69歲,右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天

  6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù),3月后切除膽囊,術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開(kāi)始出現(xiàn)右上腹絞痛,多于進(jìn)食油膩后引起,無(wú)發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁,偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱,無(wú)黃疸。半年前右上腹絞痛,伴輕度皮膚黃染,尿色深,經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛,伴寒戰(zhàn)、高燒,體溫39℃,且皮膚鞏膜黃染,急診入院。

  既往無(wú)心臟、肝、腎疾患,無(wú)肝炎或結(jié)核史。

  查體:T39℃,P88次/分,BP100/70mmHg.神清合作,皮膚鞏膜黃染,腹平坦,可見(jiàn)右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波,右上腹壓痛,無(wú)肌緊張或反跳痛,未捫及腫物或肝脾,腸鳴音可聞,膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L, 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍,Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L.

 ?。鄯治觯?/p>

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷

  1.膽總管結(jié)石

  2.并發(fā):化膿性膽管炎

  梗阻性黃疸

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛,近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征

  2.DBIL(直膽)及WBC升高

  3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史

  二、鑒別診斷(5分)

  1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻

  2.膽道下端腫瘤

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.B超、CT

  2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC

  四、治療原則(3分)

  1.抗感染措施

  2.急診開(kāi)腹探查,總膽管探查,引流

  備注:B超:肝大小形態(tài)正常,肝內(nèi)膽管可見(jiàn)擴(kuò)張,內(nèi)徑0.7cm,膽總管內(nèi)徑2.1cm,壁增厚,于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石

  16:糖尿病2型病例分析

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  女性,67歲,多飲、多食、消瘦十余年,下肢浮腫伴麻木一個(gè)月

  十年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲,飲水量每日達(dá)4000ml,伴尿量增多,主食由6兩/日增至1斤/日,體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg,門(mén)診查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++),服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來(lái)逐漸出現(xiàn)視物模糊,眼科檢查“輕度白內(nèi)障,視網(wǎng)膜有新生血管”。一個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢麻木,時(shí)有針刺樣疼痛,伴下肢浮腫。大便正常,睡眠差。既往7年來(lái)有時(shí)血壓偏高,無(wú)藥物過(guò)敏史,個(gè)人史和家族史無(wú)特殊。

  查體:T36℃,P78次/分,R18次/分,Bp160/100mmHg, 無(wú)皮疹,淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜不黃,雙晶體稍混濁,頸軟,頸靜脈無(wú)怒張,心肺無(wú)異常。腹平軟,肝脾未觸及,雙下肢可凹性浮腫,感覺(jué)減退,膝腱反射消失,Babinski征(-)。

  化驗(yàn):血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++),WBC0-3/高倍,血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L

  [分析]

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷

  1.糖尿病2型:白內(nèi)障糖尿病周?chē)窠?jīng)病變,糖尿病腎病

  2.高血壓病I期(2級(jí),中危組)

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.糖尿病2型及并發(fā)癥:①有典型糖尿病癥狀:多飲、多尿、多食、消瘦,起病緩慢,相對(duì)較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史10年以上,有白內(nèi)障。④下肢麻木,時(shí)有針刺樣疼痛,感覺(jué)減退,膝腱反射消失,支持糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上,尿蛋白(+)

  2.高血壓病I 期(2級(jí),中危組):血壓高于正常,無(wú)臟器損害客觀證據(jù)

  二、鑒別診斷(5分)

  1.糖尿病1 型

  2.腎性高血壓

  3.腎病綜合征

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.24小時(shí)尿糖、尿蛋白定量

  2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)

  3.肝腎功能檢查,血脂檢查

  4.眼科檢查

  5.B 超和超聲心動(dòng)圖

  四、治療原則(3分)

  1.積極治療糖尿病:控制飲食、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

  2.對(duì)癥治療:腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理

  3.控制血壓:降壓藥物,低鹽飲食

  17:慢性腎盂腎炎急性發(fā)作病例分析

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  男性,65歲,間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年,再發(fā)加重2天

  32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”,間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛,有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱,經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn),平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃,無(wú)寒戰(zhàn),伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛,無(wú)肉眼血尿,無(wú)浮腫,自服氟哌酸無(wú)效,為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來(lái)飲食可,大便正常,睡眠好,體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”,經(jīng)治療已愈,無(wú)結(jié)核病密切接觸史,無(wú)藥物過(guò)敏史。

  查體:T38.9℃,P120次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,急性熱病容,無(wú)皮疹,淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜不黃,眼瞼不腫,心肺無(wú)異常,腹平軟,下腹部輕壓痛,無(wú)肌緊張和反跳痛,肝脾未觸及,雙腎區(qū)叩痛(+),雙下肢不腫。

  化驗(yàn):血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分葉86%,桿狀5%,淋巴9%,尿蛋白(+),WBC多數(shù)/高倍,可見(jiàn)膿球和白細(xì)胞管型,RBC5-10/高倍。

 ?。鄯治觯?/p>

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀,伴腰痛、發(fā)熱,病程遷延。本次發(fā)病急劇,有下尿路引流不暢因素

  2.下腹部輕壓痛,雙腎區(qū)叩痛(+)

  3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高,尿蛋白(+),尿WBC多數(shù),可見(jiàn)膿球和WBC管型

  二、鑒別診斷(5分)

  1.下尿路感染

  2.腎、尿路結(jié)核

  3.尿道綜合征

  4.慢性腎小球腎炎

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn)

  2.腎功能(BUN,Scr,尿濃縮試驗(yàn),尿滲透壓,血尿?2-MG)

  3.泌尿系影像學(xué)檢查(IVP),B 超

  四、治療原則(3分)

  1.抗感染治療:合理有效抗生素

  2.去除誘因,防止復(fù)發(fā)

  18急性彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析

  [病例摘要]

  男性,50歲,驟發(fā)劇烈上腹痛,伴腹脹、惡心、嘔吐一天

  患者于發(fā)病當(dāng)天無(wú)明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛,初起時(shí)覺(jué)劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛,腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性,刀割樣劇烈疼痛,并向后背放射,伴惡心、嘔吐,吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來(lái)未曾排便及排氣,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安,憋氣,伴體溫升高遂來(lái)急診。三年前查體,發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石,從無(wú)癥狀,未予治療。既往無(wú)類(lèi)似腹痛,無(wú)潰瘍病史。

  查體:體溫38.9℃,BP110/80mmHg,P110次/分,R32次/分。急病容,右側(cè)臥位,全身皮膚及鞏膜可疑黃染,頭頸心肺(-),全腹膨隆,伴明顯肌緊張及廣泛壓痛,反跳痛。肝脾觸診不滿(mǎn)意,肝濁音界在右第六肋間,移動(dòng)性濁音(±),腸鳴音弱。

  輔助檢查:Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血鈣1.75mmol/L.臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張,腸間隙增寬。B超:肝回聲均勻,未發(fā)現(xiàn)異常病灶,膽囊7×3×2cm大小,壁厚0.4cm,內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán),回聲后有聲影,膽總管直徑0.9cm,胰腺形態(tài)失常,明顯腫大,尤其以胰頭、胰體明顯,胰周多量液性暗區(qū),胰管增粗。

  [分析]

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷

  1.急性彌漫性腹膜炎: 急性胰腺炎

  2. 膽囊炎、膽石癥

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.急性上腹痛,向后腰背部放射,伴惡心嘔吐,發(fā)燒

  2.全腹肌緊張,壓痛,反跳痛,有可疑腹水征

  3.WBC 升高,血鈣下降

  4.影像學(xué)檢查所見(jiàn):B超、腹平片

  二、鑒別診斷(5分)

  1.消化道穿孔

  2.急性膽囊炎

  3.急性腸梗阻

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.血尿淀粉酶

  2.腹腔穿刺,腹水常規(guī)及淀粉酶測(cè)定

  3.腹部CT

  四、治療原則(3分)

  1.禁食,胃腸減壓

  2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長(zhǎng)抑素類(lèi)制劑

  3.密切觀察病情,有感染征象時(shí),可手術(shù)探查

  備注:腹腔穿刺抽出多量血性液體,淀粉酶1240U/L,血淀粉酶2347U/L,尿淀粉酶960U/L

  19:梗阻性黃疸-膽總管結(jié)石病例分析

  [病例摘要]

  男性,50歲,主因間歇發(fā)作性腹痛,黃疸,發(fā)熱 3個(gè)月而入院

  患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因,餐后突然上腹痛,向后背、雙肩部放射,較劇烈,伴發(fā)燒38℃左右,次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后,癥狀緩解。隨后2個(gè)月又有類(lèi)似發(fā)作2次,仍行消炎,利膽、保肝治療,癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來(lái)我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無(wú)煙酒嗜好,無(wú)肝炎、結(jié)核病史

  查體:一般情況好,發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等,神清,合作。鞏膜、皮膚黃染,淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大, 頭頸心肺無(wú)異常。腹平軟,肝脾未觸及,無(wú)壓痛或反跳痛Murphy征(-),肝區(qū)無(wú)叩痛,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音正常

  實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC5.0?109/L, BHb161g/L,尿膽紅素(-), TBIL(總膽紅素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接膽紅素)7.3μmol/L(正常值<6.00);B超:肝臟大小形態(tài)正常,實(shí)質(zhì)回聲欠均勻,為脂肪肝之表現(xiàn),膽總管內(nèi)徑約1.2cm,可疑擴(kuò)大,未見(jiàn)結(jié)石影,但未探及十二指腸后段及末端膽總管

 ?。鄯治觯?/p>

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 ?。ㄒ唬┰\斷 梗阻性黃疸:膽總管結(jié)石

 ?。ǘ┰\斷依據(jù)

  1.間歇發(fā)作性腹痛,伴有黃疸、發(fā)燒

  2.餐后發(fā)作上腹痛,向后背及肩部放射,為膽絞痛之表現(xiàn)

  3.有膽囊結(jié)石病史

  4.實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見(jiàn)

  5.B 超示膽總管可疑擴(kuò)大

  二、鑒別診斷(5分)

  1.內(nèi)科黃疸的病因,如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸

  2.腫瘤:胰頭癌、壺腹周?chē)?,以漸進(jìn)性無(wú)痛性黃為主

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查

  2.影像學(xué)檢查:CT、鋇餐

  3.必要時(shí)以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助

  四、治療原則(3分)

  1.開(kāi)腹探查 總膽管切開(kāi)探查,引流

  2.或EPT手術(shù)

  備注:總膽管下端結(jié)石,經(jīng)ETP切開(kāi)取石

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