概述
    乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一種世界性疾病。發(fā)展中國家發(fā)病率高，據統(tǒng)計全世界無癥狀攜帶者（HBsAg攜帶者）超過2.8億，我國占1億以上。多數(shù)無癥狀，其中1/3出現(xiàn)肝損害的臨床表現(xiàn)。特點為起病較緩，以亞臨床型及慢性型較常見。無黃疸型HBsAg持續(xù)陽性者易慢性化。本病主要通過血液及日常生活密切接觸傳播，另一方式為母嬰傳播。乙肝疫苗的應用是控制和預防乙型肝炎的根本措施。

　　【病原學】
    乙型肝炎病毒（HBV）為專一的嗜肝病毒，近年由于核酸分子雜交技術的進展，在肝外器官細胞也能檢出HBV-DNA.通過北京鴨乙肝肝病毒試驗研究提供了在肝外細胞復制的證據。人HBV也可能在肝外細胞內復制，有待深入研究。HBV感染者血清經電鏡檢查有3種病毒顆粒：①Dane顆粒（HBV顆粒），外殼蛋白為HBsAg，核心含有HBV-DNA及HBVDNAp（DNA-多聚酶）、HBcAg、HBeAg；②小球形顆粒；③管形顆粒。后二者為HBV復制過程中過剩的病毒外殼（HBsAg），不含核酸。

　　HBV基因組（HBV-DNA）由雙鏈不完全環(huán)形結構的DNA組成，含3200個核苷酸。由于其宿主范圍較小，體外細胞培養(yǎng)分離病毒尚未成功。近年隨著分子克隆技術的應用及體外培養(yǎng)細胞系轉染的成功，對HBV復制過程有了進一步的了解。    HBV-DNA分為負鏈（長鏈）及正鏈（短鏈）所組成。其負鏈有4個開放讀碼框架（Open　Reading Frame，ORF）：①S基因區(qū)，由S基因，前S2（pre-S2）基因、前S1（pre-S1）基因組成。分別編碼HBsAg，pre-S、pre-S1及多聚人血清白蛋白受體（PHSA-R）；②C基因區(qū)，由前C基因和C基因組成。分別編碼HBeAg及HBcAg；③P基因區(qū)，編碼HBV-DNAp，并具有逆轉錄酶活性；④X基因區(qū)，編碼HBxAg，并具有激活HBcAg基因的作用。

　　HBV復制過程 HBV基因組雖為雙鏈環(huán)形DNA，但其復制過程有RNA逆轉錄病毒的特性，需要逆轉錄酶活性產生RNA/DNA中間體，再繼續(xù)進行復制。其過程為：①在由病毒和/或細胞來源的DNA-p作用下，正鏈首先延伸形成共價閉合環(huán)狀DNA（Covalently　Closed Circular DNA）。②以此為模板，通過宿主肝細胞酶的作用轉錄成復制中間體。③再以此為模板，通過逆轉錄酶的作用，形成第一代和第二代DNA.此雙鏈DNA部分環(huán)化，即完成HBV-DNA的復制。

　　HBV突變株研究 由于HBV復制方式有其特殊性，即mRNA中間體進行逆轉錄過程中，由于缺乏校對酶（Proofreading　Engymes）易發(fā)生HBV-DNA序列內變異。①S區(qū)基因突變導致HBsAg亞型改變及血清HBsAg阻性、HBV-DNA陽性乙型肝炎，使臨床診斷困難。一些人接種乙型疫苗后產生抗-HBs，但仍可被HBV的S區(qū)基因突變株感染，而逃避宿主的免疫反應。②前C基因區(qū)突變與HBV感染后免疫及重型肝炎發(fā)病有關。一般認為乙型肝炎患者HBeAg轉陰，抗-HBe轉陽，表示HBV復制活躍程度減弱，臨床癥狀好轉。然而，一些患者當HBeAg轉陰后，仍有病毒復制及病情進行性發(fā)展，其血清中除檢出HBsAg和抗-HBe外，還可檢出HBV-DNA、抗-HBcIgM，肝內HBcAg陽性，排除其他致肝損害的原因，提示病情變化與HBV有關。其特點為不易自然緩解，常發(fā)展為肝硬化，抗病毒治療反應差。經研究表明，此類患者系感染了前C基因突變HBV突變株。③P區(qū)基因突變可致HBV復制減弱或停止。④X區(qū)基因突變可使HBxAg合成障礙。

　　近年發(fā)現(xiàn)一些HBV感染者抗-HBc始終測不出；有些恢復期患者也測不出抗-HBs，甚至有些患者HBV標志均陰性，但能檢出HBV-DNA，在肝細胞內和肝細胞膜上存有HBcAg和HBsAg.將這類患者血清感染黑猩猩可引起典型的肝炎表現(xiàn)。曾有學者稱之為HBV2.近年研究表明，這些患者的血清中HBV-DNA序列分析，發(fā)現(xiàn)S區(qū)、C區(qū)、X區(qū)有多個點突變，提示HBV2為HBV的突變株。

　　HBV基因突變株產生的原因，是病毒適應宿主細胞環(huán)境和抵抗其免疫反應一種選擇，可以發(fā)生于HBV自然感染、HBV疫苗接種，特異性免疫治療和干擾素治療過程中，或者開始初次HBV感染即為一種HBV突變株感染。特異性診斷指標及其臨床意義如下：

　　一.HBsAg及抗HBs HBsAg 血清中HBsAg陽性是HBV感染的標志。本身具有抗原性，無傳染性。但由于HBsAg常與HBV同時存在，故認為是傳染性標志之一。但須注意，HBV-DNA可自X基因區(qū)終點起逆向與肝細胞發(fā)生整合，整合后的S基因表達較強，不斷產生HBsAg，整合的HBcAg基因組被抑制，不表達HBsAg、HBsAg，在這種情況下，即使HBV已從體內清除，而HBsAg仍可持續(xù)陽性，從理論上講，這種HBsAg陽性血液并無傳染性。急性HBV感染后，血清中首先出現(xiàn)HBsAg，整個急性期均可陽性，至恢復期可滴度下降或轉陰。如HBsAg持續(xù)陽性半年以上，稱為慢性HBsAg攜帶者（無癥狀HBsAg攜帶者），可持續(xù)陽性達數(shù)年。一般認為HBsAg滴度與病變程度不成比例。肝功能正常，HBsAg滴度高，肝臟可重要病變，若HBsAg陰性及DNAp陰性，表示無重要傳染性。反之，肝功能異常，HBsAg滴度不高，肝臟可有明顯病變，如有部分肝硬化、肝癌患者呈HBsAg陰性或低滴度。無癥狀HBsAg攜帶者或慢性活動性乙型肝炎均可有相同的HBsAg滴度變化不能代表病情的輕重，因式分解此不能將HBsAg滴度的變化作為判斷病情輕重和藥物治療效的指標。

　　用免疫電鏡及免疫熒光法在肝細胞漿內證實有HBsAg，而血清中HBsAg陰性，其機制尚無確切解釋。已知原因之一是現(xiàn)用的RIA檢測法，其測試靈敏度為10-5，尚不能測出最低感染量（10-7），因此有10%假陰性，故對HBsAg的判斷，以陽性有診斷意義，陰性不能排除HBV感染。近年發(fā)現(xiàn)血清中HBV標志均陰性，而在白細胞或肝細胞內檢出HBV-DNA，說明確定或除外HBV感染不能單憑HBsAg是否陽性，應與其他標志結合判斷。

　　HBsAg有10個亞型，各亞型間存在不完全的交叉免疫。近年用亞型單克隆抗體研究表明，d和y、w和r決定簇可以同時存在于同一病毒抗原顆粒上，形成adwr、aywr、adyw和adyr復合亞型。其機制為①不同亞型病毒的雙重感染；②單一亞型病毒感染后，有的HBV-DNA發(fā)生點突變。臨床表現(xiàn)病情反復，肝臟損害較重，因而有的HBV感染者血清中同時HBsAg陽性、抗-HBs陽性。

　　抗-HBs 為感染HBV或接種乙肝疫苗后產生的一種保護性抗體?？?HBs在初次感染HBV后6～23周出現(xiàn)，約20%在感染早期出現(xiàn)，進入恢復期在HBsAg消失后數(shù)月至1年抗-HBs.抗-HBs陽性表示已獲得免疫。定量檢測抗-HBs的效價，認為抗-HBs效價≥IUml表示有保護性。

　　二.pre-S1、pre-S2、及pre-S 1.pre-S1、pre-S2二者均為HBV復制指標。

　　2.抗-pre-S若檢測抗pre-S陽性表示HBV正在或已被清除。

　　三.HBcAg及抗-HBC HBcAg 為HBC復制指標。外周血中無游離的HBcAg，當Dcne顆粒經去垢劑處理后，HBcAg可釋放出來，所以血清中一般測不出。存在于受染的肝細胞核和肝勻漿中。近年認為HBcAg在肝細胞中存在是引起免疫反應導致肝細胞壞死的重要靶抗原，抗-HBc有免疫效應。

　　抗-HBc 為HBV感染的標志?？?HBc IgM陽性是急性或近期HBV感染的指標，提示有病毒復制。其效價高代表急性期，效價低代表為慢性HBV感染或無癥狀HBsAg攜帶者。抗-HBc　IgG陽性表示為既往感染HBV的指標。

　　單項抗-HBc陽性，見于下列情況：

　?、貶BV急性感染后的恢復早期（窗期），HBsAg消失，抗-HBs尚未出現(xiàn)。

　?、讷@得免疫后-HBs消失，或低于檢出水平。

　?、跦BsAg攜帶者，HBsAg在檢出水平以下。

　?、芸?HBc被動由母體通過胎盤轉至嬰兒。

　　四.HBeAg為HBV復制的重要指標。存在于乙肝表面抗原陽性血液中。遇到HBsAg陰性而HBeAg陽性時，原因有：

　?、贆z測HBsAg的方法不敏感；

　?、谘逯?a href="http://hongpingguo3.cn/jibing/leifengshi/" target="_blank" title="類風濕" class="hotLink">類風濕因子（RF）的干擾；

　?、跦BsAg與已抗-HBs形成免疫復合物，測不出HBsAg；

　　④在HBsAg消失或抗-HBs出現(xiàn)后，血清中仍有Dane顆粒，其外殼HBsAg被-HBs包裹，測不出HBsAg；

　?、菰噭┘安僮鞯纫蛩?，可致HBeAg假陽性。

　　五.HBV-DNA及DNA-p HBV-DNA陽性是表示HBV復制的最可靠指標。近年用多聚酶鏈反應（PCR）這一體外DNA擴增技術，使靈敏度提高100倍以上（10FGfg/ml），可測出極微量的病毒。HBV-DNA-p是HBV核心所具有的DNA-p，在病毒復制過程中起逆轉酶作用。DNA-p活性是表示HBV復缺點活力的重要指標。HBV-DNA及DNA-p檢測有助于判斷HBV感染者病毒復制程度及傳染性大小，較靈敏評價抗病毒藥物的療效。

　　總之，HBV標志出現(xiàn)的順序為HBsAg、HBeAg、抗-HBc-（抗-HBcIgM、抗-HBcIgG）、抗-HBc、抗-HBs，同時檢測以上各項可說明HBV感染所處的階段。

　　【發(fā)病機理】
    乙型肝炎的發(fā)病機制很復雜，研究資料不少，但迄今尚未完全闡明。目前認為其肝細胞損傷不是HBV在肝細胞內復制的結果，而是由T細胞毒反應所介導。人感染HBV后，可引起細胞免疫和體液免疫應答，并激發(fā)自身免疫反應及免疫調節(jié)功能紊亂。這些免疫反應對乙型肝炎的臨床表現(xiàn)及轉歸有重要意義。

　　一.急性肝炎當免疫功能正常感染HBV后，其細胞毒性T細胞（Tc細胞）攻擊受染的肝細胞，由破壞的肝細胞釋放入血的HBV，而被特異性抗體所結合，且干擾素生成較多，而致HBV被清除，病情好轉終歸痊愈。

　　二.慢性活動性肝炎見于免疫功能有缺陷和免疫調節(jié)紊亂者。感染HBV后，由于Tc細胞功能不正常，或特異抗體封閉部分肝細胞靶抗原而制約T細胞毒反應，致部分肝細胞損害。干擾素產生較少，HBV持續(xù)復制。特異抗體形成不足，肝細胞反復被HBV侵入，形成感染慢性化。此外，肝細胞膜特異脂蛋白（Lsp）因HBV感染而形成自身抗原，刺激B細胞產生抗-Lsp（IgG型），在抑制性T細胞（Ts細胞）活性降低情況下，自身免疫性ADCC效應致肝細胞進行性損害。

　　三.慢性遷延性肝炎和無癥狀HBsAg攜帶者當機體免疫功能低下時在感染HBV，不能產生有效的免疫反應，致肝細胞損害輕微或不出現(xiàn)肝細胞損害。尤其無癥狀HBeAg攜帶者，缺乏干擾素，不能清除病毒，以致長期攜帶HBV.四.重型肝炎急性重型肝炎的發(fā)生，由于機體免疫反應過強，短期內T細胞毒反應迅速破壞大量感染HBV的肝細胞；或短期內形成大量抗原抗體復合物，激活補體，致局部發(fā)生超敏反應（Arthus反應），造成大塊肝細胞壞死；腸源性內毒素的吸收，可致Schwartzman反應，使肝細胞發(fā)生缺血性壞死；加以α-腫瘤壞死因子（TNF-α）、IL-1和白三烯等細胞因子由單核巨噬細胞釋放，促進肝細胞損傷。亞急性重型肝炎發(fā)病機制與急性重型肝炎相似，但進展較緩慢。慢性重型肝炎的發(fā)病機制較復雜，有待進一步研究。

　　【病理改變】
    以肝臟病變最明顯，彌散于整個肝臟?；静∽?yōu)楦渭毎冃?、壞死、炎性細胞侵潤，肝細胞再生，纖維組織增生。

　　一.急性肝炎
    ①肝細胞有彌漫性變性，細胞腫脹成球形（氣球樣變），肝細胞嗜酸性變和嗜酸性小體；

　?、诟渭毎c狀或灶狀壞死；

　?、鄹渭毎偕蛥R管區(qū)輕度炎性細胞浸潤。

　　黃疸型與無黃疸型肝臟病變只是程度的不同，前者可出現(xiàn)肝內淤膽現(xiàn)象。

　　二.慢性肝炎
    ①慢性遷延性肝炎與急性肝炎相同，程度較輕，小葉界板完整。

　?、诼曰顒有愿窝纵^急性肝炎重，常有碎屑壞死，界板被破壞，或有橋樣壞死。嚴重者肝小葉被破壞，肝細胞呈不規(guī)則結節(jié)狀增生，肝小葉及匯管區(qū)有膠原及纖維組織增生。

　　三.重型肝炎
    1.急性重型肝炎可分兩型
    （1）壞死型　以大塊肝細胞壞死為特征。肝臟縮小，肝細胞溶解消失，僅肝小葉周邊殘存少量肝細胞。一般無肝細胞再生和纖維組織增生，殘存肝細胞及小膽管有膽汁淤積。

　?。?）水腫型　突出病變?yōu)楦渭毎麖V泛呈現(xiàn)顯著的氣球樣變，相互擠壓，形成“植物細胞”樣，尚有肝細胞灶狀壞死。

　　2.亞急性重型肝炎可見新舊不等大小不同的亞大塊、大塊肝壞死，與肝細胞結節(jié)狀增生并存，匯管區(qū)結締組織增生。

　　3.慢性重型肝炎在慢性活動性肝炎或肝炎后肝硬化基礎上繼發(fā)亞大塊或大塊肝壞死。累及多個肝小葉，有假小葉形成，肝組織結構高度變形。