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一、高血壓干預(yù)原則

1.個(gè)體化；2.綜合性；3.連續(xù)性；4.參與性；5.及時(shí)性

二、高血壓干預(yù)的目標(biāo)人群

符合下列任意一項(xiàng)者即為糖尿病高危人群：

糖尿病前期（IFG和IGT）；

有糖尿病家族史（雙親或同胞患有糖尿病）；

肥胖和超重者（BMI≥24kg/m2）；

妊娠糖尿病患者或曾經(jīng)分娩巨大兒（出生體重≥4kg）的婦女；

高血壓患者（血壓≥140/90mmHg）和（或）心血管病變者 ；

高密度脂蛋白膽固醇降低[≤0.9mmol/L（35mg/dl）]和（或）高甘油三脂[≥2.22mmol/L（220mg/dl）] ；

年齡在40歲以上，且常年身體活動(dòng)不足者；

有一過(guò)性類(lèi)膽固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者；

BMI≥30kg/m2多囊卵巢綜合征患者；

嚴(yán)重精神病和（或）長(zhǎng)期接受抗抑郁藥物治療者。

注：選自慢性病社區(qū)綜合防治系列叢書(shū)《糖尿病社區(qū)綜合防治方案》

①建議對(duì)高危人群每年檢測(cè)一次空腹血糖和（或）進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。

②高血壓患者每年檢測(cè)1次空腹血糖和進(jìn)行OGTT。

③45歲以上血糖控制正常者3年后復(fù)查。

④糖尿病前期人群是最重要的2型糖尿病高危人群，每年約有1.5%～10%的IGT患者進(jìn)展為2型糖尿病。

三、糖尿病的干預(yù)策略

糖尿病教育的形式包括定期開(kāi)設(shè)教育課程。最好的糖尿病管理是團(tuán)隊(duì)式管理，糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的主要成員，應(yīng)包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和（或）專(zhuān)科醫(yī)師）、糖尿病教育者（教育護(hù)士）、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、患者及家屬

（一）糖尿病教育和自我管理

1.糖尿病教育，最好的糖尿病管理是團(tuán)隊(duì)式管理，糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的主要成員應(yīng)包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師[基層醫(yī)師和（或）專(zhuān)科醫(yī)師]、糖尿病教育者（教育護(hù)士）、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、患者及家屬；

2.自我管理：自我管理是指在專(zhuān)業(yè)人員（健康管理師）的協(xié)助下，患者承擔(dān)一定的預(yù)防性與治療性的管理任務(wù)。

3.自我血糖監(jiān)測(cè)

自我血糖監(jiān)測(cè)是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。指尖毛細(xì)血管血糖檢測(cè)是最理想的方法，但如果條件所限不能查血糖，尿糖的檢測(cè)，包括定量尿糖檢測(cè)，也是可以接受的。自我血糖監(jiān)測(cè)適用于所有糖尿病患者，但對(duì)注射胰島素和妊娠期患者，為了嚴(yán)格控制血糖，同時(shí)減少低血糖的發(fā)生，這些患者必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。

（1）自我血糖監(jiān)測(cè)的頻率：取決于治療的目標(biāo)和方式

①血糖控制差的患者或病情危重者，應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4～7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)到血糖控制目標(biāo)時(shí)，可每周監(jiān)測(cè)1～2天。

②使用胰島素治療者在治療開(kāi)始階段，每日至少監(jiān)測(cè)血糖5次，達(dá)到治療目標(biāo)后，每日監(jiān)測(cè)2～4次；使用口服藥和實(shí)施生活方式干預(yù)的患者，達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)血糖2～4次。

血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間：

③餐前血糖檢測(cè)：當(dāng)血糖水平很高時(shí)，空腹血糖水平是首先要關(guān)注的，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者（老年人、血糖控制較好者）也應(yīng)測(cè)定餐前血糖。

④餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)：適用于空腹血糖已獲良好控制，但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者。

⑤睡前血糖監(jiān)測(cè)：適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長(zhǎng)效胰島素的患者。

⑥夜間血糖監(jiān)測(cè)：適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)，而空腹血糖仍高者。

⑦出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。

⑧劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖。

（2）血糖監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)和質(zhì)量控制：開(kāi)始自我血糖監(jiān)測(cè)時(shí)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)技術(shù)和監(jiān)測(cè)方法的指導(dǎo)，包括如何測(cè)血糖、何時(shí)監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)頻率和如何記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。糖尿病管理小組每年應(yīng)檢查1～2次患者自我血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)和校準(zhǔn)血糖儀，尤其是自我監(jiān)測(cè)結(jié)果與糖化血紅蛋白或臨床情況不符時(shí)。

（3）尿糖的自我監(jiān)測(cè)：尿糖的控制的目標(biāo)是任何時(shí)間尿糖均為陰性，但是尿糖監(jiān)測(cè)對(duì)發(fā)現(xiàn)低血糖沒(méi)有幫助。

（二）隨訪(fǎng)管理

1.方式：門(mén)診隨訪(fǎng)、家庭隨訪(fǎng)、電話(huà)隨訪(fǎng)和集體隨訪(fǎng)。

2.內(nèi)容：

（1）了解與評(píng)估：了解患者病情、評(píng)估治療情況。

（2）非藥物治療：了解行為改變情況、調(diào)整非藥物治療方案、教會(huì)患者改變或消除行為危險(xiǎn)因素的技能。

（3）藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況、評(píng)價(jià)藥物治療效果、指導(dǎo)患者正確使用管理手冊(cè)、對(duì)于治療效果不佳的患者，應(yīng)督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整藥物治療方案。

（4）監(jiān)測(cè)檢查指標(biāo)：根據(jù)糖尿病分類(lèi)管理要求，督促患者檢查血糖、血壓、糖化血紅蛋白及相關(guān)并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害的可疑情況時(shí)，及時(shí)督促患者到綜合醫(yī)院檢查。

（5）健康教育：有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育。

（6）患者自我管理技能指導(dǎo)：了解、檢查患者自我管理的情況，對(duì)其進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，提供必要的知識(shí)和技能支持。

（三）糖尿病的藥物治療

糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。胰島素治療是控制血糖的重要手段。

（四）糖尿病的非藥物治療

1.指標(biāo)自我監(jiān)測(cè)：

監(jiān)測(cè)內(nèi)容：

①控制體重、血糖、血壓、尿中酮體和戒煙，體重控制在正常范圍內(nèi)；

②對(duì)于超重和肥胖的糖尿病患者，體重減少的速度要適當(dāng)，每年以減輕體重的5%～10%為佳，不提倡短期的大幅度降低體重；

③對(duì)于難以減肥的超重和肥胖者，至少要通過(guò)各種方式保持體重不再增加；

④對(duì)于同時(shí)患有高血壓的糖尿病患者，血壓應(yīng)在患者能耐受的情況下酌情降至130/80mmHg以下為佳。

2.合理膳食：糖尿病患者的飲食要特別強(qiáng)調(diào)改變不健康的營(yíng)養(yǎng)和膳食，控制總能量的攝入、食鹽的攝入和脂肪的攝入，尤其是動(dòng)物性油脂。建議糖尿病病人的脂肪能量占總能量的20%～30%，碳水化合物占45%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%。采用少食多餐，每天食鹽不超過(guò)6g。

具體要求參照《中國(guó)糖尿病膳食指南》（2017）——篇幅有限，詳見(jiàn)技能教材110頁(yè)。

3.增加身體活動(dòng)

4.糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)包括經(jīng)常性的中高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，尤其是抗阻力練習(xí)，以增加肌肉體積，促進(jìn)血糖代謝。

（1）預(yù)防低血糖的措施

①開(kāi)始參加運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)有同伴陪同并攜帶糖果備用。

②飯后0.5～1小時(shí)，開(kāi)始運(yùn)動(dòng)較為合適。

③如果運(yùn)動(dòng)量較大，則運(yùn)動(dòng)前增加飲食量或者適當(dāng)減少降糖藥物量（包括胰島素）。

④運(yùn)動(dòng)不宜在降糖藥物作用最長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行。

⑤注射胰島素治療的患者，不宜清晨空腹，尤其不宜在注射胰島素后和飯前運(yùn)動(dòng)。

⑥隨著運(yùn)動(dòng)量的增加，血糖會(huì)有所下降，應(yīng)酌情調(diào)整降糖治療方案。

（2）糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)禁忌

①合并各種急性感染。

②近期出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥性高滲綜合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等急性并發(fā)癥。

③嚴(yán)重糖尿病腎病。

④?chē)?yán)重眼底病變。

⑤新近發(fā)生血栓。

⑥血糖未得到較好控制（血糖＞14mmol/L）或血糖不穩(wěn)定。

⑦血壓＞180mmHg。

⑧經(jīng)常有腦供血不足。伴有心功能不全、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常、且活動(dòng)后加重。

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