深醫(yī)保規(guī)〔2021〕8號

各相關單位：

為滿足人民群眾的健康需求，構建連續(xù)性康復醫(yī)療服務體系，健全更加符合康復醫(yī)療發(fā)展的醫(yī)保支付方式，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，促進康復醫(yī)療事業(yè)全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展，推進健康中國戰(zhàn)略實施。根據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費用支付辦法》（深醫(yī)保規(guī)〔2020〕3號）及《深圳市社會醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組（DRG）付費辦法》（深醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號）精神，經(jīng)市政府批準，現(xiàn)將進一步規(guī)范康復醫(yī)療服務有關工作通知如下：

一、進一步規(guī)范康復醫(yī)療服務工作

（一）康復醫(yī)療定義?？祻歪t(yī)療是指應用醫(yī)學方法和技術進行康復診斷、評估、治療和護理，改善傷、病、殘以及其他康復需求者的功能狀況，以提高其生存質量和重返社會能力的診療活動。根據(jù)不同人群的疾病特點和康復醫(yī)療服務迫切需求，積極推動神經(jīng)康復、骨科康復、心肺康復、腫瘤康復、兒童康復、老年康復、疼痛康復、重癥康復、中醫(yī)康復、心理康復等康復醫(yī)學亞專科建設，開展亞專科細化的康復醫(yī)療服務。逐步完善、明確各亞專科的服務對象、服務內容、服務手段、服務流程和質量控制指標等內容。

（二）提供康復醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。康復醫(yī)院，康復醫(yī)療中心，以及設有康復醫(yī)學科、兒童保健科（兒童康復專業(yè)）、精神科（精神康復專業(yè)）、中醫(yī)科（中醫(yī)康復醫(yī)學專業(yè)）的其他醫(yī)療機構可在執(zhí)業(yè)范圍內提供康復醫(yī)療服務。各醫(yī)療機構根據(jù)有關文件要求按照機構類別設置相應診療科目，配置相應人員、場地、設備，制定規(guī)章制度。

（三）提供康復醫(yī)療服務的醫(yī)護人員。提供康復醫(yī)療服務的各級各類醫(yī)療機構應嚴格按照國家、省、市有關文件規(guī)定，配置滿足基本標準要求的人員，有一定數(shù)量的具備康復醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質的醫(yī)師、康復治療師、護士等衛(wèi)生技術人員，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生健康行政部門應依法建立康復醫(yī)學人才培訓基地，建立康復醫(yī)學專業(yè)人才培訓制度。

（四）康復醫(yī)療臨床分期。根據(jù)疾病的發(fā)展與轉歸特點，康復醫(yī)療臨床分期為急性期、亞急性期和恢復期。急性期康復是指發(fā)病一個月內，在疾病的急性期，與臨床非康復醫(yī)學科分工協(xié)作開展的早期康復介入。亞急性期康復是指發(fā)病半年內，在符合臨床非康復醫(yī)學科出院標準（生命體征平穩(wěn)、基礎疾病得到控制或原發(fā)疾病無明顯進展）時開展的針對性功能康復?；謴推诳祻褪侵笇Πl(fā)病半年以上、功能狀態(tài)無明顯改變、日常生活不能完全自理者開展的維持性功能康復和護理支持服務。各康復醫(yī)療臨床分期應有對應的收治及診療標準等康復診療規(guī)范。對病因不明、仍缺乏有效康復治療手段的疾病，不適用上述康復醫(yī)療臨床分期。

（五）康復醫(yī)療機構功能定位。

醫(yī)療機構要按照分級診療要求，結合功能定位按需分類提供康復醫(yī)療服務。

1.三級的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、心血管醫(yī)院、腦科醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦幼保健院、婦產醫(yī)院、精神病專科醫(yī)院和三級康復醫(yī)院，職業(yè)病防治機構。以“立足專科、服務全院”的理念打造康復“大學科”，建立與臨床科室多學科協(xié)同康復會診制度，形成輻射全院的康復治療技術服務平臺。主要為急性期、亞急性期患者提供康復醫(yī)療服務，開展疑難危重的臨床康復介入。

2.二級及二級以下的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、心血管醫(yī)院、腦科醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦幼保健院、婦產醫(yī)院、精神病?？漆t(yī)院和二級康復醫(yī)院，康復醫(yī)療中心。為提供康復醫(yī)療服務、落實雙向轉診服務的主體機構。主要為亞急性期和恢復期患者提供康復醫(yī)療服務，鼓勵為住院手術患者提供急性期康復醫(yī)療服務。

3.社康機構、護理機構、護理中心等基層醫(yī)療機構。主要針對確有需求的兒童、老年人、殘疾人、慢性病患者、精神障礙患者、疾病恢復期患者開展健康教育、康復指導、康復評定及訓練、診療轉介等服務，為家庭醫(yī)生簽約居民按照有關規(guī)定和協(xié)議提供康復醫(yī)療服務。主要為恢復期患者提供康復醫(yī)療服務。鼓勵有條件的醫(yī)療機構通過“互聯(lián)網(wǎng)+”、家庭病床、上門巡診等方式將機構內康復醫(yī)療服務延伸至社區(qū)和居家。

（六）執(zhí)行分類收治。提供康復醫(yī)療服務的各級各類醫(yī)療機構在開展康復醫(yī)療服務前應進行評估，分析患者適用的醫(yī)療診療服務，做到分類收治，對不適用康復醫(yī)療服務的患者引導致相應功能定位醫(yī)療機構就醫(yī)，合理使用醫(yī)療衛(wèi)生資源。

（七）建立基于評估量表的入出院標準。提供康復醫(yī)療服務的各級各類醫(yī)療機構開展住院康復醫(yī)療服務時，應根據(jù)《功能障礙者生活自理能力評定方法》（GB/T 37103-2018）對收治患者進行功能評定。對日常生活自理能力評定為“生活大部分自理”狀態(tài)以下的患者，可以住院形式收治。

住院患者經(jīng)過一個月專業(yè)、規(guī)范的康復治療，功能狀態(tài)經(jīng)評估無明顯改變且不符合住院收治指征的應及時辦理出院。符合住院收治指征的，醫(yī)療機構結合自身功能定位，繼續(xù)在本院或轉相應醫(yī)療機構進行治療。

對六歲以上患腦癱、精神發(fā)育遲緩的患者經(jīng)過專業(yè)、規(guī)范的康復治療，功能狀態(tài)無改變時間超過3個月的，分流至門診接受康復醫(yī)療服務。

（八）進一步完善轉診服務。各級各類醫(yī)療機構應按照各自的功能定位，及時將不同疾病分期的康復患者轉診至相應機構，規(guī)范康復患者雙向轉診流程和開具完整轉診單。鼓勵三級綜合醫(yī)院、三級中醫(yī)醫(yī)院和三級中西醫(yī)結合醫(yī)院主動與康復專科醫(yī)院，康復?？漆t(yī)院與其他醫(yī)療機構建立良性雙向轉診關系，及時將有康復醫(yī)療服務需求的患者轉診至康復?？漆t(yī)療機構或其他醫(yī)療機構。對疑難病例、基礎疾病或原發(fā)疾病有惡化的，轉本院臨床相應科室或其他有救治能力的醫(yī)療機構進一步治療。充分發(fā)揮社康服務機構家庭病床服務的作用，提高社區(qū)康復醫(yī)療服務可及性。依托信息化平臺，加快實現(xiàn)康復醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、檢驗結果互認，提高康復醫(yī)療資源整體利用效率與效益。

（九）加強住院康復醫(yī)療服務的質量控制。為確保康復醫(yī)療服務安全、準確、規(guī)范、有效，進一步加強康復醫(yī)療的質量控制，提供康復醫(yī)療服務的各級各類醫(yī)療機構應做到：主訴和現(xiàn)病史必須與主要疾病診斷相符；?？茩z查必須有康復評定；診斷必須包含功能診斷；必須制定康復治療計劃；醫(yī)囑必須與康復治療計劃匹配；醫(yī)囑的執(zhí)行必須可查。市衛(wèi)生健康部門制定并完善康復醫(yī)療服務常見病種技術規(guī)范、服務對象、服務內容、服務手段、服務流程、入出院標準、轉診標準、質量控制指標等標準，結合工作發(fā)展需要和學科發(fā)展趨勢，及時更新并對外公布。

二、健全更加符合康復醫(yī)療發(fā)展的醫(yī)保支付政策

（十）住院康復醫(yī)療服務費用按床日付費。對疾病符合臨床非康復醫(yī)學科出院標準的患者，轉入康復醫(yī)學科或康復專科醫(yī)療機構進行針對性功能康復，康復醫(yī)療費用按床日付費。鼓勵對疾病尚未達到臨床非康復醫(yī)學科出院標準的患者進行早期康復介入，康復醫(yī)療費用納入疾病治療費用中按病種、病組付費。社康服務機構為符合條件的參保人建立家庭病床，提供居家康復醫(yī)療服務的，康復醫(yī)療費用納入家庭病床醫(yī)療費用中按床日付費，執(zhí)行家庭病床床日費用標準。

（十一）嚴格落實醫(yī)保診療項目目錄支付范圍。具備開展康復醫(yī)療服務資質的醫(yī)保定點醫(yī)療機構，為參保人提供康復醫(yī)療服務時應盡量提供醫(yī)保支付范圍內的診療項目并嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目目錄關于支付次數(shù)、支付時長、間隔時長等限定支付范圍的要求，不得超限定支付范圍記賬。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構在支付費用前，應核查相關證據(jù)。

（十二）住院康復醫(yī)療服務按床日付費時長。為保障參保人合理的康復就醫(yī)需求，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展，結合康復醫(yī)療臨床分期特征，住院康復醫(yī)療服務按床日付費時長從發(fā)病時間起算不超過一年。對患腦癱、精神發(fā)育遲緩的參保人進行住院康復治療的，三歲以內每年不超過180天，超過三歲每年不超過90天。

對于超過住院康復醫(yī)療服務按床日付費時長、功能狀態(tài)無改變，但仍符合住院收治指征的患者，醫(yī)療服務轉為以醫(yī)療護理支持為主的，由具備我市長期醫(yī)療護理協(xié)議約定項目的定點醫(yī)療機構按長期醫(yī)療護理收治，實行按床日付費，市醫(yī)療保障行政部門適時調整長期醫(yī)療護理項目政策。

（十三）住院康復醫(yī)療服務床日費用標準。以病種為單位結合患者功能狀態(tài)對資源消耗相似病例進行聚類，同一類病種康復醫(yī)療床日費用標準根據(jù)發(fā)病時間，采取梯度式下降方式設置不同標準，引導構建連續(xù)性康復醫(yī)療服務體系。

對于超過三歲腦癱、精神發(fā)育遲緩患者的費用標準與三歲以下腦癱、精神發(fā)育遲緩患者的費用標準保持一致。

（十四）完善協(xié)議管理。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構制定醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院康復醫(yī)療服務補充協(xié)議書，明確協(xié)議雙方權利、義務和責任，重點完善就醫(yī)管理、費用結算、監(jiān)督考核等方面內容，完善退出機制。

具備開展康復醫(yī)療服務資質的醫(yī)保定點醫(yī)療機構，可向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出住院康復醫(yī)療服務按床日付費申請，提交有關資料，經(jīng)審核符合開展住院康復醫(yī)療服務條件的，簽訂住院康復醫(yī)療服務補充協(xié)議明確床日費用標準。

（十五）住院康復醫(yī)療服務費用結算管理。醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院康復醫(yī)療費用結算按照我市醫(yī)保支付政策有關規(guī)定執(zhí)行。允許醫(yī)保定點醫(yī)療機構對符合收治條件的參保人因院內臨床非康復醫(yī)學科轉康復醫(yī)學科、康復不同分期適用不同費用標準等原因辦理中途結算手續(xù)。

三、加強康復醫(yī)療服務的監(jiān)督管理及考核評估

（十六）強化對康復醫(yī)療服務行為的監(jiān)督管理。

1.市衛(wèi)生健康部門應加強對康復醫(yī)療機構日常監(jiān)督管理，指導醫(yī)療機構依照醫(yī)院評審標準、實施細則加強自身建設和管理，結合校驗周期審查強化康復醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)；加強康復醫(yī)療相關專業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)監(jiān)管。

2.市醫(yī)療保障行政部門應建立和完善日常巡查、專項檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。加強大數(shù)據(jù)應用，不斷提升醫(yī)保智能監(jiān)控水平，將醫(yī)保監(jiān)管延伸至醫(yī)師的醫(yī)療服務行為中，完善醫(yī)保醫(yī)師年度總分管理制度，加強對康復醫(yī)療機構醫(yī)師行為監(jiān)測及違規(guī)處罰力度。建立和完善醫(yī)保信用管理制度，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。各定點醫(yī)療機構不得以醫(yī)保支付政策為由損害參保人待遇。

3.建立市醫(yī)療保障行政部門與市衛(wèi)生健康部門線索移交機制，開展兩部門聯(lián)合檢查，加強對醫(yī)?？祻驮\療項目超限定支付范圍記賬、未嚴格執(zhí)行收治標準、未將康復醫(yī)療與安寧療護進行分類收治等違規(guī)違約行為的監(jiān)督檢查，形成部門間合力。充分發(fā)揮市康復醫(yī)學會在運行監(jiān)測、質量控制、監(jiān)督管理、績效考核等方面的作用。

（十七）建立以臨床醫(yī)療價值為導向的醫(yī)保績效付費機制。增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務領域的激勵約束作用，引導定點醫(yī)療機構更加關注參保人的功能恢復效果，市衛(wèi)生健康部門會同市醫(yī)療保障部門，加強對平均住院天數(shù)、日均費用、康復費用占比及治療效果的考核評估，評估結果與住院康復醫(yī)療費用年終清算掛鉤。

本通知自2022年1月15日起實施，有效期3年。各相關單位在工作中遇到的重大問題和情況，請及時向市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委員會報告。

特此通知。

深圳市醫(yī)療保障局    深圳市衛(wèi)生健康委員會

2021年12月31日