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詳情醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理了“口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師【病例分析】技能習(xí)題測(cè)試及答案解析!”相關(guān)資料分享給大家,希望對(duì)正在備戰(zhàn)2020口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試的考生有所幫助!
病例分析:
左上后牙咬物痛,8天前開(kāi)始不適,4天后發(fā)熱38.5,牙齦紅腫。
檢查:叩痛,牙不松動(dòng)。7號(hào)牙根尖周無(wú)明顯低密度陰影,白細(xì)胞增多,冷熱測(cè)無(wú)反應(yīng)。左上5遠(yuǎn)中夾面墨色浸潤(rùn)裝,無(wú)齲洞,不卡探針,請(qǐng)判斷是什么病。
診斷:7號(hào)牙急性根尖周炎、左上5早期齲
1.7號(hào)牙急性根尖周炎
【臨床表現(xiàn)】
(一)急性根尖周炎的漿液期
急性根尖周炎的漿液期是根尖周炎發(fā)生的初期,臨床過(guò)程很短,此刻根尖周?chē)难啦酃巧袩o(wú)明顯變化。
1.癥狀
(1)初期患牙根尖部不舒服、發(fā)木、浮出發(fā)脹,咬合時(shí)與對(duì)(牙合)牙有早接觸感,有時(shí)咬緊患牙反而稍感舒服。此時(shí)一般無(wú)自發(fā)痛或只有輕微鈍痛。
(2)隨著病情發(fā)展,患牙浮出和伸長(zhǎng)的感覺(jué)逐漸加重,出現(xiàn)自發(fā)性、持續(xù)性的鈍痛,咬合時(shí)不僅不能緩解癥狀,反而引起較劇烈的疼痛,影響進(jìn)食。
(3)疼痛范圍局限于患牙根部,不引起放散,患者能夠指明患牙。
2.檢查所見(jiàn)
(1)患牙可見(jiàn)齲壞、充填體或其他牙體硬組織疾患,或可查到深牙周袋。
(2)牙冠變色。牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng),但乳牙或年輕恒牙對(duì)活力測(cè)試可有反應(yīng),甚至出現(xiàn)疼痛。
(3)叩痛(+)~(++),捫壓患牙根尖部位出現(xiàn)不適或疼痛。牙齦尚無(wú)明顯異常。
(4)患牙可有Ⅰ°松動(dòng)。
(二)急性根尖周炎的根尖周膿腫期
急性根尖周炎的根尖周膿腫期多是由漿液性炎癥發(fā)展為化膿性變化而來(lái)的,也可由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來(lái)。此時(shí),膿液只局限于根尖孔附近的牙周膜內(nèi)和牙槽骨骨髓腔中。
1.癥狀
患牙自發(fā)性、劇烈持續(xù)的跳痛,伸長(zhǎng)感加重,咬合時(shí)首先接觸患牙并引起劇痛,患者不敢對(duì)(牙合)。
2.檢查所見(jiàn)
(1)患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等,牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。
(2)患牙叩痛(++)~(+++),松動(dòng)Ⅱ°~Ⅲ°。
(3)根尖部牙齦潮紅,但尚無(wú)明顯腫脹。捫診感輕微疼痛。
(4)相應(yīng)的下頜下淋巴結(jié)或頦下淋巴結(jié)可有腫大及壓痛。
(三)急性根尖周炎的骨膜下膿腫期
骨髓腔中的膿液繼續(xù)向根尖周?chē)鼜V泛的區(qū)域蔓延,從組織結(jié)構(gòu)較薄弱之處突破排膿。最常見(jiàn)的途徑是膿液穿過(guò)骨松質(zhì)到達(dá)骨外板,再通過(guò)骨皮質(zhì)上的營(yíng)養(yǎng)孔到達(dá)骨膜下,之后突破骨膜、黏膜或皮膚向外排膿。由于骨膜堅(jiān)韌、致密,不易穿破,膿液在此處積聚時(shí),造成局部壓力增高,引起極為明顯的局部癥狀,此時(shí),全身癥狀仍然較輕,若全身癥狀明顯,應(yīng)注意觀察,防止發(fā)展為頜骨骨髓炎和敗血癥等并發(fā)癥。
1.癥狀
(1)患牙持續(xù)性、搏動(dòng)性跳痛更加劇烈,疼痛達(dá)到最高峰。
(2)患牙更覺(jué)浮起、松動(dòng),輕觸患牙即覺(jué)疼痛難忍。
(3)病程多已3、5天,患者極其痛苦,影響睡眠和進(jìn)食。
(4)可伴有體溫升高,身體乏力等全身癥狀。
2.檢查所見(jiàn)
(1)患者痛苦面容,精神疲憊。體溫可有升高,約38℃左右。末梢血象白細(xì)胞增多,計(jì)數(shù)多在1.0萬(wàn)~1.2萬(wàn)/mm3?;佳浪鶎賲^(qū)域的淋巴結(jié)可出現(xiàn)腫大和捫痛。
(2)患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等,牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。
(3)患牙叩痛(++)~(+++),松動(dòng)Ⅲ°。
(4)患牙牙齦紅腫,移行溝變平,有明顯的壓痛,捫診深部有波動(dòng)感。
(5)嚴(yán)重者牙的相應(yīng)頜面部可出現(xiàn)蜂窩織炎,表現(xiàn)為軟組織腫脹、壓痛,面容改變。如上切牙可引起上唇腫脹;上頜前磨牙及磨牙可引起眶下、面部腫脹;下牙可引起頦部、下頜部腫脹;有時(shí)下頜第三磨牙的根尖周化膿性炎癥可出現(xiàn)開(kāi)口受限,還可能引起口底蜂窩織炎。
(四)急性根尖周炎的黏膜下膿腫期
積聚于骨膜下的膿液產(chǎn)生的壓力終致骨膜破裂,膿液流注于黏膜下或皮膚下,構(gòu)成黏膜下膿腫或皮下膿腫,由于黏膜下組織較疏松,膿液到達(dá)黏膜下時(shí),壓力已大為減小。最后,膿腫破潰,膿液排出,急性炎癥緩解,轉(zhuǎn)為慢性炎癥。
1.癥狀
(1)自發(fā)性脹痛及咬合痛減輕。
(2)全身癥狀緩解。
2.檢查所見(jiàn)
(1)患牙可查及能引發(fā)牙髓壞死的牙體病損、深牙周袋或充填體等,牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。
(2)患牙叩痛(+)~(++),松動(dòng)度Ⅰ°。
(3)根尖區(qū)黏膜的腫脹已局限,呈半球形隆起,捫診時(shí),波動(dòng)感明顯,膿腫較表淺而易破潰。
上述穿通骨壁突破黏膜的排膿方式是急性根尖周炎典型的自然發(fā)展過(guò)程,也是最常見(jiàn)的排膿方式。因牙槽骨唇、頰側(cè)的骨壁較薄,一般情況下上頜前牙、上頜后牙頰根以及下頜牙的膿液多從骨的唇、頰側(cè)穿出;若患牙的根尖偏向舌(腭)側(cè),或上頜后牙的腭根,膿液可從舌、腭側(cè)骨板穿出,在固有口腔中排膿。有少數(shù)病例牙根較長(zhǎng),根尖部的膿液穿通骨壁后繞過(guò)齦頰溝從皮膚排出,形成皮竇,如下頜切牙的根尖周膿腫可形成頦竇,上頜尖牙根尖周膿腫可形成面竇,下頜磨牙的根尖部膿液可形成頰竇。還有極少數(shù)上牙病例可突破上頜竇壁或鼻底黏膜在上頜竇內(nèi)或鼻腔中排膿。
另外,如根尖孔粗大、根管通暢、冠部缺損(如齲洞)呈開(kāi)放狀態(tài)時(shí),根尖部的膿液可通過(guò)根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿,這種排膿方式對(duì)根尖周組織的破壞最小。兒童乳牙可見(jiàn)由此途徑排膿,而成人患牙很難同時(shí)具備這三個(gè)條件,因此,在臨床上應(yīng)盡早將髓腔開(kāi)通進(jìn)行引流,在根尖部膿液尚未廣泛擴(kuò)散到牙槽骨骨松質(zhì)時(shí),促使其由此通路排放,盡量減輕炎癥對(duì)根尖周?chē)M織的損傷。還有一種排膿途徑是通過(guò)牙周膜從齦溝或牙周袋排膿,成人患牙經(jīng)此方式排膿多發(fā)生于同時(shí)患有牙周病的情況,通常預(yù)后很差;而乳牙根尖周膿腫時(shí),因牙周膜組織較疏松,根尖部的膿液可順牙周間隙擴(kuò)散,從齦溝排出,當(dāng)局部的急性炎癥被消除并經(jīng)完善的治療后,遭受損傷的牙周組織仍能愈合并恢復(fù)正常。
對(duì)急性根尖周炎患牙進(jìn)行X線(xiàn)檢查,根尖周組織影像并無(wú)明顯異常表現(xiàn),但根管或髓室內(nèi)也可呈現(xiàn)出做過(guò)牙髓治療的強(qiáng)阻射影。
【診斷】
1.主要依據(jù)患牙所表現(xiàn)出來(lái)的臨床癥狀及體征,由疼痛及紅腫的程度來(lái)分辨患牙所處的炎癥階段。
(1)患牙典型的脹痛、咬合痛的癥狀。
(2)對(duì)叩診和捫診的反應(yīng)。
(3)根尖部牙齦的表現(xiàn)。
(4)結(jié)合患者的年齡分析牙髓活力測(cè)驗(yàn)的反應(yīng)。
(5)患牙深及牙髓的牙體疾病及所具有的牙髓病史、外傷史以及不完善的牙髓治療史均可作為參考。
2.急性根尖周炎的4個(gè)階段是一個(gè)移行過(guò)渡、連續(xù)發(fā)展的過(guò)程,不能截然分開(kāi),在臨床上只能相對(duì)地識(shí)別上述各階段。根據(jù)癥狀及檢查所見(jiàn)做出各階段的診斷是很重要的,因?yàn)楦麟A段都有其相應(yīng)有效的應(yīng)急處理措施。在根尖周膿腫階段,其持續(xù)性的跳動(dòng)可與漿液期鑒別;骨膜下膿腫時(shí),疼痛極為劇烈,根尖部紅腫明顯,捫診有深波動(dòng)感,叩診能引起最劇烈的疼痛,且可以伴有全身癥狀;發(fā)展到黏膜下膿腫時(shí),則疼痛有所減輕,腫脹明顯而局限,波動(dòng)感表淺(表6-1)。
表6-1 急性根尖周炎各期的臨床表現(xiàn)
癥狀和體征 | 漿液期 | 根尖周膿腫期 | 骨膜下膿腫期 | 粘膜下膿腫期 |
疼痛 | 咬合痛 | 持續(xù)跳痛 | 脹跳痛極劇烈 | 減輕 |
叩痛 | (+)~(++) | (++)~(+++) | (+++)最劇烈 | (++)~(+) |
捫診 | 不適 | 疼痛 | 極痛,深波動(dòng)感 | 淺波動(dòng)感 |
根尖部牙齦 | 無(wú)變化/潮紅 | 紅腫,局限 | 紅腫明顯 | 腫脹明顯 |
全身癥狀 | 無(wú) | 無(wú)/輕 | 乏力,發(fā)熱 | 減輕/無(wú) |
3.由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來(lái)的急性炎癥也表現(xiàn)為上述各階段的癥狀和體征,臨床上診斷為“慢性根尖周炎急性發(fā)作”,它與原發(fā)的急性根尖周炎的區(qū)別在于X線(xiàn)片上所顯示的影像不同。急性根尖周炎在X線(xiàn)片上看不出根尖部有明顯改變,而慢性根尖周炎急性發(fā)作時(shí),X線(xiàn)片上可見(jiàn)根尖部有不同程度的牙槽骨破壞所形成的透影區(qū)。
【鑒別診斷】
(一)急性牙周膿腫
牙周膿腫多發(fā)生在牙周炎的晚期,一般為急性過(guò)程。在臨床上表現(xiàn)為患牙的唇(頰)側(cè)或舌(腭)側(cè)牙齦出現(xiàn)橢圓形或半球狀的膿腫突起,腫脹部位的牙齦紅腫光亮,捫診有波動(dòng)感?;佳揽捎胁珓?dòng)性疼痛、浮起、松動(dòng)、咬合痛等癥狀和體征。重要的是,患牙除具有急性膿腫的表現(xiàn)外,還有牙周袋存在、袋口溢膿、牙槽骨吸收和牙松動(dòng)等牙周炎的表現(xiàn)。鑒別的思路可從病史和檢查結(jié)果來(lái)獲得(表6-2):急性根尖周膿腫的患牙多有較長(zhǎng)時(shí)間的牙體病損(如齲洞)和(或)曾有過(guò)牙痛史、牙髓治療史;急性牙周膿腫患牙的病史則為長(zhǎng)期牙周炎史。從臨床檢查的角度來(lái)看,可以循著牙體一牙髓一牙周組織的順序進(jìn)行檢查比較,著重注意牙體硬組織的完整性,牙髓的活力,有無(wú)深牙周袋,膿腫的位置及與牙周袋的關(guān)系,X線(xiàn)片所顯示的牙槽骨破壞情況和區(qū)域?qū)τ诿鞔_診斷有很大幫助。
表6-2 急性根尖周膿腫與急性牙周膿腫的鑒別要點(diǎn)
鑒別點(diǎn) | 急性根尖周炎 | 急性牙周膿腫 |
感染來(lái)源 | 感染根管 | 牙周袋 |
病史 | 較長(zhǎng)期牙體缺損史 牙痛史 牙髓治療史 | 長(zhǎng)期牙周炎病史 |
牙體情況 | 深齲洞 近髓的非齲疾病 修復(fù)體 | 多無(wú)可引起牙髓壞死的牙體病損 |
牙髓活力 | 多無(wú) | 多有 |
牙周袋 | 無(wú) | 深,迂回曲折 |
膿腫部位 | 靠近根尖部 中心位于齦溝附近 | 較近牙齦緣 |
腫脹范圍 | 較彌散 | 局限于牙周袋壁 |
疼痛程度 | 重 | 相對(duì)較輕 |
牙松動(dòng)度 | 相對(duì)輕,病愈后牙恢復(fù)穩(wěn)定 | 明顯,消腫后仍很松動(dòng) |
叩痛 | 很重 | 相對(duì)較輕 |
X線(xiàn)片表現(xiàn) | 無(wú)明顯異常表現(xiàn),若患牙為慢性根尖周急性發(fā)作,根尖周牙槽骨明顯透射區(qū) | 牙槽骨嵴破壞,可有骨下袋 |
病程 | 相對(duì)較長(zhǎng),膿液自根尖周向外排出的時(shí)間約需五六天 | 相對(duì)較短,一般3、4天自潰 |
(二)口腔頜面部間隙感染
口腔頜面部間隙感染是指發(fā)生在口腔、頜骨周?chē)?、顏面及頸上部的肌肉、筋膜或皮下組織中的彌散性急性化膿性炎癥,又稱(chēng)蜂窩織炎。根尖周炎和冠周炎等牙源性感染是其主要病因。臨床表現(xiàn)局部黏膜的紅腫比急性根尖周炎的范圍更大,且皮膚也出現(xiàn)紅腫熱痛,還可出現(xiàn)開(kāi)口受限、吞咽困難等功能障礙;全身反應(yīng)輕重不等,輕者無(wú)明顯全身癥狀,重者有發(fā)熱、畏寒、頭痛、全身不適,甚至可伴發(fā)敗血癥、中毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥;血象中白細(xì)胞總數(shù)增高,分類(lèi)中性粒細(xì)胞比例增多。上頜前牙和前磨牙可引起眶下間隙感染,下頜前牙可引起頦下間隙感染,上、下頜磨牙可引起頰間隙、嚼肌間隙、顳間隙及顳下間隙感染,下頜后牙還可引起翼頜間隙、頜下間隙、舌下間隙的感染。
(三)急性中央性頜骨骨髓炎
急性中央性頜骨骨髓炎是頜骨骨膜、骨髓腔和骨髓的化膿性炎癥,感染途徑主要為根尖周炎和智牙冠周炎等牙源性感染,主要的發(fā)生部位是下頜骨體,也可彌散至下頜升支。起病急,全身中毒癥狀非常明顯,高熱可達(dá)39~40℃,血象中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高并可出現(xiàn)核左移;局部的表現(xiàn)比急性根尖周炎更廣泛,除頜面部腫脹,皮溫高,頜骨疼痛等典型的炎癥表現(xiàn)外,還可出現(xiàn)下唇麻木、多數(shù)牙松動(dòng)、牙周溢膿、張口困難等癥狀和體征,嚴(yán)重者可并發(fā)敗血癥或顱內(nèi)感染。
【治療原則】
1.開(kāi)髓,清除根管內(nèi)容物,疏通根管,引流根尖炎癥滲出物。
2.評(píng)估患牙的可保留性,根據(jù)診斷和下一步的治療方案做不同的處置:
(1)如患牙可保留,在開(kāi)通根管并初步清創(chuàng)后,最好不要外敞于口腔中。根據(jù)急性根尖周炎的臨床發(fā)展階段進(jìn)行相應(yīng)的處置:
1)漿液期患牙可于髓腔封抑菌、抗炎消毒藥。
2)根尖周膿腫期患牙可在髓腔封藥的同時(shí)進(jìn)行根尖部環(huán)鉆術(shù)引流,無(wú)條件者可短暫開(kāi)放引流。
3)骨膜下膿腫期和黏膜下膿腫期患牙在髓腔封藥的同時(shí)需做膿腫切開(kāi)引流。待急性癥狀緩解后,予以根管治療。
(2)如患牙不能保留,則開(kāi)放髓腔,待急性癥狀緩解后予以拔除。
3.適當(dāng)調(diào)(牙合),全身應(yīng)用消炎止痛藥物??股匾詮V譜抗生素和針對(duì)厭氧菌的抗生素為首選,還可應(yīng)用非甾體類(lèi)消炎止痛劑緩解癥狀并給予必要的全身支持療法。
2.左上5早期齲
【臨床表現(xiàn)】早期白堊色、墨浸樣,可不卡探針。
【治療原則】藥物治療、再礦化治療等。
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