臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第25期的內容更新啦，醫(yī)學教育網(wǎng)編輯為大家整理如下：  

問題索引：  

【問題】  

一、動脈粥樣硬化性外周血管疾病臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療有哪些？  

二、血栓閉塞性脈管炎臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療有哪些？  

三、單純性下肢靜脈曲張臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及治療有哪些？  

具體解答：  

一、動脈粥樣硬化性外周血管疾病臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療有哪些？  

臨床表現(xiàn)早期癥狀為間歇性跛行，遠側動脈搏動減弱或消失。如病變位于主-髂動脈者，疼痛在下腰、臀、髂、大腿后側或小腿腓腸肌部位，有時伴陽痿；病變在股動脈者，疼痛發(fā)生于小腿肌群。肢體慢性缺血時，皮膚萎縮變薄、發(fā)亮、骨質疏松、肌萎縮、毛發(fā)脫落、趾甲增厚和變形。后期可出現(xiàn)靜息痛，皮膚溫度明顯減低、發(fā)紺，肢體遠端壞疽和潰瘍。  

診斷與鑒別診斷此病屬全身性疾病，所有患者均需做詳細檢查：①一般檢查：血脂測定、心電圖、心功能以及眼底檢查等；②超聲多普勒：為首選影像檢查，可了解患肢的血流狀況；③CT血管成像（CTA）或磁共振血管造影（MRA）；④數(shù)字減影血管造影（DSA）；⑤X線平片：有時可見病變動脈段有不規(guī)則鈣化，患肢遠側段有骨質疏松等退行性變化。其中③④均能顯示病變的部位、范圍、程度、側支和閉塞遠側動脈主干的情況，對確定診斷及指導治療有重要意義。  

本病與血栓閉塞性脈管炎兩者的鑒別診斷見表11-44.此外，還應與大動脈炎、動脈栓塞等相鑒別。  

治療對易患因素加以控制和處理，具有積極的預防作用。癥狀明顯影響生活和工作者，可考慮手術治療。  

非手術治療主要目的為降低血脂和血壓，改善血液高凝狀態(tài)，促進側支循環(huán)形成。處理方法有：肥胖者減輕體重，嚴格禁煙和適當活動；常用藥物有阿司匹林、雙嘧達莫（潘生丁）、煙酸肌醇酯、前列腺素和妥拉唑林等。  

手術治療  

（1）經(jīng)皮腔內血管成形術：單個或多處短段狹窄者，可經(jīng)皮穿刺插入球囊導管至動脈狹窄段，以適當壓力使球囊膨脹，擴大病變管腔，恢復血流。如能結合血管內支架的應用，可以提高遠期通暢率。  

（2）內膜剝脫術：主要適用于短段的主-髂動脈閉塞病變者。剝除病變段動脈增厚的內膜、粥樣斑塊及繼發(fā)血栓，不需要置入人工血管且無感染危險。  

（3）旁路轉流術：采用自體靜脈或人造血管，于閉塞段近、遠端之間做搭橋轉流。主-髂動脈閉塞，可采用主-髂或股動脈旁路術。對全身情況不良者，則可采用較為安全的解剖外旁路術，如腋-股動脈旁路術。  

二、血栓閉塞性脈管炎臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療有哪些？  

臨床表現(xiàn)①患肢怕冷，皮膚溫度降低；②皮膚色澤蒼白或發(fā)紺；③感覺異常；④患肢疼痛，早期起因于血管壁炎癥刺激末梢神經(jīng)，后因動脈阻塞造成缺血性疼痛，即間歇性跛行或靜息痛；⑤長期慢性缺血導致組織營養(yǎng)障礙改變，嚴重缺血者，患肢末端出現(xiàn)缺血性潰瘍或壞疽；⑥患肢的遠側動脈搏動減弱或消失；⑦患肢在發(fā)病前或發(fā)病過程中出現(xiàn)復發(fā)性游走性淺靜脈炎。  

臨床上分為4期。  

Ⅰ期：患肢無明顯臨床癥狀，或僅有麻木、發(fā)涼自覺癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度較低，色澤較蒼白，足背和（或）脛后動脈搏動減弱；踝/肱指數(shù)＜0.9.患肢已有局限性動脈狹窄病變。  

Ⅱ期：以患肢活動后出現(xiàn)間歇性跛行為主要癥狀。根據(jù)行走后出現(xiàn)疼痛的最大間歇性跛行距離，分為：Ⅱa＞200m、Ⅱb＜200m；患肢皮溫降低、色澤蒼白更為明顯，可以出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑、趾（指）甲變形、小腿肌萎縮等現(xiàn)象；足背和（或）脛后動脈搏動消失，下肢動脈狹窄的程度與范圍較I期嚴重，肢體依靠側支代償而保持存活。  

Ⅲ期：以缺血性靜息痛為主要癥狀。疼痛劇烈且為持續(xù)性，夜間更甚，迫使患者屈膝護足而坐，或輾轉不安，或借助肢體下垂以求減輕疼痛；除Ⅱ期所有癥狀加重外，趾（指）腹色澤暗紅，可伴有肢體遠側水腫；動脈已有廣泛、嚴重的狹窄，側支循環(huán)已不能代償靜息時的血供，組織瀕臨壞死。  

Ⅳ期：癥狀繼續(xù)加重，患肢除靜息痛外，出現(xiàn)趾（指）端發(fā)黑、干癟，壞疽或缺血性潰瘍。如果繼發(fā)感染，干性壞疽轉為濕性壞疽，出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁等全身毒血癥狀；病變動脈完全閉塞，踝/肱指數(shù)＜0.3.側支循環(huán)所提供的血流，已不能維持組織存活。  

診斷與鑒別診斷  

臨床診斷要點①大多數(shù)患者為青壯年男性，多數(shù)有吸煙嗜好；②患肢有不同程度的缺血性癥狀；③有游走性淺靜脈炎病史；④患肢足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失；⑤一般無高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動脈硬化的因素。  

輔助檢查  

（1）一般檢查：①跛行距離和跛行時間；②皮膚溫度測定，雙側肢體對應部位皮膚溫度相差2℃以上，提示皮溫降低側有動脈血流減少；③患肢遠側動脈搏動減弱或不能捫及；④肢體抬高試驗（Buerger試驗）陽性者，提示患肢有嚴重供血不足。  

（2）特殊檢查：①超聲多普勒檢查：為首選影像學檢查，可顯示動脈的形態(tài)、直徑和流速等。②CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）。③動脈造影（數(shù)字減影血管造影，DSA）：可以明確患肢動脈阻塞的部位、程度、范圍及側支循環(huán)建立情況?；贾行用}多節(jié)段狹窄或閉塞是血栓閉塞性脈管炎的典型X線征象。最常累及小腿的3支主干動脈（脛前、脛后及腓動脈），或其中1～2支，后期可以波及腘動脈和股動脈。動脈滋養(yǎng)血管顯影，形如細彈簧狀，沿閉塞動脈延伸，是重要的側支動脈，也是本病的特殊征象。  

鑒別診斷  

（1）動脈粥樣硬化性外周血管疾病：發(fā)病年齡多數(shù)在45歲以上，常伴有冠狀動脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿病；病變常位于大、中動脈，X線檢查可顯示動脈壁有鈣化斑塊。  

（2）多發(fā)性大動脈炎：多見于青年女性，活動期常有紅細胞沉降率增速，免疫球蛋白升高；動脈造影可見主動脈及其主要分支開口處狹窄或阻塞。  

（3）糖尿病足：由糖尿病造成的肢體壞疽，都有糖尿病史及其臨床表現(xiàn)，且有尿糖陽性、血糖升高等實驗室檢查的陽性發(fā)現(xiàn)。  

治療處理原則在于防止病變進展，改善和增進下肢血液循環(huán)。  

一般療法：嚴格戒煙、防止受冷、受潮和外傷，不應使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。疼痛嚴重者，可用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑，慎用易成癮的藥物?；贾珣M行適度鍛煉，以利于促使側支循環(huán)建立。  

藥物治療  

（1）中醫(yī)中藥：根據(jù)辨證論治的原則進行治療。  

（2）擴張血管及抑制血小板聚集的藥物，常用的藥物有：①前列腺素E1，具有血管舒張和抑制血小板聚集作用，對緩解缺血性疼痛，改善患肢血供有一定效果；②α受體拮抗劑和β受體興奮劑，如妥拉唑林等；③硫酸鎂溶液，有較好的擴血管作用；④低分子右旋糖酐，能降低血黏度，對抗血小板聚集，因而在防止血栓繁衍和改善微循環(huán)中，能起一定作用。  

（3）抗生素：并發(fā)潰瘍感染者，應選用廣譜抗生素，或根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，選用有效抗生素。  

高壓氧療法通過血氧量的提高，增加肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧狀況。  

手術療法目的是增加肢體血供和重建動脈血流通道，改善缺血引起的后果。  

（1）腰交感神經(jīng)切除術：適用于腘動脈遠側動脈狹窄的患者。先施行腰交感神經(jīng)阻滯試驗，如阻滯后皮膚溫度升高超過1～2℃者，提示痙攣因素超過閉塞因素，可考慮施行交感神經(jīng)節(jié)切除術。切除范圍應包括同側2、3、4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈，可解除血管痙攣和促進側支循環(huán)形成。近期效果尚稱滿意，但遠期療效并不理想。  

（2）動脈重建術：手術方法有兩種：①旁路轉流術，適用于主干動脈閉塞，但在閉塞動脈的近側和遠側仍有通暢的動脈通道者。②血栓內膜剝脫術，適用于短段的動脈阻塞。利用內膜剝離器，或直視下切開動脈壁，將增厚的內膜連同血栓一并切除，然后縫合動脈壁切口。對于動脈廣泛性閉塞，即腘動脈遠側三支動脈均已閉塞時，可試用以下術式：a.大網(wǎng)膜移植術；b.分期動、靜脈轉流術。  

創(chuàng)面處理干性壞疽創(chuàng)面，應予消毒包扎，預防繼發(fā)感染。感染創(chuàng)面可做濕敷處理。組織壞死已有明確界限者，或嚴重感染引起毒血癥的，需做截肢（趾、指）術。  

三、單純性下肢靜脈曲張臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及治療有哪些？  

臨床表現(xiàn)：單純性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張為多見，單獨的小隱靜脈曲張較為少見；以左下肢多見，但雙側下肢可先后發(fā)病。主要臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴張、伸長、迂曲。病程進展、交通靜脈瓣膜破壞后可出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性變化，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結、濕疹和潰瘍形成。  

體格檢查：①大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）：患者平臥，抬高下肢使靜脈排空，大腿根部扎止血帶，阻斷大隱靜脈，然后讓患者站立，10秒鐘內釋放止血帶，如出現(xiàn)自上而下的靜脈逆向充盈，提示瓣膜功能不全。同樣在腘窩部扎止血帶，可以檢測小隱靜脈瓣膜的功能。如在未放開止血帶前，止血帶下方的靜脈在30秒內已充盈，則表明有交通靜脈瓣膜關閉不全。②深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）：用止血帶阻斷大腿淺靜脈主干，囑患者用力踢腿或做下蹬活動連續(xù)10～20次。此時，由于小腿肌泵收縮迫使靜脈血液向深靜脈回流，使曲張靜脈排空。如在活動后淺靜脈曲張更為明顯，張力增高，甚至有脹痛，則表明深靜脈不通暢。③交通靜脈瓣膜功能試驗（Pratt試驗）：患者仰臥，抬高受檢下肢，在大腿根部扎止血帶。然后從足趾向上至腘窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，纏繞第二根彈力繃帶?；颊哒玖ⅲ贿呄蛳陆忾_第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，如果在兩根繃帶之間的間隙內出現(xiàn)曲張靜脈，即意味著該處瓣膜有功能不全的交通靜脈。  

鑒別診斷  

（1）原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：癥狀相對嚴重，做下肢活動靜脈測壓試驗時，站立活動后壓力不能降至正常。最可靠的檢查方法是下肢靜脈造影，能夠觀察到深靜脈瓣膜關閉不全的特殊征象。  

（2）下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征：在深靜脈血栓形成的早期，淺靜脈擴張屬于代償性表現(xiàn)，伴有肢體明顯腫脹。在深靜脈血栓形成的再通過程中，由于瓣膜遭破壞，靜脈血液逆流及靜脈壓升高導致淺靜脈曲張，并伴有活動后肢體腫脹。彩色超聲多普勒或下肢靜脈造影檢查有助于鑒別。  

（3）動靜脈瘺：患肢皮膚溫度升高，局部有時可捫及震顫或有血管雜音，淺靜脈壓力明顯上升，靜脈血的含氧量增高。在先天性動靜脈瘺，患肢常比健肢長且增粗。  

治療  

（1）非手術療法：僅能改善癥狀，適用于：①病變局限，癥狀輕微又不愿手術者；②妊娠期發(fā)?。虎郯Y狀雖然明顯，但手術耐受力極差者。主要包括患肢穿彈力襪或彈力繃帶，借助遠側高而近側低的壓力差，以利回流，使曲張靜脈處于萎癟狀態(tài)。此外，還應避免久站、久坐，間歇抬高患肢。  

（2）硬化劑注射和壓迫療法：利用硬化劑注入曲張靜脈后引起的炎癥反應使之閉塞。適用于少量、局限的病變，或作為手術的輔助療法，處理殘留的曲張靜脈。硬化劑滲漏可造成組織炎癥、壞死或進入深靜脈引起血栓形成。  

（3）手術療法：是根本的治療方法。凡有癥狀且無禁忌證者（如手術耐受力極差等）都應手術治療。手術包括：大隱或小隱靜脈高位結扎及主干與曲張靜脈剝脫術。已確定交通靜脈功能不全的，可選擇筋膜外、筋膜下或借助內鏡做交通靜脈結扎術。  

（4）并發(fā)癥及處理：①血栓性淺靜脈炎：可用抗生素及局部熱敷治療。炎癥消退后，常遺有局部硬結與皮膚粘連。癥狀消退后，應施行靜脈曲張的手術治療。②潰瘍形成：足靴區(qū)是承受壓力較高的部位，又有恒定的交通靜脈，一旦瓣膜功能破壞，皮膚發(fā)生營養(yǎng)性改變，易形成經(jīng)久不愈的潰瘍，并發(fā)感染。處理方法：創(chuàng)面濕敷，抬高患肢以利于回流，潰瘍愈合后手術治療。較大或較深的潰瘍，經(jīng)上述處理后潰瘍縮小，周圍炎癥消退，創(chuàng)面清潔后也應做手術治療，同時清創(chuàng)植皮，以縮短創(chuàng)面愈合期。③曲張靜脈破裂出血：多發(fā)生于足靴區(qū)及踝部。抬高患肢和局部加壓包扎，一般均能止血，必要時可以縫扎止血，以后再做手術治療。  

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