臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第51期

2020-08-12 15:57 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第51期的內(nèi)容更新啦，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理總結(jié)如下：

問(wèn)題索引：

【問(wèn)題】

一、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的概念、產(chǎn)前檢查的時(shí)間、骨盆的測(cè)量有哪些？

二、胎兒的監(jiān)護(hù)有哪些？

具體解答：

一、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的概念、產(chǎn)前檢查的時(shí)間及內(nèi)容有哪些？

我國(guó)對(duì)圍產(chǎn)期的定義為：從妊娠滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長(zhǎng)≥35cm）至產(chǎn)后1周，并以此計(jì)算圍產(chǎn)期死亡率。

首次產(chǎn)前檢查應(yīng)從確診早孕時(shí)開(kāi)始。

復(fù)診產(chǎn)前檢查在妊娠20～36周，每4周復(fù)診檢查1次，妊娠36周以后每周檢查1次，即于妊娠20周、24周、28周、32周、36周、37周、38周、39周、40周共進(jìn)行9～11次例行產(chǎn)前檢查。高危孕婦應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

骨盆測(cè)量

1）骨盆外測(cè)量

①髂棘間徑：兩髂前上棘外緣的距離，正常值23～26cm。

②髂嵴間徑：兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值25～28cm。

③骶恥外徑：第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值18～20cm。第5腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩上角。此徑線間接推測(cè)骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，是骨盆外測(cè)量中最重要的徑線。骶恥外徑值減去1/2尺橈周徑（圍繞右側(cè)尺骨莖突測(cè)得的前臂下端周徑）值，即相當(dāng)于骨盆入口前后徑值。

④坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑：兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值8.5～9.5cm。也可用檢查者的手拳概測(cè)，能容納成人橫置手拳屬正常。此徑線直接測(cè)出骨盆出口橫徑長(zhǎng)度。若此徑＜8cm，應(yīng)加測(cè)出口后矢狀徑。

⑤出口后矢狀徑：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度。正常值8～9cm。出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和＞15cm，表示骨盆出口狹窄不明顯。

⑥恥骨弓角度：正常值為90°，小于80°為不正常。此角度反映骨盆出口橫徑寬度。

2）骨盆內(nèi)測(cè)量

①對(duì)角徑、真結(jié)合徑：為骶岬上緣中點(diǎn)至恥骨聯(lián)合下緣的距離，正常值12.5～13cm，此值減去1.5～2cm為骨盆入口前后徑長(zhǎng)度，稱真結(jié)合徑，正常值11cm。測(cè)量時(shí)檢查者伸入陰道內(nèi)的中指指尖觸不到骶岬上緣，表示對(duì)角徑＞12.5cm。對(duì)角徑測(cè)量時(shí)期以妊娠24～36周、陰道較松軟時(shí)進(jìn)行為宜。

②坐骨棘間徑：測(cè)量?jī)勺羌g的距離，正常值10cm。坐骨棘間徑是中骨盆最短的徑線，此徑線過(guò)小會(huì)影響分娩過(guò)程中胎頭的下降。

③坐骨切跡寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。能容納3橫指（5.5～6cm）為正常，否則為中骨盆狹窄。

二、胎兒的監(jiān)護(hù)有哪些？

高危孕婦應(yīng)于妊娠32～34周開(kāi)始評(píng)估胎兒健康狀況；合并嚴(yán)重并發(fā)癥孕婦應(yīng)于妊娠26～28周開(kāi)始監(jiān)測(cè)。

（一）胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)護(hù)

1.高危兒①孕齡＜37周或≥42周；②出生體重＜2500g；③巨大兒（≥4000g）；④出生后1分鐘Apgar評(píng)分≤4分；⑤產(chǎn)時(shí)感染；⑥高危孕產(chǎn)婦的胎兒；⑦手術(shù)產(chǎn)兒；⑧新生兒的兄姐有新生兒期死亡；⑨雙胎或多胎兒。

2.妊娠早期監(jiān)護(hù)①行婦科檢查確定子宮大小及是否與孕周相符；②B型超聲檢查在妊娠第5周見(jiàn)到妊娠囊；③妊娠6周時(shí)，可見(jiàn)到胚芽和原始心管搏動(dòng)；④妊娠9～13+6周B型超聲測(cè)量胎兒頸項(xiàng)透明層（NT）和胎兒發(fā)育情況。

3.妊娠中期監(jiān)護(hù)①手測(cè)宮底高度或尺測(cè)子宮長(zhǎng)度和腹圍，判斷胎兒大小及是否與孕周相符；②監(jiān)測(cè)胎心率；③B型超聲檢測(cè)胎頭發(fā)育、篩查結(jié)構(gòu)異常；④胎兒染色體異常的篩查與診斷。

4.妊娠晚期監(jiān)護(hù)

（1）定期產(chǎn)前檢查：手測(cè)宮底高度或尺測(cè)子宮長(zhǎng)度和腹圍，了解胎兒大小、胎產(chǎn)式、胎方位和胎心率。

（2）胎動(dòng)計(jì)數(shù)：胎動(dòng)計(jì)數(shù)≥10次/2h為正常，＜10次/2h或減少50%者提示胎兒缺氧可能。

（3）胎兒影像學(xué)監(jiān)測(cè)：B型超聲：①觀察胎頭雙頂徑、腹圍、股骨長(zhǎng)、胎動(dòng)及羊水情況；②胎兒畸形篩查，發(fā)現(xiàn)胎兒泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和胎兒體表畸形；③胎兒超聲心動(dòng)圖，檢查心臟和大血管解剖結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)，主要針對(duì)有心臟病家族史、高度懷疑胎兒心臟畸形等高危孕婦。

（4）胎兒血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：彩色多普勒超聲檢查能監(jiān)測(cè)胎兒臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流。臍動(dòng)脈血流常用指標(biāo)有S/D（收縮期/舒張期比值）、PI（搏動(dòng)指數(shù)）、RI（阻力指數(shù)），隨孕期增加，這些指標(biāo)值應(yīng)下降。尤其在舒張末期臍動(dòng)脈無(wú)血流時(shí)，提示胎兒將在1周內(nèi)死亡。

（5）胎兒電子監(jiān)護(hù)：能夠連續(xù)觀察和記錄胎心率的動(dòng)態(tài)變化，也可了解胎心與胎動(dòng)及宮縮之間的關(guān)系，評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危。監(jiān)護(hù)可在妊娠34周開(kāi)始，高危妊娠孕婦酌情提前。

1）監(jiān)測(cè)胎心率

A.胎心率基線（BFHR）：是指在無(wú)胎動(dòng)和無(wú)宮縮影響時(shí)10分鐘胎心率的平均值。正常變異的胎心率基線由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)共同調(diào)節(jié)。胎心率基線包括每分鐘心搏次數(shù)及胎心率（FHR）變異。正常FHR為110～160次/min。＞160次/min，歷時(shí)10分鐘，為心動(dòng)過(guò)速；＜110次/min，歷時(shí)10分鐘，為心動(dòng)過(guò)緩。胎心率基線擺動(dòng)表示胎兒有一定的儲(chǔ)備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)，胎心率基線變平即變異消失，提示胎兒儲(chǔ)備能力喪失。

B.胎心率一過(guò)性變化：是指受胎動(dòng)、宮縮等刺激，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快或減慢，隨后又能恢復(fù)到基線水平。是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。

胎心率加速是胎兒良好的表現(xiàn)，短暫的胎心率加速是無(wú)害的。

胎心率減速是指隨宮縮出現(xiàn)的暫時(shí)性胎心率減慢，分如下3種：

a.早期減速：一般發(fā)生在第一產(chǎn)程后期，胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時(shí)開(kāi)始，曲線最低點(diǎn)與宮縮曲線高峰相一致，宮縮后迅速恢復(fù)正常，是宮縮時(shí)胎頭受壓所致，不受孕婦體位或吸氧而改變。

b.變異減速：胎心率減速與宮縮無(wú)固定關(guān)系，下降迅速，恢復(fù)迅速，是宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。

c.晚期減速：胎心率減速在宮縮高峰后出現(xiàn)，胎心率恢復(fù)水平所需時(shí)間較長(zhǎng)，是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。

2）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力

A.無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）：指在無(wú)宮縮、無(wú)外界負(fù)荷刺激下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒儲(chǔ)備能力。本試驗(yàn)根據(jù)胎心率基線、胎動(dòng)時(shí)胎心率變化（變異、減速和加速）等分為有反應(yīng)型NST、可疑型NST和無(wú)反應(yīng)型NST。

B.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）：又稱為宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST），其原理為誘發(fā)宮縮，并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率變化，了解胎盤于宮縮時(shí)一過(guò)性缺氧的負(fù)荷變化，測(cè)定胎兒的儲(chǔ)備能力。有兩種方法可以誘導(dǎo)宮縮產(chǎn)生；靜脈內(nèi)滴注縮宮素；乳頭刺激法，透過(guò)衣服摩擦乳頭2分鐘直到產(chǎn)生宮縮。

3）胎兒生物物理監(jiān)測(cè)：利用電子監(jiān)護(hù)和B型超聲聯(lián)合檢測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧和胎兒酸中毒情況。Manning評(píng)分法（表14-5）滿分10分，10～8分無(wú)缺氧，8～6分可能有缺氧，6～4分有急性或慢性缺氧，4～2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。

（二）胎盤功能檢查

1.胎盤功能低下時(shí)，胎動(dòng)較前期有所減少。

2.孕婦尿雌三醇值評(píng)估胎兒胎盤單位功能24小時(shí)尿＞15mg為正常值，10～15mg為警戒值，＜10mg為危險(xiǎn)值。也可測(cè)尿雌激素/肌酐比值，＞15為正常值，10～15為警戒值，＜10為危險(xiǎn)值。測(cè)游離雌三醇值，正常足月妊娠時(shí)臨界值為40mmol/L，低于此值提示胎盤功能低下。

3.測(cè)定孕婦血清人胎盤催乳素足月妊娠HPL值為4～llmg/L。足月妊娠時(shí)＜4mg/L，或突然降低50%，提示胎盤功能低下。

4.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）NST試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)型需作OCT，OCT陽(yáng)性提示胎盤功能減退。

（三）胎兒成熟度檢查除計(jì)算胎齡、測(cè)子宮長(zhǎng)度、B型超聲測(cè)量（BPD＞8.5cm）外，還可通過(guò)經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，進(jìn)行下列項(xiàng)目檢測(cè)：

1.羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值該值＞2，提示胎兒肺成熟。

2.羊水泡沫試驗(yàn)或震蕩試驗(yàn)是一種快速而簡(jiǎn)便測(cè)定羊水中表面活性物質(zhì)的試驗(yàn)。若兩管液面均有完整泡沫環(huán)，提示胎兒肺成熟。

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