臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第6期：

問題索引：

一、【問題】女，48歲。發(fā)作性劍突下及右上腹絞痛3天，伴有寒戰(zhàn)，半年前有類似發(fā)作史。查體：T39℃，P110次/分，BP140/85mmHg，血常規(guī)檢查：WBC12×109/L，神志清楚，皮膚、鞏膜輕度黃染，右肋緣下觸及腫大的膽囊、觸痛。該患者最可能的診斷是？

二、【問題】對(duì)疑有膽結(jié)石所致梗阻性黃疸較深者，應(yīng)選擇哪種檢查法較合適？

三、【問題】男性，45歲。近3個(gè)月來自覺全身乏力，頭暈低熱，腹瀉，便無膿血，近1周出現(xiàn)腹部陣發(fā)性疼痛，3天未排便，少量排氣，既往行闌尾切除術(shù)。查體：右下腹可觸及腫塊壓痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)，白細(xì)胞10×109／L，血紅蛋白80g／L，X線腹平片見多處液氣平面，診斷最大可能是？

具體解答：

一、【問題】女，48歲。發(fā)作性劍突下及右上腹絞痛3天，伴有寒戰(zhàn)，半年前有類似發(fā)作史。查體：T39℃，P110次/分，BP140/85mmHg，血常規(guī)檢查：WBC12×109/L，神志清楚，皮膚、鞏膜輕度黃染，右肋緣下觸及腫大的膽囊、觸痛。該患者最可能的診斷是

A.細(xì)菌性肝膿腫

B.肝外膽管結(jié)石并膽管炎

C.急性化膿性膽囊炎

D.肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎

E.急性梗阻性化膿性膽管炎

【解答】A.細(xì)菌性肝膿腫——常為繼發(fā)感染，病史比較長，肝區(qū)壓痛和肝大表現(xiàn)常見；

B.肝外膽管結(jié)石并膽管炎——肝外膽管結(jié)石并膽管炎是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損害的全身嚴(yán)重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴(yán)重表現(xiàn)形式。較肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎臨床表現(xiàn)重且發(fā)展迅速。肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎膽囊增大可不明顯，可僅有壓痛。患者右肋緣下觸及腫大的膽囊、觸痛。可見梗阻部位應(yīng)在膽管之下，膽汁排出受阻；

C.急性化膿性膽囊炎——急性化膿性膽囊炎一般無寒戰(zhàn)高熱表現(xiàn)，如果出現(xiàn)則提示合并膽管感染；

D.肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎——多無黃疸或輕微黃疸，甚至疼痛不明顯，或疼痛部位不確切，常被忽略；

E.急性梗阻性化膿性膽管——有Charcot三聯(lián)征及Reynold五聯(lián)征，患者情況為重，甚至休克。

綜上所述選B.

二、【問題】對(duì)疑有膽結(jié)石所致梗阻性黃疸較深者，應(yīng)選擇哪種檢查法較合適？

A.口服膽囊造影

B.靜脈膽道造影

C.ERCP

D.PTC

E.氣鋇對(duì)比十二指腸造影

【解答】梗阻性黃疸深，梗阻的情況下壓力會(huì)升高，膽管會(huì)有擴(kuò)張；

另外PTC主要就是用于梗阻性黃疸，可以了解梗阻部位和范圍，如果是結(jié)石引起的梗阻，還有利于了解結(jié)石數(shù)量和部位。

有膽管明顯擴(kuò)張，超過1.2cm的，用PTC.其他的都適用ERCP.金標(biāo)準(zhǔn)。

因此選D.

三、【問題】男性，45歲。近3個(gè)月來自覺全身乏力，頭暈低熱，腹瀉，便無膿血，近1周出現(xiàn)腹部陣發(fā)性疼痛，3天未排便，少量排氣，既往行闌尾切除術(shù)。查體：右下腹可觸及腫塊壓痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)，白細(xì)胞10×109／L，血紅蛋白80g／L，X線腹平片見多處液氣平面，診斷最大可能是？

A.粘連性腸梗阻

B.回盲部結(jié)核

C.闌尾殘端膿腫

D.回盲部癌

E.潰瘍性結(jié)腸炎

【解答】先看題干“便無膿血”先排除潰瘍性結(jié)腸炎，因?yàn)闈⒔Y(jié)的大便是粘液膿血便，再看回盲部結(jié)核，一般都是低熱盜汗+腹瀉或便秘，而題干中只是提到患者有低熱，而無提到大便的改變，所以不考慮，然后就只剩下三個(gè)選項(xiàng)了，我們看題干，患者無力，頭暈，血紅蛋白80，表明患者有隱性出血導(dǎo)致貧血，然后一開始是大便沒有血，后面是三天沒有排便，少量排氣，而且有陣發(fā)性腹痛，腸鳴音亢進(jìn)，多處液氣平面提示有梗阻和滲出。腸梗阻四大表現(xiàn)是：痛、吐、脹、閉，患者沒有嘔吐所以不是腸梗阻，最后看右下腹可觸及腫塊，并且有壓痛，那么可見病情是一個(gè)漸進(jìn)性的過程，那么上述幾種疾病中，回盲部癌最符合了！

因此選D.

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