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腎結(jié)核的診斷與鑒別診斷、治療

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】

腎結(jié)核的診斷與鑒別診斷、治療

1.腎結(jié)核的診斷

具備以下幾點(diǎn)，應(yīng)考慮腎結(jié)核可能：

（1）慢性膀胱炎，持續(xù)存在并逐漸加重，伴有終末血尿；

（2）尿細(xì)菌培養(yǎng)（-），抗菌藥無效；

（3）附睪有硬結(jié)，或伴陰囊慢性竇道。

下列檢查有助于診斷：

（1）尿液檢查：尿沉淀涂片找結(jié)核桿菌——有決定意義。至少連續(xù)檢查3次。

（2）影像學(xué)診斷：

1）B超——簡單易行。

2）MRI水成像——診斷腎結(jié)核合并對(duì)側(cè)腎積水有獨(dú)到之處。

（3）膀胱鏡：患側(cè)輸尿管口：“洞穴”狀，可見混濁尿液噴出。

注意：膀胱攣縮容量＜50ml，或有急性膀胱炎時(shí)，不宜作膀胱鏡檢查。

（4）X線檢查：

1）泌尿系統(tǒng)平片（KUB）可能見到病腎局灶或斑點(diǎn)狀鈣化影或全腎廣泛鈣化。

2）靜脈尿路造影（IVU）可了解患側(cè)腎功能、病變程度與范圍。

2.腎結(jié)核的治療

（1）藥物治療：抗結(jié)核藥物。

（2）手術(shù)治療：藥物治療6——9個(gè)月無效，腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者。術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2周。

手術(shù)治療原則：

①無泌尿、男生殖系統(tǒng)以外活動(dòng)性結(jié)核病灶；

②手術(shù)前已使用足夠劑量和時(shí)間的抗結(jié)核藥物；

③術(shù)中盡量保留正常腎組織。

（3）腎結(jié)核手術(shù)方法

1）腎切除術(shù)

①雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破壞，另一側(cè)較輕——擇期切除嚴(yán)重側(cè)。

②一側(cè)腎結(jié)核，對(duì)側(cè)腎積水——先引流腎積水，再切除患腎。

2）保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù)

①病灶局限于腎的一極——腎部分切除術(shù)。

②局限于腎實(shí)質(zhì)表面、閉合性膿腫——結(jié)核病灶清除術(shù)。

3）腎造瘺術(shù)：適用于晚期腎結(jié)核，膀胱攣縮合并對(duì)側(cè)腎重度積水且有尿毒癥，不能接受結(jié)核腎切除者。

4）攣縮膀胱的手術(shù)治療

在患腎切除及抗結(jié)核治療3——6個(gè)月，待膀胱結(jié)核完全愈合后——腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。

【進(jìn)階攻略】

必須掌握以下內(nèi)容：尿中找到結(jié)核桿菌對(duì)診斷腎結(jié)核有決定意義；腎結(jié)核時(shí)泌尿系統(tǒng)造影改變：蟲蝕樣破壞、空洞形成、狹窄、甚至不顯影；腎結(jié)核一線藥物異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素；膀胱擴(kuò)大術(shù)的前提是結(jié)核已治愈、尿道無狹窄。考試題型多樣化，手術(shù)方式的選擇是難點(diǎn)，需進(jìn)行仔細(xì)甄別后選擇。

【易錯(cuò)易混辨析】主要是膀胱炎和血尿的鑒別診斷。①非特異性膀胱炎血尿常與膀胱刺激征同時(shí)發(fā)生。而腎結(jié)核引起的結(jié)核性膀胱炎從尿頻開始，血尿都是膀胱刺激癥狀后一段時(shí)間出現(xiàn)。②膀胱結(jié)石的膀胱炎在排尿時(shí)可有尿線突然中斷，伴有尿道內(nèi)劇烈疼痛。膀胱腫瘤的膀胱刺激癥狀都在長期無痛血尿以后出現(xiàn)。而腎結(jié)核血尿多在長時(shí)間尿頻以后，以終末血尿?yàn)槠涮攸c(diǎn)。

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