為了幫助各位考生提高復習效率，醫(yī)學教育網(wǎng)編輯為大家整理總結(jié)了臨床執(zhí)業(yè)和助理醫(yī)師運動系統(tǒng)歷年常考的13個知識點，分為兩期更新，第一期為7個知識點：  

知識點：肺膿腫的臨床表現(xiàn)及輔助檢查  

1.癥狀：吸入性肺膿腫多有吸入感染因素（齒、口、咽喉感染灶，手術(shù)、醉酒、勞累、受涼和腦血管病變等），急性起病，畏寒、高熱、咳嗽、大量膿臭痰等；咯血；胸痛；精神不振、乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。血源性肺膿腫多有原發(fā)病灶（疔、癰等）。  

2.體征：肺實變體征，可聞及支氣管呼吸音；慢性肺膿腫的肺外表現(xiàn)：杵狀指。  

3.肺膿腫的輔助檢查  

（1）血象：  

急性——白細胞總數(shù)達（20～30）×109/L，中性粒細胞達90%以上。核左移明顯，常見中毒顆粒；  

慢性——血白細胞數(shù)可稍升高或正常，紅細胞和血紅蛋白減少。  

（2）X線檢查  

早期——大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，中心部密度略高；膿腫形成后可見空洞、液平面。  

慢性肺膿腫——空洞壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，可呈多房性，周圍纖維組織增生及胸膜增厚，肺葉收縮，縱隔可向患側(cè)移位。  

血源性肺膿腫——兩肺或一側(cè)可見多發(fā)邊緣整齊的球形病灶，中央有膿腔形成及液平面，炎癥吸收后可見局灶性纖維化或小氣囊形成陰影。  

并發(fā)膿氣胸——（更常見于葡萄球菌敗血癥所至肺膿腫）時可見液平面。  

（3）細菌檢查：痰、胸液培養(yǎng)；血源性肺膿腫則采血培養(yǎng)意義較大。  

（4）纖支鏡檢查：有助于病因、病原學診斷和治療。  

習題：  

明確膿腫診斷并確定其致病菌的可靠方法是  

A.抗生素治療觀察  

B.血液細菌培養(yǎng)  

C.穿刺細菌培養(yǎng)  

D.氣味  

E.顏色  

【正確答案】C  

【答案解析】選項A，抗生素治療觀察較盲目，常可貽誤病情，并造成患者不必要的損失。故A不正確。選項B，膿腫局限，無菌血癥時，血培養(yǎng)常不能培養(yǎng)出細菌。故B不正確。選項C，穿刺細菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗，對確定病因診斷，指導抗菌藥物的選用有重要價值。故C正確。選項D、E，膿腫氣味及顏色均不特異。  

知識點：肺結(jié)核臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)  

1.臨床表現(xiàn)  

（1）癥狀：  

常見——全身結(jié)核中毒癥狀，育齡女性可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。  

主要呼吸道癥狀——咳嗽、咳痰和咯血。以干咳為主，有空洞形成時，痰量增多，若合并細菌感染，痰可呈膿性。  

合并支氣管結(jié)核——為刺激性咳嗽。約一半患者有咯血，但多為少量咯血，少數(shù)為大咯血。病變累及胸膜時——胸膜性胸痛，出現(xiàn)大量胸腔積液時可有呼吸困難。  

少數(shù)青少年女性患者——類似風濕熱樣表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風濕癥。  

（2）體征：  

病變范圍較小時——肺部可無體征。  

滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時——有肺實變體征：觸診語音震顫增強、叩診呈濁音、聽診可聞及支氣管呼吸音或細濕啰音。  

較大范圍的纖維條索形成時——氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩診呈濁音、聽診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。  

結(jié)核性胸膜炎——胸腔積液體征。  

支氣管結(jié)核——局限性哮鳴音。  

結(jié)核性風濕癥者——可間歇在四肢大關(guān)節(jié)附近有結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑。  

2.X線表現(xiàn)  

（1）原發(fā)型肺結(jié)核：胸部X線片呈現(xiàn)啞鈴形陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。  

（2）血行播散型肺結(jié)核：X線胸片和CT檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑2mm左右。  

亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核起病較緩，癥狀較輕，X線胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化病灶共存。  

（3）繼發(fā)型肺結(jié)核：X線表現(xiàn)特點為多樣性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。①浸潤性肺結(jié)核：小片狀或斑片癥陰影，可融合形成空洞，滲出性病變易吸收；②空洞性肺結(jié)核：可出現(xiàn)空洞不閉合，空洞壁由纖維組織或上皮細胞覆蓋，稱為“凈化空洞”；  

③結(jié)核球：結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時80%以上結(jié)核球有衛(wèi)星灶；  

④干酪樣肺炎：蟲蝕樣空洞；  

⑤纖維空洞性肺結(jié)核：肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，縱隔向患側(cè)移位，胸膜粘連和代償性肺氣腫。  

習題：  

女性，16歲。低熱、咳嗽1個月，查體：消瘦，右頸部可觸及數(shù)個綠豆大小淋巴結(jié)，稍硬、活動、無壓痛，右肺呼吸音稍減弱。胸片見右上鈣化灶.右肺門淋巴結(jié)腫大，診斷首先考慮的是  

A.原發(fā)型肺結(jié)核  

B.浸潤型肺結(jié)核  

C.血行播散型肺結(jié)核  

D.結(jié)核性滲出性胸膜炎  

E.慢性纖維空洞型肺結(jié)核  

【正確答案】A  

【答案解析】原發(fā)性肺結(jié)核為結(jié)核菌初次侵入人體后發(fā)生的原發(fā)性感染，是青少年肺結(jié)核的主要類型，包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)核。患者可有結(jié)核中毒癥狀，如長期低熱、輕咳、食欲不振、消瘦等。x線檢查：原發(fā)綜合征可見雙極啞鈴狀征象；支氣管淋巴結(jié)核，可見肺門淋巴結(jié)腫大，或伴肺門炎性浸潤。PPD檢查多為強陽性?；颊吲R床表現(xiàn)符合原發(fā)型肺結(jié)核的表現(xiàn)。故選A。  

知識點：急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和輔助檢查  

1.急性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)  

（1）呼吸困難是呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。  

（2）發(fā)紺：缺氧的典型表現(xiàn)。  

（3）精神神經(jīng)癥狀：急性缺氧可以出現(xiàn)精神錯亂，躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。如果合并急性二氧化碳潴留，可出現(xiàn)嗜睡、淡漠、撲翼樣震顫，以致呼吸驟停。  

（4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：多數(shù)患者有心動過速，嚴重低氧血癥、酸中毒可引起心肌損害，還可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停止。  

（5）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：嚴重呼吸衰竭患者可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血漿尿素氮升高；個別病例可出現(xiàn)尿蛋白、紅細胞和管型。因胃腸道黏膜屏障功能損傷，導致胃腸道黏膜充血水腫、糜爛滲血或應激性潰瘍，引起上消化道出血。  

2.輔助檢查  

（1）動脈血氣分析：對于判斷呼吸衰竭惡化酸堿失衡的嚴重程度及指導治療具有重要意義。  

1）pH：7.35～7.45，超出正常范圍即為失代償。  

2）動脈血氧分壓（PaO2）：95～100mmHg，小于60mmHg作為呼衰診斷指標。  

3）動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：35～45mmHg，大于50mmHg為通氣不足，可以作為呼衰診斷指標；小于35mmHg可能為通氣過度。  

4）動脈血氧飽和度（SaO2）：正常值為97%，對合理氧療和考核氧療效果起積極作用。  

5）碳酸氫根（HCO3-）：20～27mmol/L，緩沖體內(nèi)固體酸。  

（2）肺功能檢查：通過肺功能的檢測能判斷通氣障礙的性質(zhì)及是否合并肺換氣功能障礙。  

（3）胸部影像學檢查：包括X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描、肺血管造影等。  

習題：  

呼吸衰竭的血氣診斷標準是  

A.動脈血氧含量低于9mmol/L  

B.動脈血氧飽和度（SaO2）低于90%  

C.pH＜7.35  

D.動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）低于50mm  

E.動脈血氧分壓（PaO2）低于60mmHg  

【正確答案】E  

【答案解析】呼吸衰竭的血氣診斷標準為：標準大氣壓下，海平面高度靜息狀態(tài)下呼吸空氣時，動脈血氧分壓PaO2＜7.98kPa（60mmHg）或伴有二氧化碳分壓PaCO2＞6.67kPa（50mmHg）。故選E。  

知識點：膿胸  

1.急性膿胸  

（1）病因：致病菌小兒以金葡菌為主。成人以肺炎球菌、鏈球菌多見；  

（2）臨床表現(xiàn)：語顫減弱；X線呈大片濃密陰影，縱膈向健側(cè)移位，叩診濁音。  

（3）診斷：胸腔穿刺是確診的方法。  

（4）治療：抗生素或者胸腔閉式引流術(shù)。  

1）抗感染；  

2）支持治療；  

3）徹底排凈膿液，使肺早日復張。其中胸腔閉式引流術(shù)：若膿液稠厚不易抽出，或經(jīng)過治療膿量不見減少，患者癥狀無明顯改善，或發(fā)現(xiàn)有大量氣體，疑伴有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸等，均宜及早施行。  

2.慢性膿胸，急性膿胸未及時治療，經(jīng)6～8周逐漸進入慢性期。  

（1）診斷：根據(jù)病史、體檢和X線胸片可診斷慢性膿胸。膿腔造影或瘺管造影可明確膿腔范圍和部位。  

（2）臨床表現(xiàn)：縱膈向患側(cè)移位。  

（3）治療：  

1）胸膜纖維板剝除術(shù)：慢性膿胸不合并其他病變，首選此法，治療慢性膿胸比較理想的手術(shù)。  

2）胸膜肺切除術(shù)：慢性膿胸合并肺內(nèi)嚴重病變，如支氣管擴張或結(jié)核性空洞或纖維化實變毀損或伴有不易修補成功的支氣管胸膜瘺，可將纖維板剝除術(shù)與病肺切除術(shù)一次完成。  

習題：  

縱膈偏向健側(cè)的疾病不包括  

A.血胸  

B.開放性氣胸  

C.張力性氣胸  

D.慢性膿胸  

E.急性膿胸  

【正確答案】D  

【答案解析】慢性膿胸胸膜及肺為機化的瘢痕纖維板所限?？v隔受瘢痕收縮牽拉向患側(cè)移位。胸壁因胸膜纖維板的固定及瘢痕收縮而內(nèi)陷，肋間隙變窄，脊柱側(cè)彎凸向健側(cè)，部分病人有杵狀指。  

知識點：血胸  

胸膜腔積血稱為血胸，可與氣胸同時存在，稱為血氣胸。  

1.病因  

（1）體循環(huán)血管出血：心臟、胸內(nèi)大血管（如主動脈瘤）及其分支等體循環(huán)血管出血，常需緊急手術(shù)止血。  

（2）肺循環(huán)血管出血：一般出血較緩慢，出血量少，可以自行停止，常伴血痰或血氣胸。  

2.臨床表現(xiàn)  

（1）成人血胸量≤500ml為少量血胸，500～1000ml為中量血胸，＞1000ml為大量血胸。  

（2）循環(huán)功能障礙、失血征象，因積血增加，可壓迫肺組織影響呼吸功能。  

進行性血胸具備以下征象：  

（1）脈搏逐漸加快、血壓降低。  

（2）雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定；或血壓升高后又逐漸下降。  

（3）血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)和血細胞比容進行性降低。  

（4）檢測胸腔積存血的血紅蛋白和紅細胞計數(shù)與周圍血相接近，且離體后迅速凝固。  

（5）胸腔閉式引流量每小時超過200ml，持續(xù)3小時。  

（6）雖然胸穿或引流均無液體流出，但是X線檢查胸腔積液影像繼續(xù)增大。  

3.診斷方法  

（1）胸部X線：可見患側(cè)透過度減低、肋膈角變鈍或外高內(nèi)低的拋物線影。  

（2）CT可見積液弧形影。  

（3）B超可見液性暗區(qū)。  

（4）胸膜腔穿刺抽出血液可確診。  

4.治療：非進行性血胸可根據(jù)積血量多少，采用胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)治療并使用抗生素預防感染。進行性血胸應及時開胸探查手術(shù)。凝固性血胸應待患者情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)。感染性血胸應及時改善胸腔引流，排盡感染性積血積膿。  

習題：  

進行性血胸的診斷依據(jù)不包括  

A.持續(xù)脈快，血壓下降  

B.胸腔引流連續(xù)3個小時總量300ml  

C.Hb、RBC反復測定呈持續(xù)下降  

D.胸膜腔穿刺抽不出血，但X線示胸內(nèi)陰影增大  

E.經(jīng)輸血補液后血壓不回升逐漸下降  

【正確答案】B  

【答案解析】胸腔引流連續(xù)3個小時每小時超過200ml是進行性血胸的征象，B項每小時僅100ml，因此不是進行性血胸的診斷依據(jù)，另外血胸抽出血不凝是因為肺、心包和膈肌運動所起的去纖維蛋白作用。如迅速積聚大量血液，超過了其去纖維蛋白作用則胸腔內(nèi)積血凝固，形成凝固性血胸，D項屬此情況。  

知識點：氣胸  

1.依據(jù)發(fā)病原因氣胸可以分成自發(fā)性氣胸、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸、醫(yī)源性氣胸等。  

（1）自發(fā)性氣胸：①原發(fā)性自發(fā)性氣胸：發(fā)生在無肺內(nèi)疾病的患者，如瘦高體型的青壯年；②繼發(fā)性自發(fā)性氣胸：發(fā)生在有肺內(nèi)疾病的患者，如COPD支氣管哮喘、肺結(jié)核。  

（2）外傷性氣胸：系胸壁的直接或間接損傷引起。  

（3）醫(yī)源性氣胸：由診斷和治療操作所致。  

（4）其他：①月經(jīng)期氣胸；②妊娠期氣胸：③航空、潛水作業(yè)而未采取適當防護措施時，從高壓環(huán)境突然進入低壓環(huán)境，均可發(fā)生氣胸；④抬舉重物用力過猛，劇咳，屏氣，大笑均可促發(fā)。  

2.依據(jù)胸腔內(nèi)壓力氣胸又可分為：閉合性氣胸，交通、開放性氣胸和張力性氣胸。  

（1）閉合性氣胸：常常是自發(fā)性氣胸，也可以稱為單純性氣胸。  

（2）交通性、開放性氣胸：  

1）交通性氣胸：破裂口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開放，吸氣與呼氣時空氣自由進出胸膜腔。  

2）開放性氣胸：胸壁外傷破損，外界空氣經(jīng)胸壁傷口缺損處，隨呼吸自由進出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓同樣幾乎等于大氣壓。  

交通性、開放性氣胸使縱隔在吸氣時向健側(cè)移位，呼氣時向患側(cè)移位，形成縱隔撲動。  

（3）張力性氣胸：亦稱為高壓性氣胸，氣管、支氣管及肺損傷處或者胸壁傷口處形成單向活瓣，吸氣時胸廓擴大，胸膜腔內(nèi)壓變小，空氣進入胸膜腔；呼氣時胸膜腔內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉，致使胸膜腔內(nèi)空氣越積越多，內(nèi)壓持續(xù)升高，導致胸膜腔壓力在短時間內(nèi)高于大氣壓，使肺臟迅速受壓，縱隔向健側(cè)移位，影響心臟血液回流，迅速出現(xiàn)嚴重呼吸循環(huán)障礙。  

習題：  

損傷性血胸的病理生理改變不包括  

A.血容量丟失影響循環(huán)功能  

B.壓迫肺減少呼吸面積  

C.推移縱隔使健側(cè)肺受壓  

D.影響腔靜脈回流  

E.縱隔撲動增加心臟后負荷  

【正確答案】E  

【答案解析】損傷性血胸的病理生理改變主要有呼吸循環(huán)功能受影響，感染和血容量的喪失。故選E。  

知識點：肋骨骨折的臨床表現(xiàn)、診斷及治療  

1.肋骨骨折的臨床表現(xiàn)  

（1）局部疼痛：在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動體位時加劇。  

（2）體格檢查：局部壓痛，骨擦音，骨擦感，肋骨異?；顒?。按壓胸骨或肋骨的非骨折部位（胸廓擠壓試驗）而出現(xiàn)骨折處疼痛（間接壓痛）。多根多段肋骨骨折，傷側(cè)胸壁可有反常呼吸運動。或伴有皮下氣腫、氣胸、血胸等并發(fā)癥。  

（3）胸部X線征象：胸部X線攝片提示有肋骨骨折線和斷端的錯位，同時可明確有無血、氣胸等合并傷。但前胸肋軟骨折斷不能顯示X線征象。  

2.診斷方法  

（1）胸部X線片可顯示肋骨骨折斷裂線或斷端錯位，但前胸肋軟骨骨折常無明顯X線征象。  

（2）CT胸廓成像可顯示肋軟骨。  

3.肋骨骨折的治療  

（1）閉合性單處肋骨骨折處理原則：止痛、固定胸廓和預防肺并發(fā)癥。  

（2）多根多段肋骨骨折的處理：除了上述原則以外，尤其注意盡快消除反常呼吸運動、保持呼吸道通暢。  

1）伴有明顯上下或內(nèi)外移位或血胸、血氣胸可以采用肋骨釘、肋骨爪固定。  

2）閉合性多根多處肋骨骨折胸壁軟化范圍大、反常呼吸運動明顯的連枷胸病人，需要作氣管插管或氣管切開，以利于抽吸痰液、給氧和輔助呼吸。近年來多采用積極措施治療，有人主張使用電視胸腔鏡直視下導入鋼絲的方法固定，也有人在肋骨兩斷端分別鉆孔，貫穿不銹鋼絲固定肋骨斷端；應用可吸收材料的肋骨釘、肋骨爪進行斷端內(nèi)固定效果更好。  

（3）開放性肋骨骨折：胸壁傷口需要徹底清創(chuàng)，用不銹鋼絲或可吸收肋骨釘固定肋骨斷端，縫合傷口。如果胸膜已經(jīng)穿破，則需要作胸膜腔閉式引流術(shù)，手術(shù)后應用抗生素，預防感染。  

習題：  

多根多處肋骨骨折急救要點主要是  

A.輸血補液，防治休克  

B.控制反常呼吸，保持呼吸道通暢  

C.立即行開胸探查術(shù)  

D.加壓給氧  

E.鎮(zhèn)靜、止痛  

【正確答案】B  

【答案解析】多根多處肋骨骨折造成的反常呼吸使傷側(cè)肺受到塌陷胸壁的挫傷和壓迫，呼吸時兩側(cè)胸腔壓力不均衡造成縱隔撲動，對呼吸循環(huán)有較大影響，嚴重時可發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭，急救的要點是控制反常呼吸，保持呼吸道通暢。  

2020年臨床執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師《呼吸系統(tǒng)》13大高考點（一）

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