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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實戰(zhàn)模擬練習(xí)題
患者,女性,55歲。陣發(fā)性右上腹絞痛伴嘔吐1天。
患者于1天前無明顯誘因突發(fā)右上腹絞痛,向右肩部放射,嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次,伴發(fā)熱,體溫T 38℃,無寒戰(zhàn),大小便正常。患者曾于3個月前因“重癥胰腺炎”行完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)治療1月。
查體:T 37.9℃,P 112次/分,BP 120/90mmHg。神志清楚,全身皮膚及鞏膜無黃染。腹部對稱,腹式呼吸存在。上腹腹肌緊張,右上腹有壓痛及反跳痛,Murphy征陽性,肝膽脾未觸及。移動性濁音陰性,腸鳴音減弱。
輔助檢查:血WBC 15.0×109/L,N 88%。B超示膽囊9cm×5cm,壁厚0.4cm,呈“雙邊征”,周圍有液性暗區(qū),內(nèi)無結(jié)石聲影,膽總管直徑0.6cm。
要求:根據(jù)以上病歷摘要,請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個以上診斷,應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù),未分別列出扣分)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
評分標(biāo)準(zhǔn)
1.初步診斷(4分)
(1)急性膽囊炎。(3分)
(2)局限性腹膜炎。(1分)
2.診斷依據(jù)(初步診斷錯誤,診斷依據(jù)不得分。未分別列出各自診斷依據(jù),扣1分)(5分)
(1)急性膽囊炎
①40歲以上女性,急性起病。陣發(fā)性右上腹絞痛伴嘔吐1天,伴發(fā)熱,無寒戰(zhàn)。(1分)
②查體:T 37.9℃,無黃疸,上腹腹肌緊張,右上腹有壓痛及反跳痛,Murphy征陽性。(1.5分)
③白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例均增高。B超示膽囊9cm×5cm,壁厚呈“雙邊征”,內(nèi)無結(jié)石聲影。(1分)
(2)局限性腹膜炎
①急性膽囊炎診斷成立。(0.5分)
②上腹腹肌緊張,右上腹有壓痛及反跳痛。(0.5分)
③B超示膽囊周圍有液性暗區(qū)。(0.5分)
3.鑒別診斷(4分)
①急性胰腺炎。(1分)
②消化道穿孔。(1分)
③輸尿管結(jié)石。(1分)
④高位闌尾炎。(0.5分)
⑤右側(cè)肺炎或胸膜炎。(0.5分)
4.進一步檢查(4分)
①腹部及胸部X線片。(2分)
②血、尿淀粉酶測定。(1分)
③肝功能檢查。(1分)
5.治療原則(5分)
①非手術(shù)治療:禁食、胃腸減壓、聯(lián)合使用抗生素、對癥治療。(2分)
②手術(shù)治療:膽囊切除術(shù)。(2分)
③引流術(shù):對難以耐受手術(shù)者,可采用經(jīng)皮膽囊穿刺造口引流手術(shù)。(1分)
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