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臨床醫(yī)師實踐技能第一站病史采集/病例分析試題精選

2018-12-20 16:59 醫(yī)學教育網
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關于臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能第一站病史采集/病例分析試題精選的內容,很多人都想知道,醫(yī)學教育網編輯經過多方搜尋,現將臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能第一站病史采集/病例分析試題精選發(fā)給大家。

病史采集
高要病史:男,63歲,反復心前區(qū)疼痛半年,加重伴氣短1天門診就讀
解析:
(一)現病史
1.根據主訴及相關鑒別詢問
(1)發(fā)病誘因:有無過度勞累,情緒激動、飽餐、用力排便。
(2)胸痛:性質、程度,發(fā)作頻率及持續(xù)時間,有無放射、加重或緩解因素(與活動、體位及呼吸的關系)。
(3)呼吸困難(氣短):發(fā)生的緩急,陣發(fā)性還是持續(xù)性,有無夜間發(fā)作,加重或緩解因素(與活動及體位的關系)。
(4)伴隨癥狀:有無心悸,有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰,有無反酸、燒心、腹脹。(1.5分)有無面色蒼白、大汗,有無少尿、雙下肢水腫。(1分)
部位、性質、程度(次數、緩急)、時間規(guī)律,影響因素。
2.診療經過
(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:心電圖、心肌損傷標志物。
(2)治療情況:是否含服過硝酸甘油治療,療效如何。
3.—般情況:發(fā)病以來飲食、睡眠、大便及體重變化情況。

(二)其他相關病史
1.有無藥物過敏史。
2.與該病有關的其他病史:有無心律失常史,有無甲狀腺功能亢進癥、貧血史,有無支氣管哮喘病史,有無精神神經系統(tǒng)疾病病史,有無煙酒嗜好。


病例分析
病歷摘要
女,29歲。膿血性白帶伴下腹痛、發(fā)熱2天,加重半天。
患者2天前出現陰道分泌物為膿血樣,味臭,及低熱,半天前重伴高熱、既往體健,5天前因不全流產在外院行“清宮術”,術前婦科檢異常
查體:T39℃,P108次份分,R20次分,BP100/70 mmHg.急性病容巴結未觸及腫大。心肺查體未見異常。下腹部有壓痛,無反跳痛婦科檢查:外陰(一),陰道內少量膿血性分泌物,有臭味。宮頸充血壓航).宮頸管有膿性分泌物,子宮體稍大、稍軟,壓痛明顯,雙附件舉痛(+)實驗室檢查:血規(guī):Hbll16gL,WBC13.8×10°L,N0.87,Pt210
初步診斷:急性盆腔炎

病例分析
病歷摘要
男,28歲,間斷水腫、夜尿增多2年,乏力、納差半個月患者于2年前無明顯誘因間斷出現雙下肢水腫,晨輕暮重,休息后可減輕,伴夜尿增多,2~3次/夜。期間測血壓波動于140-15090-95mmh1g,未于治療。半個月前因工作繁忙,自感乏力、頭暈、惡心、食欲減退。無發(fā)作性頭痛。尿量正???。體重無明顯變化。兒童時期曾患“腎炎”,服中藥治療數月好轉(具體不詳)無藥物過敏史。無高血壓病史和高血壓家族史。
查體:T36.5℃,P82次/分,R18次/分,BP155/105mmHg。神志清楚,貧貌。淺表淋巴結無腫大。眼瞼無水腫,鞏膜無黃染,心肺查體未見異常。腹平軟肝脾肋下未觸及,腹部未聞及血管雜音,雙部輕度凹陷性水腫。驗室檢查:血常規(guī):Hb93gL,WBC6.5×10幾L,Pt195×10°幾L,網織紅細011.尿常規(guī):蛋白(++),糖(-),尿沉渣鏡檢:RBC6~8/HIP。血肌酐309.4pmo素氮28.4 mmolL。空腹血糖5.7 mmol/L
初步診斷:慢性腎小球腎炎
腎性高血壓
腎功能不全失代償期
腎性貧血

病例分析:
女32歲,左乳房紅腫,疼痛一周,伴高熱2天,患者一周開始左右左乳房疼痛。逐漸加重,伴有低熱。左乳房明顯紅、腫、熱、痛。不敢觸摸。查體:29.4度,實驗室檢查:血常規(guī)???
初步診斷:急性乳腺炎
病史采集:
簡要病史:女,70歲,左上腹痛伴腹瀉1個月,門診就診。
要求:作為住院醫(yī)師,請圍繞以上簡要病史,將應該詢問的惠者現病史及相關

一、問診內容
(一)現病史
1.根據主訴及相關鑒別詢問
(1)發(fā)病誘因:有無勞累、劇烈運動、外傷、體位突然改變
(2)腹痛:具體部位、性質、程度,有無放射及轉移,加重或緩解因素
(3)腹瀉:每日排便次數、糞便量及性狀(需詢問有無形狀改變、便血及膿液),有無里急后重。
(4)伴隨癥狀:有無發(fā)熱、盜汗、頭暈、乏力,有無腹脹、惡心、嘔吐。2.診療經過
(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查。
(2)治療情況。
3.一般情況
發(fā)病以來飲食、小便情況,近期體重變化情況。

(二)其他相關病史
1.有無藥物過敏史。
2.與該病有關的其他病史:有無盆腔包塊史,有無盆腔炎病史,有無胃腸道疾病及肝病病史。
二、詢問技巧


病例分析
病歷摘要:
女,19歲。乏力、惡心、發(fā)熱2周,皮膚、鞏膜黃染1周。
患者2周前出現乏力、惡心,厭油膩食物,有發(fā)熱,體溫最高383℃。服用退熱藥2天后體溫降至正常。無畏寒、寒戰(zhàn),無咳嗽、咳痰,無皮膚瘙癢,有嘔吐,嘔吐物為胃內容物,并感右上腹部不適。1周前家人發(fā)現其皮膚和鞏膜發(fā)黃,尿色加深,呈濃茶水樣。發(fā)病以來,睡眠稍差,食欲減退,大便正常,體重無明顯變化。既往體健,無肝炎、膽囊炎、胰腺炎及膽石病病史,無藥物過敏史。1個月前曾在餐館生食海鮮。無輸血史,無疫區(qū)居住史。月經規(guī)律。無慢性肝病家族史。
查體:T36.9℃,P86次/分,R18次/分,BP116/78mmHg。神志清楚,皮膚和鞏膜明顯黃染,無皮疹和出血點,未見肝掌和蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。心肺檢查無異常。腹平軟,肝肋下2cm,質軟,輕壓痛,脾肋下未觸及,肝區(qū)
叩擊痛(+),移動性濁音(-)。雙下肢無水腫。實驗室檢查:肝功能:丙氨酸氨基轉移酶(ALT)890U幾L,天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)340UL,總膽紅素127molL,直接膽紅素90molL,血白蛋白45gL。血常規(guī):Hb126gL,wBC52×10°幾L,N0.65,L0.30,Plt2000×10°L。尿膽紅素(+),尿膽原(+)???HAV-IgG(+),抗HAV-lgM(+)。

初步診斷:急性甲型黃疸型肝炎
病例分析
病理摘要:
男,29歲。被發(fā)現意識障礙1小時。
1小時前,發(fā)現患者宿舍門窗緊閉,后發(fā)現患者及室友臥于床上,昏迷不醒,房內有一煤爐。立即送往醫(yī)院就診。無病史,無異常。

查體:T36.5度,P112次/分,R28次/分,BP112/64mmhg.發(fā)育正常。球結膜無充血,水腫,對光反射存在。雙側鼻唇溝對稱,口角無歪斜。心界不大,心率112次/分,律齊。竇性心動過速。
初步診斷:急性一氧化碳中毒
病例分析
病歷摘要:
女,31歲。干咳伴發(fā)熱2個月。患者2個月前無明確誘因出現干咳和發(fā)熱,體溫375℃-38.3℃,發(fā)熱多于午后出現,體溫可自行下降,但不能降至正常,伴乏力、食欲減退、盜汗。無畏寒寒戰(zhàn),無呼吸困難、胸痛、咯血。先后多次口服感冒藥(具體不詳),療效甚微當地醫(yī)院疑診“肺炎”,給予“頭孢類”抗生素治療(具體不詳),病情仍無明顯好轉。發(fā)病以來,精神、睡眠及大小便無明顯異常,體重下降2kg無傳染病和禽類接觸史。不嗜煙酒。未婚,未育,月經史無特殊。父母健在。無遺傳病家族史。
查體:T37.9℃,P88次/分,R18次/分,BP12668mmhg慢性病容,瘦長體型,皮膚無皮疹、黃染。甲狀腺不大,頸靜脈無怒張。氣管居中,右上肺呼吸音較低,雙肺未聞及干濕性音,心臟、腹部及其他查體未見明顯異常實驗室檢查:血規(guī):RBC3.8×10L,Hb102gL,WBC7.4×10/L,L042,N0.55,Plt272×10°L:ESR54mmh胸部X線片:右上肺大片高密度不均勻影,有小空洞形成。

初步診斷:右上肺結核
病史采集
簡要病史:男,63歲。反復心前區(qū)疼痛半年,加重伴氣短1天,門診就診

解析:
(一)現病史
1.根據主訴及相關鑒別詢問
(1)發(fā)病誘因:有無過度勞累,情緒激動、飽餐、用力排便。
(2)胸痛:性質、程度,發(fā)作頻率及持續(xù)時間,有無放射、加重或緩解因素(與活動、體位及呼吸的關系)。
(3)呼吸困難(氣短):發(fā)生的緩急,陣發(fā)性還是持續(xù)性,有無夜間發(fā)作,加重或緩解因素(與活動及體位的關系)。
(4)伴隨癥狀:有無心悸,有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰,有無反酸、燒心、腹脹。(1.5分)有無面色蒼白、大汗,有無少尿、雙下肢水腫。(1分)
部位、性質、程度(次數、緩急)、時間規(guī)律,影響因素。
2.診療經過
(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:心電圖、心肌損傷標志物。
(2)治療情況:是否含服過硝酸甘油治療,療效如何。
3.—般情況:發(fā)病以來飲食、睡眠、大便及體重變化情況。

(二)其他相關病史
1.有無藥物過敏史。
2.與該病有關的其他病史:有無心律失常史,有無甲狀腺功能亢進癥、貧血史,有無支氣管哮喘病史,有無精神神經系統(tǒng)疾病病史,有無煙酒嗜好。

病史采集:
女45歲,發(fā)熱...

信息不全
一、現病史
1.根據主訴及相關鑒別詢問
(1)發(fā)病誘因:有無受涼、勞累。
(2)發(fā)熱:程度和熱型,有無寒戰(zhàn)
(3)伴隨癥狀:有無乏力、盜汗,有無咯血、胸痛、呼吸困難,有無頭痛和肌肉酸痛(2分)。
2.診療經過(2分)(診+療)
(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查。
(2)治療情況。
3.一般情況:近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。
二、其他相關病史
1.有無藥物過敏史。
2.與該病相關的其他病史:有無慢性肺部疾病、心臟病病史。有無傳染病接觸史。工作性質及環(huán)境,有無煙酒嗜好
病史采集:
女,45歲,反復多關節(jié)腫痛6年,加重伴乏力
(一)現病史
1.根據主訴及相關鑒別詢問
(1)發(fā)病誘因:有無外傷、手術、過度勞累,有無呼吸道感染。
(2)多關節(jié)痛:有無局部皮膚發(fā)紅和皮溫升高,有無腫脹,與關節(jié)活動的關系,發(fā)展情況,有無功能障礙,加重或緩解因素。
(3)伴隨癥狀:有無乏力,心悸、氣促,有無皮膚紅斑,有無其他關節(jié)腫痛,有無晨僵。
2.診療經過
(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:血常規(guī)、血沉、C反應蛋白、右膝關節(jié)X線片。
(2)治療情況:是否用過抗菌藥物及退熱、止痛藥物治療,療效如何。
3.一般情況
近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。
(二)其他相關病史
1.有無藥物過敏史。
2.與該病有關的其他病史:有無風濕性關節(jié)炎和類風濕關節(jié)炎病史,有無結核病史與結核病患者接觸史。






病例分析:
患者6年前無明顯誘因出現多關節(jié)腫痛。伴雙手晨僵,持續(xù)約1小時,未診治。1周來出現雙手、雙腕關節(jié)腫痛加重,無發(fā)熱。發(fā)病以來,大小便及眠均正常,體重無明顯變化。既往體健,無外傷史。無煙酒嗜好。無遺傳璃家族史查體:T368c°.P9o次/分,R18次/分,BP135/70mmHg。輕度貧血貌膚未見出血點和皮疹,淺表淋巴結未觸及腫大,瞼結膜蒼白,鞏膜無黃染,口唇略蒼白,舌面正常,甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性噦音。心分,律齊。腹平軟。無壓痛,肝脾肋下未觸及,移動性濁關節(jié)腫脹,雙手指輕度尺偏畸形,雙腕活動受限,雙膝關節(jié)肛驗()。雙下肢無水腫。實驗室檢查血常規(guī):HbB0g/L,RBC33×10LwBC7.5×10°°L,分類正常,t345×10L,血清RF(+)。肝、腎功能正常,類常規(guī)(-)。尿常規(guī)(-)。雙手關節(jié)X線片(如圖):雙手近端指間關節(jié)間隙變窄。

初步診斷:
1.類風濕關節(jié)炎
2.慢性病性貧血



病史采集
簡要病史:男,68歲。間斷頭痛10年,加重伴氣短2天,急診就診。既往血壓”10年,未規(guī)范服藥治療
(一)現病史
1.根據主訴及相關鑒別詢問
(1)發(fā)病誘因:有無勞累、受涼、精神緊張及睡眠障礙。
(2)頭痛:部位、性質、程度,出現的緩急及持續(xù)時間,與血壓的關系,加重或緩解因素。
(3)呼吸困難:程度,發(fā)病緩急,是吸氣性還是呼氣性,加重或解因素(與活動及體位的關系)。
(4)伴隨癥狀:有無咳嗽、咯血、咳粉紅色泡沫痰,有無乏力、頭暈、意識改變及肢體活動障礙。有無心悸、胸痛,有無雙下肢水腫。分)

2.診療經過
(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:心電圖、胸部X線片、肝腎功能。
(2)治療情況:是否用過降壓藥物治療,療效如何。
3.一般情況:發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

(二)其他相關病史
1.有無藥物過敏史。
2.高血壓診治情況,有無高鈉鹽飲食。
3.與該病有關的其他病史:有無慢性肺部疾病、心臟病病史,有無慢性腎病、糖尿病病史,有無煙酒嗜好,有無高血壓家族史。

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