臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第24期：

問題索引：

一、【問題】請具體講解一下急性胰腺炎都有哪些癥狀和體征？

二、【問題】重癥胰腺炎導致各臟器并發(fā)癥都有什么特點？

具體解答

一、【問題】請具體講解一下急性胰腺炎都有哪些癥狀和體征？

【解答】急性胰腺炎在臨床上分為輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎兩種類型，其臨床表現(xiàn)和病情輕重與病因、病理類型和診治是否及時有關。

1.癥狀

（1）腹痛：為主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，突然起病，程度輕重不一，可為刀割樣痛、鈍痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，不能為胃腸解痙藥緩解，進食可加重。疼痛部位多位于中上 腹，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可緩解疼痛。輕癥腹痛3？5天即緩解。重癥病情 發(fā)展較快，腹部劇痛持續(xù)時間較長，因為滲液擴散，可引起全腹痛。少數(shù)年老體弱患者可無腹痛或輕微腹痛。

腹痛發(fā)生的主要機制是：

①炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織；

②胰腺的急性 水腫，炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢；

③胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥引起疼痛；

④胰腺炎癥累及腸道，導致腸脹氣和腸麻痹。

（2）惡心、嘔吐和腹脹：多在起病后出現(xiàn)，有時很頻繁，嘔出食物和膽汁，吐后腹痛不減輕。 同時有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。

（3）低血壓或休克：常在重癥胰腺炎時發(fā)生?；颊呖沙霈F(xiàn)皮膚蒼白、煩躁不安、濕冷等；有 極少數(shù)可突然發(fā)生休克，甚至發(fā)生猝死。主要因為有效血容量不足，緩激肽類物質導致周圍血管擴張，并發(fā)消化道出血。

（4）發(fā)熱：患者多數(shù)有中度以上發(fā)熱，持續(xù)3？5天。發(fā)熱持續(xù)一周以上不退或逐漸升高、伴有白細胞計數(shù)升高者應懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫等。

（5）水、電解質、酸堿平衡紊亂及代謝紊亂：常有輕重不等的低血鉀，脫水；嘔吐頻繁可有 代謝性堿中毒。重癥者多有低鈣血癥（＜2mmol/L），明顯脫水與代謝性酸中毒，部分伴有血糖增高，偶可發(fā)生高滲昏迷或糖尿病酮癥酸中毒。

2.體征

（1）輕癥急性胰腺炎：常有上腹部壓痛，但較主訴腹痛程度相對輕，可有腹脹和腸鳴音減弱，一般無腹肌緊張和反跳痛。

（2）重癥急性胰腺炎：患者上腹或全腹明顯壓痛，并出現(xiàn)腹肌緊張和反跳痛。腸鳴音減弱或消失，并可出現(xiàn)移動性濁音，并發(fā)膿腫時可觸及有明顯壓痛的腹部包塊。伴有麻痹性腸梗阻時可有明顯腹脹，腹水征常呈陽性。少數(shù)因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入到腹壁下，致兩側脅腹部皮膚表現(xiàn)為暗灰藍色（Grey-Turner征）；也可致臍周皮膚青紫（Cullen 征）。當胰頭炎性水腫壓迫膽總管或膽總管壺腹部結石時，可出現(xiàn)黃疸。后期出現(xiàn)黃疸應考慮并發(fā)胰腺假性囊腫或膿腫壓迫膽總管或因為肝細胞損害所致。低血鈣時可出現(xiàn)手足搐搦，多因大量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結合成脂肪酸鈣，鈣大量消耗所致，同時也與胰腺炎 時刺激甲狀腺分泌降鈣素有關，為預后不良表現(xiàn)。

二、【問題】重癥胰腺炎導致各臟器并發(fā)癥都有什么特點？

【解答】重癥急性胰腺炎常并發(fā)多器官功能衰竭（MODF）

（1）急性呼吸窘迫綜合征：突然發(fā)作、進行性呼吸窘迫、發(fā)紺等，常規(guī)氧療不能緩解。

（2）急性腎衰竭：表現(xiàn)為少尿、蛋白尿和血尿素氮、肌酐進行性增高等。

（3）心力衰竭與心律失常：心力衰竭、心包積液和心律失常。

（4）消化道出血：上消化道出血常因應激性潰瘍或黏膜糜爛所致，下消化道出血可因胰腺壞死穿透橫結腸所致。

（5）胰性腦?。罕憩F(xiàn)為精神異常（幻覺、幻想、躁狂狀態(tài)）和定向力障礙等。

（6）膿毒血癥和真菌感染：早期以革蘭陰性桿菌感染為主，后期常為混合菌感染，并且膿毒血癥往往與胰腺膿腫同時存在；重癥患者機體的抵抗力極低，加上大量長期使用抗生素，極易產(chǎn)生真菌感染。

（7）高血糖：常為暫時性。

（8）慢性胰腺炎：有少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺住?

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