臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第29期：

問題索引：

一、【問題】結(jié)腸癌都有哪些類型及轉(zhuǎn)移方式？

二、【問題】結(jié)腸癌都有哪些癥狀和體征？

三、【問題】結(jié)腸癌如何診斷？

四、【問題】結(jié)腸癌的治療原則？

具體解答：

一、【問題】結(jié)腸癌都有哪些類型及轉(zhuǎn)移方式？

【解答】病理與分型大體病理肉眼觀分三型：

（1）腫塊型（隆起型）：腫瘤主體向腸腔突出，因此可表現(xiàn)有腹部包塊伴腹痛，特點(diǎn)是轉(zhuǎn)移晚，預(yù)后好，多發(fā)于右半結(jié)腸。

（2）潰瘍型：最為常見，腫瘤中央有深的潰瘍、周邊不規(guī)則，易感染、出血，轉(zhuǎn)移早。

（3）浸潤(rùn)型：腫瘤向腸壁各層呈彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，累及腸管全周，易致環(huán)狀狹窄而出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)，多發(fā)于左半結(jié)腸。

（4）膠樣型：有大量黏液，外形不一。

常見的組織學(xué)類型腺癌：包括黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌，占結(jié)腸癌大多數(shù)；黏液癌：預(yù)后較腺癌差；未分化癌：預(yù)后最差。

結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移途徑主要是直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移；次為血行轉(zhuǎn)移、腹膜種植，最常見的轉(zhuǎn)移器官 為肝，次為肺、骨。因此，在診斷結(jié)腸癌之后，應(yīng)常規(guī)檢査肝、肺狀況。術(shù)中注意因擠壓而造成血運(yùn)轉(zhuǎn)移。

二、【問題】結(jié)腸癌都有哪些癥狀和體征？

【解答】部分患者可以早期出現(xiàn)排便習(xí)慣與糞便性狀改變（表現(xiàn)為絞痛，腹瀉與便秘交替，或黏液血便），應(yīng)引起注意。定位不確切的持續(xù)性腹部隱痛、腹部腫塊、出現(xiàn)腸梗阻癥狀，對(duì)中、老年患者應(yīng)警惕結(jié)腸癌診斷。亦可因慢性失血、癌腫破潰、毒素吸收等出現(xiàn)貧血、消痩、乏力、低熱等。

不同部位的結(jié)腸癌腫有不同的臨床特點(diǎn)：右半結(jié)腸主要功能是吸收水分及少量葡萄糖、電解質(zhì)等，腸內(nèi)容物主要為液體或半流體，腫瘤類型多為腫塊型或潰瘍型，不易引起腸腔狹窄，所以右半結(jié)腸盡管出現(xiàn)癌，以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)；左半結(jié)腸主要分泌堿性黏液潤(rùn)滑腸黏膜減少糞便儲(chǔ)存和運(yùn)轉(zhuǎn)對(duì)腸黏膜的擦傷，腸內(nèi)容物多為成形大便，所以左半結(jié)腸一旦發(fā)生癌變，以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。因乙狀結(jié)腸系膜長(zhǎng)且寬，腸管短，故較易出現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)、梗阻的表現(xiàn)。

三、【問題】結(jié)腸癌如何診斷？

【解答】早期癥狀不明顯，凡40歲以上有：

①Ⅰ級(jí)親屬結(jié)直腸癌史者；

②有癌癥史或腸道絨毛狀腺瘤或息肉病史者；

③大便潛血陽性者；

④有以下兩項(xiàng)以上者：黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史、精神創(chuàng)傷史、接受過盆腔放療病史者為高危人群。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，對(duì)高危人群應(yīng)做如下檢查：

①糞便潛血試驗(yàn)：可作為普查篩檢或早期診斷的線索；

②X線氣鋇灌腸對(duì)比造影：可發(fā)現(xiàn)充盈缺損、腸腔狹窄、黏膜皺襞破壞等征象，顯示癌腫部位和范 圍；

③纖維結(jié)腸鏡，具確診價(jià)值，超聲內(nèi)鏡還可判斷腫瘤浸潤(rùn)深度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，助于術(shù)前腫瘤分期；

④超聲、CT、MRI檢査，有助于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶和腫瘤周圍浸潤(rùn)情況；

⑤血清癌 胚抗原（CEA），60%結(jié)腸癌患者高于正常，主要用于手術(shù)效果的判斷及術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)。

四、【問題】結(jié)腸癌的治療原則？

【解答】

1.治療原則：以手術(shù)為主的綜合治療。

2.術(shù)前準(zhǔn)備：結(jié)腸手術(shù)需做術(shù)前腸道準(zhǔn)備，目的是使腸道空虛清潔，盡量減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，防止術(shù)后感染，有助于腸道功能恢復(fù)。常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間為3天，口服無渣流質(zhì)飲食，可術(shù)前12？24小時(shí)服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2000？3000ml等瀉劑清空腸道，術(shù)前一天服用甲硝唑0.4g，一日三次。

3.手術(shù)方法

（1）根治性手術(shù)：切除范圍除癌腫所在腸袢外，還應(yīng)包括其腸系膜和區(qū)域淋巴結(jié)。①右半結(jié)腸切除術(shù)，適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌；②橫結(jié)腸切除術(shù)，適用于橫結(jié)腸癌；③左半結(jié) 腸切除術(shù)，適用于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸癌；④乙狀結(jié)腸切除術(shù)，適用于乙狀結(jié)腸癌。

（2）姑息性手術(shù)：主要是局部癌腫切除加近端造口或者結(jié)腸雙腔造口術(shù)。適用于伴有完全性腸梗阻、全身情況差不允許做根治性切除術(shù)者。該術(shù)式可以是暫時(shí)性的，待病情好轉(zhuǎn)可再行根治術(shù)；也可以是永久性的，是一種姑息治療。

4.化療：常用以奧沙利鈾（或伊立替?。?、氟尿嘧啶、四氫葉酸鈣為主的聯(lián)合方案。分子靶向治療亦已應(yīng)用于臨床。

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