臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第17期

問題索引：

一、【問題】什么情況下需要胸腔閉式引流？

二、【問題】發(fā)生開放性氣胸該如何處理？

三、【問題】不同類型的血胸分別有哪些征象？

四、【問題】不同類型血胸如何治療？

具體解答：

一、【問題】什么情況下需要胸腔閉式引流？

【解答】胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證

（1）不穩(wěn)定型氣胸，呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重；

（2）交通性開放性氣胸或張力性氣胸；

（3）反復(fù)發(fā)生氣胸、胸腔穿刺術(shù)治療后氣胸無改善的患者；

（4）需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸患者；

（5）拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)患者。

無論其氣胸容量多少，均應(yīng)盡早行胸腔閉式引流。

二、【問題】發(fā)生開放性氣胸該如何處理？

【解答】開放性氣胸急救處理原則

（1）給氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克；

（2）清創(chuàng)、縫合胸壁傷口；阻斷空氣進(jìn)入胸腔的通路，緩解呼吸困難癥狀；

（3）盡快做胸腔閉式引流；避免發(fā)生張力性氣胸，促進(jìn)肺盡快復(fù)張；

（4）懷疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性出血時，則需開胸探查手術(shù)；

（5）給予抗生素，鼓勵患者咳嗽排痰，早期活動，預(yù)防感染。

三、【問題】不同類型的血胸分別有哪些征象？

【解答】

1.進(jìn)行性血胸具備以下征象

（1）脈搏逐漸加快、血壓降低。

（2）雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定；或血壓升高后又逐漸下降。

（3）血紅蛋白量、紅細(xì)胞計數(shù)和血細(xì)胞比容進(jìn)行性降低。

（4）檢測胸腔積存血的血紅蛋白和紅細(xì)胞計數(shù)與周圍血相接近，且離體后迅速凝固。

（5）胸腔閉式引流量每小時超過200ml，持續(xù)3小時。

（6）雖然胸穿或引流均無液體流出，但是X線檢查胸腔積液影像繼續(xù)增大。

2.凝固性血胸具備以下征象

（1）胸穿抽出血液確診血胸，但是引流不出積血。

（2）X線檢查胸腔仍有大量積液。

（3）超聲檢查胸腔內(nèi)有大量非液性暗區(qū)。

3.感染性血胸具備以下征象

（1）有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)。

（2）抽出的胸腔積液出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染。

（3）檢測胸腔積存液白細(xì)胞計數(shù)明顯增加，紅細(xì)胞白細(xì)胞比例達(dá)100：1，可以確定為感染性血胸。

（4）胸腔積液涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷，并可依據(jù)藥物敏感試驗選擇有效的抗生素。

四、【問題】不同類型血胸如何治療？

【解答】

非進(jìn)行性血胸可根據(jù)積血量多少，采用胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)治療，及時排出積血，促使肺膨脹，改善呼吸功能，并使用抗生素預(yù)防感染。

血胸持續(xù)存在會增加發(fā)生凝固性或感染性血胸的可能性，胸腔閉式引流術(shù)的指征應(yīng)該予以放寬。

進(jìn)行性血胸應(yīng)及時開胸探查手術(shù)。

凝固性血胸應(yīng)待患者情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)，清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機(jī)化而形成的包膜。開胸術(shù)可提早到傷后2～3天，推遲手術(shù)時間可能使清除肺表面纖維蛋白膜變得困難，從而使簡單手術(shù)復(fù)雜化。

感染性血胸應(yīng)及時改善胸腔引流，排盡感染性積血積膿。若效果不佳或肺復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，剝離膿性纖維膜。

近年電視胸腔鏡已廣泛應(yīng)用于凝固性血胸、感染性血胸的處理，具有創(chuàng)傷小、療效好、住院時間短，費用低等優(yōu)點。

臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第17期（word版下載）