臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第26期

問題索引：

一、【問題】肺結核的流行病學特征

二、【問題】肺結核的臨床表現(xiàn)

三、【問題】肺結核的輔助檢查

四、【問題】肺結核的治療

具體解答：

一、【問題】肺結核的流行病學特征

【解答】肺結核的流行病學特征

在我國，當前結核病疫情仍很嚴峻，表現(xiàn)在:

1、感染率(年感染率為0.72%)；

2、高患病率(367/10萬）；

3、高耐藥率；

4、死亡人數(shù)多(每年約有13萬人死于結核病）；

5、地區(qū)患病率差異大(西部地區(qū)高于東 部地區(qū)）；

6、中青年患病多（占全部涂片陽性患者的61.6%)。

二、【問題】肺結核的臨床表現(xiàn)

【解答】肺結核的臨床表現(xiàn)

1.癥狀

全身結核中毒癥狀：低熱、盜汗、乏力、食欲缺乏和體重減輕等

呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰和咯血。以干咳為主，有空洞形成時，痰量增多，若合并細菌感染，痰可呈膿性。若合并支氣管結核，表現(xiàn)為刺激性咳嗽。約一半患者有咯血，但多為少量咯血，少數(shù)為大咯血。

病變累及胸膜：可有胸膜性胸痛，出現(xiàn)大量胸腔積液時可有呼吸困難。

2.體征

病變范圍較小時，肺部可無體征。

病變范圍較大或干酪樣壞死時，可有肺實變體征:觸診語音震顫增強、叩診呈濁音、聽診可聞及支氣管呼吸音或細濕啰音。

當有較大范圍的纖維條索形成時，氣管向患側移位，患側胸廓塌陷、叩診呈濁音、聽診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。

結核性胸膜炎時有胸腔積液體征。支氣管結核可有局限性哮鳴音。

有結核性風濕癥者，可間歇在四肢大關節(jié)附近有結節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑。

三、【問題】肺結核的輔助檢查

【解答】肺結核的輔助檢查

1.胸部X線檢查 不同類型肺結核有不同胸部X線表現(xiàn)

（1）原發(fā)型肺結核:胸部X線片呈現(xiàn)啞鈴形陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結，形成典型的原發(fā)綜合征。

（2）血行播散型肺結核:胸部X線片和CT檢查開始為肺紋理重，隨癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結節(jié)

(3)繼發(fā)型肺結核:胸部X線表現(xiàn)特點呈多態(tài)性，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段

(4)結核性胸膜炎: 積液量增多時顯示向外、向上的弧形上緣的積液影

2.痰結核分枝桿菌檢查 包括痰涂片(抗酸染色)和痰結核分枝桿菌培養(yǎng)。

3.結核菌素試驗 選擇以PPD 0.lml(5U)于左或右前臂內側行皮內注射，注射后在穿刺處周圍皮膚將出現(xiàn)紅暈、硬結反應，注射48?72小時后測量和記錄反應面積。48?72小時觀察皮膚局部反應結果。我國規(guī)定以硬結為判斷標準:硬結直徑＜5mm為陰性(-），5?9mm為一般陽性（+)，10?19mm為中度陽性（++)，≥20mm或雖不足20mm，但有水皰或壞死為強陽性(+++)。根據皮試結果判斷臨床意義:①陰性常見于未曾感染過結核分枝桿菌或還處于結核感染早期(4?8周）或血行播散型肺結核等重癥結核患者、使用免疫抑制劑或糖皮質激素者、HIV( + )或惡性腫瘤者以及結節(jié)病者等；②陽性常提示有結核分枝桿菌感染，3歲以下兒童需按活動性結核處理，成人強陽性需考慮有活動性結核病可能。

四、【問題】肺結核的治療

【解答】肺結核的治療

1.化學治療的原則肺結核化學治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。

2.化學治療的主要作用：殺菌作用、防止耐藥菌產生、滅菌

3.常用抗結核病藥物：異煙肼(INH，H)、（2）利福平(RFP，R)、（3）吡嗪酰胺(PZA，Z)、（4）乙胺丁醇(EMB，E)、（5）鏈霉素(SM，S)。

4.統(tǒng)一標準化學治療方案

(1)初治涂陽肺結核治療方案：分為每日和間歇用藥方案兩種，每日用藥方案是:①強化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個月；②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月。簡寫為：2HRZE/4HR。間歇用藥方案是: ①強化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月；②鞏固期:異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。簡寫為:2H3R3Z3E3/4H3R3。

（2）復治涂陽肺結核治療方案：每日用藥方案是:①強化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，頓服，2個月；②鞏固期:異煙肼、利福平和乙胺丁醇，頓服，4?6個月。鞏固期治療4個月時，痰菌未陰轉，可繼續(xù)延長治療期2 個月。簡寫為:2HRZSE/4?6HRE。間歇用藥方案是:①強化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月；②鞏固期:異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日 一次或每周3次，6個月。簡寫為:2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3。

（3）初治涂陰肺結核治療方案：每日用藥方案是:①強化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，頓服，2個月；②鞏固期:異煙肼、利福平，頓服，4個月。簡寫為:2HRZ/4HR。間歇用藥方案是：①強化期:異煙胼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2個月；②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。簡寫為:2H3R3Z3/4H3R3。

（4）耐藥肺結核：主要治療是依據藥物敏感性檢測結果，詳細詢問既往用藥史，選擇至少 2?3種敏感或未曾使用過的抗結核藥物，強化期最好由5種藥物組成，鞏固期至少有3種藥物，并實施全程督導化療管理完成治療。一般在痰菌陰轉后，繼續(xù)治療18?24個月。

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