血液系統(tǒng)“輸血不良反應(yīng)和輸血傳播疾病”知識點-2020年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試

2020-08-19 15:08 醫(yī)學教育網(wǎng)

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血液系統(tǒng)——輸血不良反應(yīng)和輸血傳播疾病和輸血傳播疾病

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】輸血不良反應(yīng)和輸血傳播疾病和輸血傳播疾病

一、輸血不良反應(yīng)和輸血傳播疾病

輸血不良反應(yīng)

1.輸血不良反應(yīng)分類

（1）根據(jù)發(fā)病機制是否與免疫有關(guān)分類：可分為免疫性和非免疫性輸血不良反應(yīng)，二者又可分別再分為急性和遲發(fā)性。

（2）根據(jù)輸血不良反應(yīng)發(fā)生的時間分類：可分為急性和遲發(fā)輸血不良反應(yīng)。前者是在輸血時或輸血后24小時內(nèi)發(fā)生的反應(yīng)；后者是在輸血24小時后發(fā)生的反應(yīng)。

（3）根據(jù)輸血不良反應(yīng)是否為致病微生物引起分類：可分為感染性和非感染性輸血不良反應(yīng)。

2.常見的輸血不良反應(yīng)

（1）發(fā)熱反應(yīng)：是最常見的輸血不良反應(yīng)之一。主要是指非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)，是在輸血期間或輸血后1——2小時內(nèi)，患者體溫升高1℃以上，并以寒戰(zhàn)、發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，用其他原因不能解釋的發(fā)熱反應(yīng)。血壓多無變化。大多數(shù)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)與多次輸入HLA不相容的血液而引起的抗原抗體反應(yīng)，或者血液在保存過程中釋放出的細胞因子有關(guān)。

1）處理：對于非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)者，只需給予對癥處理；但溶血性輸血反應(yīng)和細菌污染性輸血反應(yīng)早期或癥狀輕微時也可以表現(xiàn)為發(fā)熱反應(yīng)，故應(yīng)注意鑒別和嚴密觀察。

2）預(yù)防：對需反復(fù)輸血而又出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的患者，可輸注去除白細胞的血液制品。

（2）過敏反應(yīng)：輸血過敏反應(yīng)是由輸注血漿和含血漿的血液成分而引起的輸血不良反應(yīng)，大部分是由于輸入同種異體血漿蛋白而引起。過敏反應(yīng)亦是常見的輸血并發(fā)癥之一。臨床主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（面部居多），少數(shù)患者表現(xiàn)為支氣管痙攣、喉頭水腫，甚至過敏性休克。

1）處理：對于單純蕁麻疹患者，應(yīng)減慢輸血速度，保持靜脈通道通暢，嚴密觀察。

對于重度反應(yīng)者，立即停止輸血，保持靜脈通道通暢。有支氣管痙攣者，皮下注射腎上腺素，嚴重或持續(xù)者，靜脈注射或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素、氨茶堿等；有喉頭水腫時，應(yīng)立即氣管插管或氣管切開，以免窒息；有過敏性休克者，應(yīng)積極進行抗休克治療。

2）預(yù)防：有過敏史者，在輸血前半小時口服抗組胺藥物；對IgA水平低下或檢出抗-IgA抗體的患者輸血時，最理想的是選用缺乏IgA的獻血者的血液及其血液制品；輸注洗滌的血液制品，可預(yù)防既往有過敏反應(yīng)史的患者再次發(fā)生過敏反應(yīng)。盡量不輸有過敏史獻血者的血漿。

（3）溶血性輸血反應(yīng)：按發(fā)病緩急可分為急性和遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。急性溶血性輸血反應(yīng)多為ABO血型不相容輸血引起。臨床表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、黃疸、尿醬油樣或濃茶樣，可導(dǎo)致患者昏迷、休克、DIC、心腎衰竭。在全麻狀態(tài)可只表現(xiàn)為傷口滲血不止和低血壓。遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)多由ABO以外血型不合引起，通常發(fā)生于輸血24小時后，以2——21天內(nèi)不等，臨床癥狀不典型，易漏診。

1）處理：懷疑急性溶血性輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，保留靜脈輸液通路，嚴密觀察血壓、尿色、尿量和出血傾向等。

溶血反應(yīng)引起死亡的原因主要是休克、DIC和急性腎衰竭。所以，積極預(yù)防和治療休克、DIC及急性腎衰竭是搶救成功與否的關(guān)鍵。嚴重者應(yīng)盡早換血或血漿置換。

2）預(yù)防：①防止同名同姓、相鄰床位或住同一床位的前后兩位患者之間混淆，造成血液標本采集錯誤；②認真填寫血袋、配血試管標簽和患者的血標本試管標簽，嚴防差錯；③輸血前，應(yīng)由2名工作人員在床邊核對患者血型與獻血者血型是否相符，與配血單是否相符；④認真做好患者血液標本及獻血者血液標本的血型鑒定和交叉配血試驗；⑤提高對溶血性輸血反應(yīng)的認識和診斷水平。

（4）細菌污染性輸血反應(yīng)：細菌污染性輸血反應(yīng)是指受血者輸入了含有大量細菌的血液所引起的嚴重輸血不良反應(yīng)。細菌污染性輸血反應(yīng)是由于保存液或采血器具消毒不嚴，或血液在采集、制備、儲存、運輸和輸注過程中被污染，也可能是獻血者本身有菌血癥等因素所致。

1）處理：①立即停止輸血并將血袋內(nèi)的血液離心，取血漿底層及細胞層分別行涂片染色細菌檢查及細菌培養(yǎng)檢查；②采用有效的抗感染和抗休克治療。

2）預(yù)防：①嚴格執(zhí)行無菌制度，按無菌要求采血、貯血和輸血；②輸血前檢查，如發(fā)現(xiàn)血液顏色改變、透明度變濁或產(chǎn)氣增多等任何受污染可能時，不得使用；③做好獻血者獻血前的征詢和體檢，以排除獻血者處于菌血癥狀態(tài)。

（5）輸血相關(guān)移植物抗宿主?。狠斞嚓P(guān)移植物抗宿主病（TA-GVHD）是最嚴重的輸血并發(fā)癥之一。它是受血者輸入含有免疫活性的淋巴細胞（主要是T淋巴細胞）的血液或血液成分后發(fā)生的一種與異基因造血干細胞移植引起的GVHD類似的臨床癥候群，是致命性的免疫性輸血后并發(fā)癥，病死率高達95%以上。該病發(fā)病率不高，多見于有免疫功能抑制的患者，臨床癥狀不典型。

1）處理：TA-GVHD治療效果極差，由于診斷、誤診等原因，并因其發(fā)病急、病情重，臨床上病死率極髙。目前臨床多采用大劑量糖皮質(zhì)激素、抗淋巴細胞或抗胸腺細胞球蛋白及其他免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等治療。

2）預(yù)防：①避免親屬間的輸血；②使用25——30Gy照射劑量的γ射線輻照血液制品；③采用白細胞過濾器去除白細胞，對預(yù)防TA-GVHD有一定效果，但不是預(yù)防TA-GVHD的最佳方法。

（6）輸血相關(guān)性急性肺損傷：是在輸血過程中或輸血后6小時內(nèi)發(fā)生的成人呼吸窘迫綜合征（ARDS），主要表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、低氧血癥和雙側(cè)肺水腫，其診斷應(yīng)首先排除心源性呼吸困難。

1）處理：主要是呼吸支持和對癥處理。

2）預(yù)防：避免使用有輸血史或有多次妊娠史的獻血者的血漿。對于有TRALI病史的患者，建議輸洗滌的紅細胞，輸注血漿時選用無輸血史的男性獻血者血液。

二、輸血傳播疾病

目前，我國列入獻血者常規(guī)篩查的病原體有HIV、HCV、HBV和梅毒螺旋體等。

【進階攻略】

常見輸血反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、處理及預(yù)防措施是歷年考試的重點，同時，輸血的步驟也曾經(jīng)考過，尤其注意雙人核對。

【易錯易混辨析】

根據(jù)輸血不良反應(yīng)發(fā)生的時間及癥狀，判斷出現(xiàn)不良反應(yīng)的類型以及處理措施，容易混淆，應(yīng)加強記憶。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.與輸入血液質(zhì)量有關(guān)的早期輸血反應(yīng)為

A.酸堿平衡失調(diào)

B.過敏反應(yīng)

C.出血傾向

D.丙型肝炎

E.瘧疾

2.最能減少輸血的并發(fā)癥且無傳染疾病危險的是

A.輸新鮮血

B.輸新鮮冰凍血漿

C.輸濃縮紅細胞

D.輸白蛋白制劑

E.自體輸血

3.最容易引起細菌污染反應(yīng)的血液制品是

A.濃縮紅細胞

B.白蛋白

C.新鮮冰凍血漿

D.冷沉淀

E.濃縮血小板

二、A2型選擇題

1.男，32歲，因患再生障礙性貧血需要輸血，當輸入紅細胞懸液約200ml時，突然畏寒，發(fā)熱，嘔吐一次，尿呈醬油樣，血壓10.0/6.0kPa（75/45mmHg）。該患者最有可能是下列哪一種輸血不良反應(yīng)

A.非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)

B.溶血性輸血反應(yīng)

C.過敏反應(yīng)

D.細菌污染反應(yīng)

E.循環(huán)超負荷

2.男，46歲，因雙眼瞼及四肢無力入院。入院診斷：重癥肌無力。決定給予血漿置換治療。在血漿置換過程中，患者出現(xiàn)面部瘙癢、潮紅，胸部及四肢出現(xiàn)少量蕁麻疹。體檢：體溫37.6℃，血壓115/65mmHg，該患者可能出現(xiàn)的輸血反應(yīng)為

A.非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)

B.細菌污染反應(yīng)

C.過敏反應(yīng)

D.溶血性輸血反應(yīng)

E.循環(huán)超負荷

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.B

【答案解析】早期與輸入血液質(zhì)量有關(guān)的輸血反應(yīng)包括非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、細菌污染反應(yīng)、輸血相關(guān)急性肺損傷等；早期與快速輸血有關(guān)的輸血反應(yīng)包括循環(huán)超負荷、出血傾向、酸堿失衡等。丙型肝炎和瘧疾則不屬于早期輸血反應(yīng)。

2.E

【答案解析】自體輸血的主要優(yōu)點包括：可節(jié)約庫存血，可減少輸血反應(yīng)和疾病傳播，且不需檢測血型和交叉配合試驗。輸新鮮血、新鮮冰凍血漿、白蛋白制劑、濃縮紅細胞都不能絕對保證無傳染疾病的危險，而且由于來自異體，很難保證相互間不發(fā)生強烈的免疫反應(yīng)。

3.C

【答案解析】細菌污染反應(yīng)較少見，但后果嚴重。常見的細菌為革蘭陰性菌，如大腸桿菌，可在4——6℃的血液冷藏期內(nèi)迅速繁殖，故最容易引起細菌污染反應(yīng)的血液制品是新鮮冰凍血漿。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】輸血后發(fā)生急性溶血反應(yīng)時，患者立即沿輸血靜脈出現(xiàn)紅腫及疼痛，寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰酸背疼、血壓下降、心率增快、休克，尿液呈醬油色。該患者癥狀完全符合描敘。其他各項輸血并發(fā)癥都不會出現(xiàn)醬油色尿。

2.C

【答案解析】過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)輕者皮膚紅斑、瘙癢和蕁麻疹，嚴重者可發(fā)生喉頭水腫、哮喘、呼吸困難、神志不清甚至過敏性休克。根據(jù)本題患者臨床表現(xiàn)，可判斷其出現(xiàn)的輸血反應(yīng)為過敏反應(yīng)。

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