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急性心包炎的輔助檢查、診斷與鑒別診斷

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】

1.急性心包炎的輔助檢查

（1）X線檢查：對(duì)纖維蛋白性心包炎診斷價(jià)值不大，對(duì)滲出性心包炎有一定價(jià)值；可見(jiàn)心臟陰影向兩側(cè)擴(kuò)大，呈“燒瓶樣”。

（2）心電圖：急性心包炎時(shí)心電圖異常來(lái)自心包下的心肌，典型的心電圖可見(jiàn)四期變化：第Ⅰ期可見(jiàn)廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高，除aVR導(dǎo)聯(lián)外P-R段壓低；第Ⅱ期早期ST段回到基線，PR段壓低；晚期可見(jiàn)T波逐漸低平倒置；第Ⅲ期，廣泛T波倒置；第Ⅳ期，ECG恢復(fù)至心包炎之前狀態(tài)。此外，心包積液時(shí)有QRS低電壓，大量積液時(shí)可見(jiàn)電交替；常有竇性心動(dòng)過(guò)速。

（3）超聲心動(dòng)圖：對(duì)診斷心包積液簡(jiǎn)單易行，迅速可靠。

（4）化驗(yàn)檢查：取決于原發(fā)病。可有ESR、CRP和白細(xì)胞等炎癥標(biāo)志物升高，累及心肌時(shí)心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白和CK-MB可升高。

2.診斷及鑒別診斷：

（1）診斷：根據(jù)體格檢查、ECG、超聲心動(dòng)圖、X線檢查、血液學(xué)檢查可做出急性心包炎診斷。然后需結(jié)合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活體組織檢查等資料對(duì)其病因?qū)W作出診斷。

（2）鑒別：常見(jiàn)心包炎病因類型包括急性非特異性心包炎、結(jié)核性心包炎、化膿性心包炎、腫瘤性心包炎、心臟損傷后綜合征等。急性心包炎和急性冠脈綜合征的鑒別如下：

支持心包炎要點(diǎn)：

1）癥狀：與呼吸及體位相關(guān)疼痛；

2）體征：心包摩擦音；

3）心電圖：ST弓背向下抬高。

【進(jìn)階攻略】

重點(diǎn)掌握超聲心動(dòng)圖是診斷心包積液最簡(jiǎn)單和迅速的方法；X線檢查對(duì)滲出性心包炎有診斷價(jià)值，對(duì)纖維蛋白性心包炎診斷價(jià)值不大；心電圖檢查熟悉廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高；診斷上根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查可以確診；掌握急性心包炎與心梗的鑒別點(diǎn)。考試題型多為A1和A2型題。

【易錯(cuò)易混辨析】

注意：心包穿刺術(shù)不是確診方法。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.急性心包炎心電圖變化，ST段抬高以哪一項(xiàng)最為多見(jiàn)

A.化膿性

B.結(jié)核性

C.真菌性

D.急性非特異性心包炎

E.腫瘤性

二、A2型選擇題

1.男性，45歲，持續(xù)胸痛伴發(fā)熱1天。心電圖上除aVR導(dǎo)聯(lián)外。其余導(dǎo)聯(lián)ST段均呈弓背向下型抬高。該患者最可能的診斷為

A.主動(dòng)脈夾層

B.自發(fā)性氣胸

C.急性心包炎

D.急性心肌梗死

E.變異型心絞痛

2.女，40歲?？人?周，心前區(qū)銳痛2天，深呼吸時(shí)加重，放射到頸部。查體：胸部無(wú)壓痛。心界不大，胸骨左緣第3、4肋間可聞及抓刮樣粗糙音，屏氣后仍存在。該患者最可能的診斷是

A.急性胸膜炎

B.急性心包炎

C.急性肋軟骨炎

D.急性心肌梗死

E.急性心肌炎

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】本題選D。急性心包炎以特發(fā)性最多見(jiàn)（即非特異性心包炎），考慮ECG變化和病因方面并無(wú)關(guān)聯(lián)。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】A選項(xiàng)為突發(fā)性胸痛，一般有高血壓基礎(chǔ)；B選項(xiàng)自發(fā)性氣胸，多在用力屏氣時(shí)突然的胸痛，呼吸困難，無(wú)心電圖改變；C項(xiàng)急性心包炎的表現(xiàn)有：發(fā)熱、胸痛、心慌等、心電圖特異性改變?yōu)镾T段呈弓背向下型抬高；D項(xiàng)急性心肌梗死的心電圖特異性改變?yōu)镾T段呈弓背向上型抬高；E項(xiàng)變異型心絞痛一般不會(huì)持續(xù)胸痛，心絞痛舌下含硝酸甘油后能緩解。

2.B

【答案解析】纖維蛋白性心包炎的主要癥狀是胸骨后或心前區(qū)疼痛；疼痛性質(zhì)可尖銳，常因咳嗽、深呼吸或變換體位而加重；也可呈壓榨樣，位于胸骨后。心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的特異性體征，呈抓刮樣粗糙音。

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