馬蘊(yùn)琦2020臨床助理醫(yī)師《實(shí)踐綜合》科目重點(diǎn)講解——發(fā)熱的內(nèi)容，是今年出題的重中之重，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理如下：

實(shí)踐綜合的特點(diǎn)

◆很少單獨(dú)出題

◆各個(gè)系統(tǒng)的癥狀、體征的歸納總結(jié)

◆學(xué)習(xí)內(nèi)容：典型疾病的特征性表現(xiàn)

◆鞏固各學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)

◆復(fù)習(xí)疾病診斷的“題眼”

發(fā)熱是指人的體溫超過(guò)正常高限而言，是體溫調(diào)節(jié)異常的結(jié)果。

正常體溫

◆腋溫為36～37℃

◆口溫為36.3～37.2℃

◆肛溫為36.5～37.7℃

正常人體溫常可有變異，一般上午體溫較低，下午體溫略高，但24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)幅度不超過(guò)1℃；婦女排卵后體溫較高，月經(jīng)期體溫較低；運(yùn)動(dòng)或進(jìn)食后體溫略高；老年人體溫略低。

發(fā)熱是機(jī)體有較強(qiáng)反應(yīng)能力的一種表現(xiàn)，發(fā)熱本身可以增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)吞噬細(xì)胞的活動(dòng)及肝臟的解毒功能。

常見(jiàn)病因

發(fā)熱的病因通常分為感染性和非感染性兩大類，而以感染性更常見(jiàn)。

1.感染性發(fā)熱

（1）急、慢性傳染病

（2）急、慢性全身性或局灶性感染性疾?。焊鞣N病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等。

2.非感染性發(fā)熱

（1）風(fēng)濕性疾?。猴L(fēng)濕熱、結(jié)締組織病。

（2）惡性腫瘤。

（3）無(wú)菌性組織壞死：心肌梗死、肺栓塞、燒傷。

（4）內(nèi)分泌及代謝疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥。

（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如腦出血、腦外傷、腦腫瘤。

（6）物理因素：中暑、日射病、放射線病。

（7）變態(tài)反應(yīng)：藥物熱、溶血。

（8）其他：感染后熱、神經(jīng)功能性低熱。

發(fā)病機(jī)制

正常人體溫是由大腦皮層和下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞進(jìn)行調(diào)節(jié)，通過(guò)產(chǎn)熱和散熱之間的動(dòng)態(tài)平衡保持體溫相對(duì)恒定。

由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加和散熱減少，體溫超過(guò)正常，則出現(xiàn)發(fā)熱。

1.致熱原機(jī)制

外源性致熱原：病原體、炎性滲出物、無(wú)菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物、某些類固醇物質(zhì)、多糖體成分及多糖苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子。

內(nèi)源性致熱原：白細(xì)胞介素－1（IL－1）、腫瘤壞死因子（TNF）和干擾素。

外源性致熱原→作用于粒細(xì)胞（中性和嗜酸性）和單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)后→產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原→作用于體溫調(diào)節(jié)中樞→皮膚血管收縮，散熱減少→骨骼肌周期性收縮，發(fā)生寒戰(zhàn)，使產(chǎn)熱增加，結(jié)果使體溫上升。

2.非致熱原機(jī)制

①體溫調(diào)節(jié)中樞損傷，直接引起發(fā)熱；

②產(chǎn)熱過(guò)多或散熱障礙疾病所致發(fā)熱。

臨床特點(diǎn)

1.發(fā)熱的分度

（1）低熱：溫度為37.3～38℃

（2）中等度熱：溫度為38.1～39℃

（3）高熱：溫度為39.1～41℃

（4）超高熱：溫度為41℃以上

發(fā)熱的臨床過(guò)程

（1）前驅(qū)期：多數(shù)為全身不適、乏力、頭痛、四肢酸痛和食欲缺乏等。

（2）體溫上升期：有驟升和漸升之別。

（3）高熱期：指發(fā)熱的最高階段，可見(jiàn)皮膚潮紅而灼熱，呼吸和心跳加速等。

（4）體溫下降期：此期常表現(xiàn)多汗和皮膚潮濕。有驟降和漸降兩種方式。

常見(jiàn)的熱型（重點(diǎn)掌握）

①稽留熱：體溫持續(xù)在39～40℃以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。

見(jiàn)于肺炎球菌肺炎和傷寒等。

②弛張熱：又稱敗血癥熱型，體溫常在39℃以上，而波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍達(dá)2℃以上，但最低體溫仍高于正常水平。

見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核和化膿性炎癥等。

③間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)小時(shí)后，驟降至正常，經(jīng)過(guò)1天至數(shù)天后，又驟然升高，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替發(fā)作。

見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。

④波狀熱：體溫逐漸升高達(dá)39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后逐漸下降至正常水平，數(shù)天后又逐漸上升，如此反復(fù)交替發(fā)作多次。

見(jiàn)于布魯菌病。

⑤回歸熱：體溫驟升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平，數(shù)天后又驟然升高，持續(xù)數(shù)天后又驟降，如此反復(fù)發(fā)作。

可見(jiàn)于回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱等。

⑥不規(guī)則熱：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律。

見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管炎等。

記憶口訣

◆風(fēng)濕敗血弛張熱

◆化膿炎癥重結(jié)核

◆大葉傷寒是稽留

◆間歇瘧疾腎盂炎

◆霍奇回歸布氏波

◆結(jié)風(fēng)氣管不規(guī)則

診斷思路

1.病史采集

（1）現(xiàn)病史

1）針對(duì)發(fā)熱本身的問(wèn)診

①詢問(wèn)發(fā)熱的可能誘因；

②起病的緩急、病程的長(zhǎng)短；

③詢問(wèn)熱度和發(fā)熱的特點(diǎn)，以確定熱型，對(duì)發(fā)熱的診斷和鑒別診斷有幫助。

2）相關(guān)鑒別問(wèn)診

①伴明顯頭痛：顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血；

②伴有寒戰(zhàn)；

③伴出血現(xiàn)象：腎綜合征出血熱、某些血液??；

④伴有胸痛：肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺膿腫；

⑤伴有腹痛：急性細(xì)菌性痢疾、急性膽囊炎、急性闌尾炎；

⑥伴尿痛、尿頻、尿急；

⑦伴有明顯的肌肉痛：多發(fā)性肌炎、鉤端螺旋體病；

⑧伴有皮疹：發(fā)熱與皮疹出現(xiàn)的時(shí)間常有固定關(guān)系（發(fā)疹性傳染?。?/p>

1天出現(xiàn)皮疹：水痘

2天后出現(xiàn)皮疹：猩紅熱

3天后出現(xiàn)皮疹：天花

4天后出現(xiàn)皮疹：麻疹

5天后出現(xiàn)皮疹：斑疹傷寒

6天后出現(xiàn)皮疹：傷寒

小結(jié)：水紅花，莫悲傷

⑨伴有黃疸。

3）診療經(jīng)過(guò)問(wèn)診

①患病以來(lái)是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查？檢查結(jié)果如何？

②治療和用藥情況，如是否用過(guò)抗生素和退熱藥等，療效如何？

4）患病以來(lái)的一般情況問(wèn)診（吃喝拉撒睡）：飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等。

（2）相關(guān)既往及其他病史的問(wèn)診

①既往有無(wú)結(jié)核病、肝炎、結(jié)締組織病、糖尿病和腫瘤等疾病史；有無(wú)傳染病接觸史；藥物和食物過(guò)敏史；外傷、手術(shù)史。

②有無(wú)長(zhǎng)期疫區(qū)居住史；有無(wú)煙酒嗜好；性病和冶游史。

③愛(ài)人健康狀況，女性月經(jīng)、婚育情況，有無(wú)流產(chǎn)史等。

④有無(wú)遺傳性疾病家族史。

2.體格檢查

（1）測(cè)量體溫，必要時(shí)測(cè)肛溫。

（2）全面系統(tǒng)的體格檢查。

3.輔助檢查

（1）血象

①白細(xì)胞增高伴核左移：急性化膿性細(xì)菌感染；

②白細(xì)胞不增高或降低：傷寒、副傷寒、瘧疾、病毒感染及G－桿菌感染等；

③淋巴細(xì)胞增高，異型淋巴細(xì)胞大于10%：傳染性單核細(xì)胞增多癥；

④嗜酸細(xì)胞增高：寄生蟲(chóng)病、變態(tài)反應(yīng)性疾?。?/p>

⑤貧血伴大量原始和幼稚細(xì)胞：急性白血病。

（2）尿常規(guī)；

（3）糞常規(guī)和隱血；幫助。

（5）胸部X線片檢查；

（6）腹部B超；

（7）細(xì)菌學(xué)檢查：血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、糞培養(yǎng)。

4.針對(duì)性的輔助檢查

（1）影像學(xué)檢查：CT、MRI、HRCT、PET－CT。

（2）血清學(xué)試驗(yàn)：肥達(dá)反應(yīng)、外斐反應(yīng)、嗜異性凝集試驗(yàn)。

（3）自身抗體的檢查：ANA譜、各種免疫球蛋白。

（4）各種穿刺抽液檢查。

（5）各種活檢。

（6）診斷性探查術(shù)：開(kāi)胸探查、開(kāi)腹探查，對(duì)診斷特別困難者才可考慮。

發(fā)熱的診斷流程

相關(guān)疾病

包括肺炎、肺膿腫、膿胸、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱、腹膜炎、肝膿腫、尿路感染、骨與關(guān)節(jié)化膿感染、急性乳腺炎、皮膚及軟組織化膿性感染、產(chǎn)褥感染、急性盆腔炎、急性白血病、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、化膿性腦膜炎、傷寒、腎綜合征出血熱。

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