2019年臨床助理醫(yī)師呼吸系統(tǒng)重點第八期（肺炎）

2019-07-16 17:22 醫(yī)學教育網(wǎng)

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三、分型

1.解剖分類

1）大葉性肺炎：實變影

2）小葉性肺炎：斑片影

3）間質性肺炎：網(wǎng)狀陰影

2.病因分類

1）細菌性肺炎：

常見有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等；

2）非典型病原體所致肺炎：

常見有軍團菌、支原體和衣原體肺炎等；

3）病毒性肺炎：

如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等；

4）真菌性肺炎：

常見有白色念珠菌、曲霉菌、放線菌肺炎、肺孢子菌等；

5）其他病原體所致肺炎：

如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形蟲（如鼠弓形蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）

6）理化因素所致的肺炎：

如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化學性肺炎，對吸入或內源性脂類物質產生炎癥反應的類脂性肺炎等。

3.患病環(huán)境分類

1）社區(qū)獲得性肺炎（常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。）

其臨床診斷依據(jù)是：

①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛；

②發(fā)熱；

③實變體征和（或）濕性啰音；

④WBC＞10x109/L或＜4x109/L，伴或不伴核左移；

⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上①～④項中任何一項加上⑤項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

2）醫(yī)院獲得性肺炎（無感染高危因素（無基礎病、無前期使用抗生素，住院時間短等）患者的常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等；

有感染高危因素（有基礎病、前期使用過抗生素，住院時間長等）患者的常見病原體：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等。）

臨床診斷依據(jù)

胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤影

加上以下臨床表現(xiàn)中兩項或以上可以診斷：

①發(fā)熱＞38℃；

②血白細胞增多或減少；

③膿性氣道分泌物。

應注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等。

四、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)主要決定于宿主和病原體的狀態(tài)，呈多樣化。

其主要癥狀為咳嗽、咳痰、胸痛伴發(fā)熱，嚴重者有呼吸困難。

主要體征為肺部實變體征，但早期可無明顯異常體征。

五、診斷

1.確定肺炎診斷

首先把肺炎與上、下呼吸道感染區(qū)別開來。

呼吸道感染無肺實質浸潤，胸部X線檢查可鑒別。

補充：上呼吸道包括鼻、副鼻竇、咽、咽鼓管、會厭、喉。

2.評估嚴重程度

①局部炎癥程度；

②肺部炎癥播散；

③全身炎癥反應程度。

重癥肺炎

（1）主要標準：①需要有創(chuàng)機械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。

（2）次要標準：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙/定向障礙；⑤氮質血癥（BUN20≥mg/dl）；⑥白細胞減少（WBC＜4.0×109/L）；⑦血小板減少（血小板＜10.0×109/L）；⑧低體溫（T＜36℃）；⑨低血壓，需要強力的液體復蘇。

符合1項主要標準或3項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。

3.確定病原體

①痰：最常用的下呼吸道病原學標本。

痰定量培養(yǎng)：

≥107cfu/ml，可認為是肺炎的致病菌；

≤104cfu/ml，則為污染菌；

介于兩者之間，建議重復痰培養(yǎng)；

如連續(xù)分離到相同細菌，濃度105～106cfu/ml，2次以上，也可認為是致病菌。

②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引分泌物；

③防污染樣本毛刷；

④支氣管肺泡灌洗液；

⑤經(jīng)皮細針抽吸和開胸肺活檢；