為了幫助二試考生及時(shí)復(fù)習(xí)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家更新2019年臨床助理醫(yī)師二試?？济芫淼膬?nèi)容，本期為第一單元A3/A4題的內(nèi)容，詳情如下：

1.女性，75歲。右大腿卵圓窩處反復(fù)出現(xiàn)圓形包塊10年。此次因便秘突出包塊過(guò)大，用力還納后右下腹持續(xù)疼痛伴嘔吐就診。下腹壓痛、肌緊張，叩診肝濁音界縮小，腸鳴音消失。

1）對(duì)診斷最有幫助的檢查是

A.子宮附件B超

B.立位X線(xiàn)平片

C.血常規(guī)

D.診斷性腹腔穿刺

E.肛門(mén)直腸指診

【正確答案】B

【答案解析】老年女性，右大腿卵圓窩處反復(fù)出現(xiàn)圓形包塊，可診斷為股疝。因便秘突出包塊過(guò)大，用力還納后右下腹持續(xù)疼痛伴嘔吐，說(shuō)明股疝已經(jīng)發(fā)生嵌頓。并且出現(xiàn)下腹壓痛、肌緊張，叩診肝濁音界縮小，腸鳴音消失，提示出現(xiàn)了

腹膜炎，最可能是由于嵌頓的腸管破裂所致。行立位X線(xiàn)平片見(jiàn)到膈下游離氣體即可確定診斷。

2）最可能的診斷是

A.急性輸卵管炎

B.急性闌尾穿孔

C.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

D.外傷性腸破裂

E.急性盆腔炎

【正確答案】D

【答案解析】股疝容易嵌頓和絞窄，患者自行用力還納時(shí)，極容易把卡住腸管推破，導(dǎo)致外傷性腸破裂。其他選項(xiàng)明顯與答案不相關(guān)。

3）以下處置中，不恰當(dāng)?shù)氖?

A.使用抗生素

B.半臥位

C.胃腸減壓

D.禁食、靜脈輸液

E.密切觀(guān)察病情變化，如有血壓下降即行手術(shù)治療

【正確答案】E

【答案解析】腸破裂無(wú)疑需要緊急手術(shù)，ABCD都屬于術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容。E項(xiàng)處置方案會(huì)延誤病情。

2.女，39歲。嘔吐、腹瀉2天，煩躁不安半天急診入院。查體：BP120/80mmHg，神志恍惚鞏膜中度黃染，頸部可見(jiàn)數(shù)枚蜘蛛痣。心肺未見(jiàn)異常，腹軟，肝肋下未觸及，脾肋下3cm.雙上肢散在出血點(diǎn)，Hb90g/l，WBC2.22×109/l，血糖7.0mmol/l，尿糖（+），尿酮（-），尿鏡檢（-）。

1）最可能的診斷是

A.肝性腦病

B.糖尿病酮癥酸中毒

C.高滲性非酮癥糖尿病昏迷

D.尿毒癥

E.腦血管病

【正確答案】A

【答案解析】患者有黃疸、蜘蛛痣、脾大、出血傾向，結(jié)合Hb降低，考慮肝硬化功能減退代償期，在嘔吐、腹瀉的誘因下出現(xiàn)意識(shí)障礙，可能合并肝性腦病。尿鏡檢排除尿毒癥。尿酮排除糖尿病酮癥酸中毒。血糖7.0mmol/l排除高滲性非酮癥性糖尿病昏迷。綜上，考慮患者為肝硬化合并肝性腦病。

2）對(duì)確診最有價(jià)值的輔助檢查是

A.血?dú)夥治?

B.腹部CT

C.腎功能

D.肝功能

E.血氨

【正確答案】E

【答案解析】

3）對(duì)此患者的治療，下列各項(xiàng)中不正確的是

A.禁食蛋白質(zhì)

B.口服乳果糖

C.靜滴精氨酸

D.肥皂水灌腸

E.補(bǔ)充支鏈氨基酸

【正確答案】D

【答案解析】肝性腦病時(shí)可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸以減少氨從腸道的吸收，堿性液可增加氨的吸收。禁食蛋白質(zhì)可減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收。口服乳果糖可降低腸道PH值。靜滴精氨酸可改善堿中毒。補(bǔ)充支鏈氨基酸可減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)。

3.女，20歲，因腹瀉、血便、高熱和全腹觸痛伴反跳痛入院。結(jié)腸鏡檢查證實(shí)直腸黏膜彌漫性充血、質(zhì)脆、易出血，伴有小的出血性潰瘍腹部平片顯示橫結(jié)腸段擴(kuò)張。

1）該患者最可能的診斷是

A.Crohn病

B.腸結(jié)核并腸梗阻

C.潰瘍性結(jié)腸炎并中毒性結(jié)腸擴(kuò)張

D.結(jié)腸癌

E.細(xì)菌性痢疾

【正確答案】C

【答案解析】年輕女性，有腹瀉、血便、高熱和腹膜炎體征，結(jié)腸鏡檢查提示直腸黏膜彌漫性充血、質(zhì)脆、易出血，伴有小的出血性潰瘍，腹部平片顯示橫結(jié)腸段擴(kuò)張，在5個(gè)選項(xiàng)中只有C最符合。

2）目前首先應(yīng)作的處理是

A.等待糞便培養(yǎng)的結(jié)果

B.緊急外科手術(shù)

C.口服ASA

D.靜脈滴注糖皮質(zhì)激素

E.在24h內(nèi)作腸系膜動(dòng)脈造影

【正確答案】D

【答案解析】一般給予口服皮質(zhì)激素治療，但本題患者出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸，此時(shí)提示結(jié)腸病變廣泛，可累及肌層，所以對(duì)于嚴(yán)重者先給予大劑量靜脈滴注，7～

10天后改為口服。

4.男性，50歲。“胃痛”史15年，近年來(lái)消瘦、乏力，持續(xù)性嘔吐宿食，胃痛規(guī)律改變，伴腰背痛。

1）最可能的診斷是

A.胃竇癌

B.多發(fā)性潰瘍

C.瘢痕性幽門(mén)梗阻

D.萎縮性胃炎

E.胃后壁潰瘍浸潤(rùn)至胰腺

【正確答案】A

【答案解析】該患者嘔吐宿食，為幽門(mén)梗阻癥狀。胃痛規(guī)律改變，首先考慮發(fā)生胃竇癌。該患者的診斷不是僅僅依靠腰背部疼痛來(lái)診斷的，綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)，患者為胃竇癌的可能性最大。胃竇癌的疼痛表現(xiàn)不很典型，可以表現(xiàn)為腹痛；癌腫淋巴轉(zhuǎn)移或者癌腫引起的放射痛等在臨床上也可以表現(xiàn)為腰背痛。

2）最可能出現(xiàn)的電解質(zhì)酸堿失衡是

A.高氯高鉀酸中毒

B.高氯高鉀堿中毒

C.低氯低鉀酸中毒

D.低氯低鉀堿中毒

E.高氯低鉀堿中毒

【正確答案】D

【答案解析】胃液中含有豐富的K+（鉀）、Cl-（氯）離子，頻繁的嘔吐造成K+和Cl-的大量丟失，從而使血清K+、Cl-降低導(dǎo)致堿中毒。

3）對(duì)診斷最有價(jià)值的檢查方法是

A.胃液測(cè)定酸度

B.查胃液脫落細(xì)胞

C.纖維胃鏡檢查

D.四環(huán)素?zé)晒庠囼?yàn)

E.CT檢查

【正確答案】C

【答案解析】通過(guò)題干所給信息，考慮患者是胃竇癌，正常情況下胃液中僅有一些來(lái)自口腔、咽部、食管的上皮細(xì)胞以及少量的白細(xì)胞，如果胃內(nèi)有腫瘤、炎癥、出血等就可能有腫瘤細(xì)胞等脫落，如發(fā)現(xiàn)胃癌細(xì)胞就可確診，因而是一種簡(jiǎn)便易行的方法。但未找到胃癌細(xì)胞，并不能排除患有胃癌。本題問(wèn)的是對(duì)診斷最有價(jià)值的檢查方法，所以，考慮應(yīng)該選C.

5.男，56歲，反酸、燒心5年，胃鏡檢查：食管下段黏膜多發(fā)條形破損，相互融合。

1）該患者最可能的診斷為

A.慢性胃炎

B.慢性食管炎

C.胃食管反流病

D.消化性潰瘍

E.賁門(mén)失弛癥

【正確答案】C

【答案解析】患者主訴反酸、燒心，結(jié)合胃鏡檢查，診斷為胃食管反流病。

2）該患者的首選治療藥物是

A.奧美拉唑

B.法莫替丁

C.硫糖鋁

D.枸櫞酸鉍鉀

E.阿托品

【正確答案】A

【答案解析】患者診斷胃食管反流病，主要是反酸、燒心不適，首選抑酸效果最好的質(zhì)子泵抑制劑，比如奧美拉唑。

3）該患者的治療措施不包括

A.應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥

B.抗酸治療

C.高脂肪飲食

D.戒煙禁酒

E.H2受體拮抗劑

【正確答案】C

【答案解析】胃食管反流病的治療，應(yīng)避免進(jìn)食降低下食管括約肌壓的食物，

如高脂肪、巧克力、咖啡等，應(yīng)戒煙禁酒。

6.女性，55歲，陳舊性廣泛前壁心肌梗死6年，活動(dòng)后胸悶、心悸、氣短3年，近2周出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。體檢：端坐呼吸，血壓160/90mmHg，脈搏120次/分。P2亢進(jìn)，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，雙肺散在哮鳴音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。空腹血糖4.2mmol/L.心電圖：V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05～0.1mV.

1）血清肌鈣蛋白正常，該患者目前最可能的診斷是

A.急性右心衰

B.肺動(dòng)脈栓塞

C.心絞痛

D.急性心肌梗死

E.急性左心衰竭

【正確答案】E

【答案解析】血清肌鈣蛋白正常可排除急性心肌梗死，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，雙肺散在哮鳴音，陳舊性心梗都提示該患者為左心衰。

2）該患者暫不宜立即使用下列哪種藥物

A.西地蘭

B.美托洛爾

C.硝普鈉

D.硝酸甘油

E.速尿

【正確答案】B

【答案解析】美托洛爾為β受體阻滯劑，其具有負(fù)性肌力的作用，故而不宜應(yīng)用于急性心衰者，β受體阻滯劑可以用于慢性心衰者。

3）該患者血壓控制目標(biāo)至少是

A.150/90mmHg

B.140/80mmHg

C.140/90mmHg

D.130/90mmHg

E.130/80mmHg

【正確答案】C

【答案解析】目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少

4）該患者心功能分級(jí)為

A.Killip分級(jí)Ⅱ級(jí)

B.Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)

C.Killip分級(jí)Ⅳ級(jí)

D.NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)

E.NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)

【正確答案】E

【答案解析】紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)適用于慢性單純左心衰、收縮性心力衰竭患者的心功能分級(jí)。Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅱ級(jí)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅲ級(jí)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無(wú)癥狀，但小于一般體力活動(dòng)即可引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；Ⅳ級(jí)：患者有心臟病，休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀，進(jìn)行任何體力活動(dòng)均使不適增加。Killip分級(jí)用于評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)。

7.男，66歲?；顒?dòng)后突發(fā)左側(cè)胸痛伴呼吸困難1天。既往慢性阻塞性疾病史10余年。查體：R26次/分，BP95/60mmHg.口唇發(fā)紺，左肺呼吸音明顯減弱，心率102次/分，律齊。

1）該患者最可能的診斷是

A.急性心肌梗死

B.自發(fā)性氣胸

C.阻塞性肺不張

D.胸腔積液

E.肺栓塞

【正確答案】B

【答案解析】

2）為明確診斷，應(yīng)先采取的檢查措施是

A.CT肺動(dòng)脈造影

B.胸腔穿刺

C.支氣管鏡

D.胸部X線(xiàn)片

E.心電圖

【正確答案】D

【答案解析】患者既往COPD病史10年，現(xiàn)突發(fā)活動(dòng)后呼吸困難，并伴有口唇發(fā)紺，呼吸音明顯減弱，考慮并發(fā)可自發(fā)性氣胸，通過(guò)X線(xiàn)可以確診。

8.男性，30歲，左側(cè)胸痛10天，伴胸悶、氣短、發(fā)熱5天，活動(dòng)后明顯，胸部

X線(xiàn)發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，診斷結(jié)核性胸膜炎。于右側(cè)胸腔抽出積液600ml，患者于穿刺過(guò)程中出現(xiàn)憋氣、胸悶、干咳。

1）根據(jù)患者表現(xiàn)應(yīng)考慮為A.胸膜反應(yīng)B.復(fù)張后肺水腫C.氣胸（損傷性）D.心力衰竭E.麻醉藥過(guò)敏

【正確答案】C

【答案解析】胸膜反應(yīng)多出現(xiàn)在抽液過(guò)程中發(fā)生，表現(xiàn)頭暈、冷汗、心悸。面色蒼白等，停止抽液，平臥可緩解，必要時(shí)可皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml.復(fù)張后肺水腫是因過(guò)快、過(guò)量抽液時(shí)胸腔壓力驟降而發(fā)生，該患者抽液量600ml，故可排除。胸穿過(guò)程中出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀，最可能的原因是穿刺過(guò)程中損傷臟層胸膜造成氣胸。

2）胸部X線(xiàn)證實(shí)為氣胸，肺壓縮50%，最佳處理方案是

A.胸腔穿刺排氣

B.高濃度吸氧

C.行胸腔閉式引流術(shù)

D.暫不抽液，利尿治療

E.臥床休息

【正確答案】C

【答案解析】閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)證：①中、大量氣胸、開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸；②胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸增加者；③需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣撸虎馨纬厍灰鞴芎髿庑鼗蜓貜?fù)發(fā)者。

9.王某，女，70歲?；疾『笫冀K不愿就診，而是在家中燒香拜佛祈求上天保佑早日康復(fù)。王某的女兒見(jiàn)母親病情加重，便請(qǐng)社區(qū)醫(yī)師到家里為其母診治，但遭到王某拒絕。

1）醫(yī)師符合倫理的做法是

A.鑒于患者拒絕，社區(qū)醫(yī)師應(yīng)放棄診治

B.對(duì)患者信佛不信醫(yī)德行為進(jìn)行批評(píng)

C.向患者進(jìn)行耐心解析，規(guī)勸其接受相應(yīng)診治

D.在家屬協(xié)助下，對(duì)患者實(shí)施強(qiáng)制診治

E.患者行為影響健康，應(yīng)及時(shí)報(bào)告派出所處置

【正確答案】C

【答案解析】這個(gè)屬于常識(shí)問(wèn)題，應(yīng)該規(guī)勸其接受相應(yīng)診治，本題選C.

2）為了使患者和諧就診的倫理原則，不正確的是

A.醫(yī)患雙方應(yīng)密切的溝通和交流

B.醫(yī)患雙方應(yīng)自覺(jué)維護(hù)對(duì)方的權(quán)利

C.醫(yī)患雙方應(yīng)自覺(jué)履行各自的義務(wù)

D.醫(yī)患雙方應(yīng)加強(qiáng)道德自律并遵守共同的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范

E.各自維護(hù)自己的權(quán)利和義務(wù)

【正確答案】E

【答案解析】構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的倫理要求包括：醫(yī)患雙方應(yīng)密切的溝通和交流、醫(yī)患雙方應(yīng)自覺(jué)維護(hù)對(duì)方的權(quán)利、醫(yī)患雙方應(yīng)自覺(jué)履行各自的義務(wù)、醫(yī)患雙方應(yīng)加強(qiáng)道德自律并遵守共同的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范。

10.某縣血站在采血前未做健康檢查，因緊急用血情況，將患有乙型肝炎病原攜帶者的血液采集混入血庫(kù)，用于臨床后，造成2人因輸血患了乙型肝炎。

1）對(duì)該血站追究行政責(zé)任的機(jī)關(guān)是

A.縣人民醫(yī)院

B.縣衛(wèi)生局

C.患者本人

D.醫(yī)學(xué)會(huì)

E.縣民政局

【正確答案】B

【答案解析】《獻(xiàn)血法》規(guī)定，血站違反有關(guān)操作規(guī)程和制度采集血液，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令改正，給獻(xiàn)血者健康造成損害的，應(yīng)當(dāng)依法賠償，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

2）對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員應(yīng)做如何處理

A.依法給予行政處分

B.罰款1000元

C.拘留10～15天

D.給予警告

E.撤銷(xiāo)該血站

【正確答案】A

【答案解析】《獻(xiàn)血法》規(guī)定，血站違反有關(guān)操作規(guī)程和制度采集血液，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令改正，給獻(xiàn)血者健康造成損害的，應(yīng)當(dāng)依法賠償，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

11.8月，某中學(xué)午餐食譜為：火腿漢堡包、粥、煮雞蛋、炒空心菜、蘿卜干。部分同學(xué)在進(jìn)食4小時(shí)后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、食欲缺乏、腹瀉、腹痛、個(gè)別有發(fā)熱，體溫38～40℃。

1）引起食物中毒的可能病因是下列哪項(xiàng)

A.沙門(mén)菌

B.副溶血性弧菌

C.葡萄球菌腸毒素

D.變形桿菌

E.肉毒素

【正確答案】A

【答案解析】沙門(mén)菌的媒介食品主要是肉類(lèi)，其次是蛋類(lèi)、奶類(lèi)及其他動(dòng)物性食品。

2）引起食物中毒的食品可能是

A.玉米粥

B.蘿卜干

C.煮雞蛋

D.炒空心菜

E.火腿漢堡包

【正確答案】E

【答案解析】沙門(mén)菌食物中毒：由食用沙門(mén)菌污染食品所致，主要為動(dòng)物性食品，特別是畜肉類(lèi)及其制品，其次為禽肉、蛋類(lèi)、乳類(lèi)，由植物性食物引起者很少。臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)為腹瀉一日可數(shù)次至十余次，主要為水樣便，少數(shù)帶有黏液或血。

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