2021年臨床助理醫(yī)師不孕癥考點：男性不育因素，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第十九章　不孕癥

一、概念和分類

凡婚后有正常性生活未避孕，同居1年未受孕者稱不孕癥?；楹笪幢茉卸鴱奈慈焉镎叻Q為原發(fā)性不孕；曾有過妊娠而后未避孕連續(xù)1年不孕者稱為繼發(fā)性不孕。

二、病因

阻礙受孕的因素可能在女方、男方或男女雙方。女方因素占50%，男方因素占40%，男女雙方因素占10%。

（一）女性不孕因素

以排卵障礙和輸卵管因素居多。

1.卵巢因素　最多見的排卵功能障礙，主要原因有：①下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，包括下丘腦性無排卵、垂體功能障礙引起無排卵，如：高催乳素血癥、垂體腺瘤等；②卵巢病變，如先天性卵巢發(fā)育異常、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、卵巢功能性腫瘤、卵巢對促性腺激素不敏感綜合征等；③全身性疾病。

2.輸卵管因素　輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢占女性不孕因素的1/3。慢性輸卵管炎（淋菌、結(jié)核菌、沙眼衣原體等）引起傘端閉鎖或輸卵管黏膜破壞時輸卵管閉塞，導(dǎo)致不孕。此外，輸卵管發(fā)育不全（如纖毛運動及管壁蠕動功能喪失等）、盆腔粘連也可導(dǎo)致不孕。

3.子宮因素　子宮畸形、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜結(jié)核、內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等均能影響受精卵著床，導(dǎo)致不孕。

4.宮頸因素　宮頸黏液性質(zhì)異常、宮頸炎癥及宮頸免疫學(xué)功能異常，影響精子通過，均可造成不孕。

5.外陰與陰道因素　先天性發(fā)育異常、創(chuàng)傷和手術(shù)導(dǎo)致陰道瘢痕性狹窄以及嚴重陰道炎癥。

（二）男性不育因素

主要是精液異常和輸精障礙。

1.精液異?！∫蛳忍旎蚝筇煲蛩貙?dǎo)致無精、弱精、少精、精子發(fā)育停滯、畸精癥等。

2.性功能異?！⊥馍称靼l(fā)育不良或勃起障礙、不射精、逆行射精等。

3.免疫因素　在男性生殖道免疫屏障被破壞的條件下，精子、精漿在體內(nèi)產(chǎn)生對抗自身精子的抗體，即抗精子抗體（AsAb），使射出的精液產(chǎn)生自身凝集而不能穿過宮頸黏液。

（三）不明原因性不孕

1.缺乏性生活知識。

2.免疫因素　在男性生殖道免疫屏障被破壞的條件下，精子、精漿在體內(nèi)產(chǎn)生對抗自身精子的抗體，即抗精子抗體（AsAb），使射出的精液產(chǎn)生自身凝集而不能穿過宮頸黏液。

三、不孕癥檢查與診斷

通過男女雙方全面檢查明確不孕原因，是診斷不孕癥的關(guān)鍵。應(yīng)進行詳細病史問診及體格檢查。

（一）男方檢查

1.病史　了解有無性交困難和生育史，詢問有無隱睪、腮腺炎、睪丸炎、睪丸損傷、結(jié)核等病史。

2.體格檢查　包括全身檢查和局部生殖器檢查。

3.精液常規(guī)　檢查是不孕癥夫婦首選的檢查項目。正常精液量為2～6ml，平均3ml。pH 7.0～7.8。室溫放置30分鐘內(nèi)液化。精子密度≥20×10⁹/L，精子活率≥50%。

（二）女方檢查

1.病史　了解生長發(fā)育史、年齡、月經(jīng)史、性生活史、婚育史、避孕情況，有無結(jié)核、內(nèi)分泌疾病、遺傳病家族史等。

2.體格檢查　檢查第二性征發(fā)育情況、內(nèi)外生殖器及乳房等。

3.輔助檢查

第一步：腹部或陰道超聲檢查：了解子宮和卵巢的發(fā)育、子宮內(nèi)膜情況，有無子宮肌瘤、卵巢腫塊等病變。

第二步：卵巢功能檢查：包括排卵的監(jiān)測和黃體功能檢查。常用的方法有：①B型超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵；②基礎(chǔ)體溫測定；③基礎(chǔ)激素水平測定；④陰道細胞涂片、宮頸黏液檢查、經(jīng)前子宮內(nèi)膜活組織檢查等。

第三步：輸卵管通暢試驗：常用方法有輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管碘油造影及子宮輸卵管超聲造影。輸卵管通液術(shù)準確性差，子宮輸卵管造影能明確阻塞部位。

第四步：宮腔鏡、腹腔鏡檢查。

（1）宮腔鏡檢查：觀察宮腔內(nèi)情況，能發(fā)現(xiàn)宮腔粘連、黏膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、子宮畸形等。

（2）腹腔鏡檢查：上述檢查未見異常者，可作腹腔鏡了解盆腔情況，直接觀察子宮、輸卵管、卵巢有無病變或粘連，并可行輸卵管美藍通液，直視下確定輸卵管是否通暢。

（3）其他檢查：免疫學(xué)檢查：①測定女方抗精子抗體、抗心磷脂抗體等，以排除免疫性不孕；②性交后精子穿透力試驗可檢測宮頸黏液對精子的反應(yīng)及精子穿透黏液的能力；③宮頸黏液、精液相合試驗，試驗選在預(yù)測的排卵期進行。

胸部X線檢查：結(jié)核，肝、腎功能及甲狀腺功能檢查以排除相關(guān)疾??；蝶鞍影像學(xué)檢查和血催乳激素測定除外垂體病變。

【經(jīng)典例題1】

女性，28歲。結(jié)婚4年來從未懷孕，近2年經(jīng)量減少，伴下腹墜脹，既往有肺結(jié)核史，婦科檢查：子宮后傾屈位，活動受限，形狀不規(guī)則。雙附件區(qū)可觸及形狀不規(guī)則、質(zhì)硬、表面不平的包塊，下列哪項對診斷幫助不大

A.診斷性刮宮

B.盆腔X線攝片

C.基礎(chǔ)體溫測定

D.子宮輸卵管碘油造影

E.宮腔分泌物結(jié)核菌素培養(yǎng)

【參考答案】 1.C

四、治療

（一）一般治療

包括積極治療內(nèi)科慢性疾病，指導(dǎo)性生活，選擇合適性交時機等。

（二）生殖器官器質(zhì)性病變的治療

1.若發(fā)現(xiàn)生殖器炎癥、婦科腫瘤、生殖道畸形、宮腔病變等器質(zhì)性疾病應(yīng)積極治療。

2.輸卵管炎癥及阻塞的治療

（1）輸卵管成形術(shù)：對輸卵管不同部位阻塞或粘連可行造口術(shù)、吻合術(shù)、整形術(shù)以及輸卵管子宮移植術(shù)。

（2）輸卵管通液注藥術(shù)：適用于輸卵管輕度粘連或閉塞。從月經(jīng)干凈2～3日開始，每周2次，直至排卵期前，可連續(xù)2～3個周期。

3.內(nèi)分泌治療

（1）誘發(fā)排卵：適用于無排卵患者。

1）枸櫞酸氯米芬（CC）：為首選促排卵藥，適用于體內(nèi)有一定雌激素水平者。宜從小劑量開始。自然月經(jīng)或人工誘導(dǎo)月經(jīng)周期自第3～5日開始，每日50～150mg，連用5日。3個周期為一療程。

2）絨促性素（hCG）：具有類似LH作用，常在促排卵周期卵泡成熟后一次肌內(nèi)注射5000～10000U。

3）尿促性素（HMG）：含有FSH、LH各75U，促使卵泡生長發(fā)育成熟。自月經(jīng)第2～3日每日肌內(nèi)注射1支，共7日。

4）其他促排卵藥物：純化FSH、GnRH激動劑、GnRH拮抗劑、溴隱亭等。

（2）黃體功能不足的治療：①補充性治療：于月經(jīng)周期第20日開始，每日肌內(nèi)注射黃體酮10～20mg，連用5日；②刺激黃體功能：目前多用hCG增強黃體功能，于排卵后4、6、8、10日給予hCG 2000U肌內(nèi)注射，用藥后血孕酮明顯升高。

（3）改善宮頸黏液：可在排卵前期及排卵期應(yīng)用小劑量雌激素。

4.免疫性不孕的治療　如患者抗精子抗體陽性，在性生活時應(yīng)采用避孕套6～12個月，使患者體內(nèi)抗精子抗體水平降低。無效者可行免疫抑制治療，包括局部和全身治療。

5.輔助生殖技術(shù)（ART）　上述治療無效時可采用ART。

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