臨床助理醫(yī)師精華考點(diǎn)：消化性潰瘍病因和發(fā)病機(jī)制，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第五章　消化性潰瘍

一、概述

因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。

1.胃潰瘍（GU）

2.十二指腸潰瘍（DU）

二、病因和發(fā)病機(jī)制

1.黏膜侵襲因素和防御因素失平衡的結(jié)果。

正常生理情況下，胃十二指腸黏膜的防御和修復(fù)機(jī)制：

①上皮前：黏液和碳酸氫鹽（HCO₃^-）；②上皮細(xì)胞；③上皮后：豐富的、毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)的血流；④前列腺素E：保護(hù)細(xì)胞、促黏膜血流、增加黏液及HCO₃^-分泌。表皮生長(zhǎng)因子（EGF）：保護(hù)細(xì)胞、促進(jìn)上皮再生。

2.某些因素?fù)p害了這一機(jī)制　胃酸/胃蛋白酶對(duì)胃黏膜自身消化、侵蝕——潰瘍形成。

①Hp和NSAIDs：損害胃十二指腸黏膜屏障，導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病的最常見(jiàn)病因——已知的主要病因。

②胃酸：過(guò)度分泌，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)黏膜的防御作用，在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。

三、病理

1.典型胃潰瘍

（1）常見(jiàn)部位：胃角和胃竇小彎。

（2）直徑＜10mm。

（3）邊緣光整，底部由肉芽組織構(gòu)成，覆以灰黃色滲出物，周圍黏膜炎癥水腫。顯微鏡下，潰瘍所致的黏膜缺損超過(guò)黏膜肌層。潰瘍深者——可累及胃壁肌層甚至漿膜層。

（4）累及血管：出血。

（5）侵及漿膜層：穿孔。

（6）愈合期潰瘍，可見(jiàn)瘢痕。瘢痕收縮而形成假性憩室。

2.十二指腸球部潰瘍

（1）球部，以緊鄰幽門環(huán)的前壁或后壁多見(jiàn)。

（2）鏡下，黏膜缺損超過(guò)黏膜肌層。

（3）十二指腸球部可因反復(fù)發(fā)生潰瘍、疤痕收縮而形成假性憩室。

四、臨床表現(xiàn)

主要癥狀：上腹痛。臨床特點(diǎn)——“三性”。

1.慢性　病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年。

2.周期性　發(fā)作與自發(fā)緩解相交替，發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過(guò)勞而誘發(fā)。

3.節(jié)律性　與進(jìn)展相關(guān)的節(jié)律性上腹痛。

（1）胃潰瘍（GU）：餐后痛。

餐后約0.5～1小時(shí)發(fā)生，經(jīng)1～2小時(shí)后逐漸緩解，至下餐進(jìn)食后再重復(fù)。

【敲黑板】

進(jìn)食——疼痛——緩解。

（2）十二指腸潰瘍（DU）：饑餓痛。

疼痛在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)至下餐進(jìn)食后緩解；部分在午夜發(fā)生（夜間痛）。

【敲黑板】

疼痛——進(jìn)食——緩解。

五、輔助檢查

1.胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查　確診首選。

2.上消化道X線鋇劑造影　適用于：胃鏡檢查有禁忌或不接受胃鏡檢查者。

（1）直接征象：龕影，有確診價(jià)值。

（2）間接征象：局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡，僅提示可能有潰瘍。

3.幽門螺桿菌檢測(cè)（慢性胃炎單元已講）。

4.胃液分析和血清胃泌素測(cè)定　僅在疑有促胃液素瘤時(shí)做鑒別診斷之用。

六、診斷和鑒別診斷

1.診斷

（1）重要線索：慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹疼痛。

（2）確診：胃鏡。

（3）X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)龕影亦有確診價(jià)值。

2.鑒別診斷　主要——潰瘍型胃癌（關(guān)鍵考點(diǎn)）

（1）早期潰瘍型胃癌很難與良性潰瘍鑒別，必須取活組織檢查。

（2）進(jìn)展期胃癌，惡性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)：①潰瘍不規(guī)則，較大；②底凹凸不平、苔污穢；③邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；④周圍皺襞中斷；⑤胃壁僵硬、蠕動(dòng)減弱?；罱M織檢查——確診。

七、并發(fā)癥

1.出血　是消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥。上消化道大出血最常見(jiàn)的病因亦是消化性潰瘍。原因：潰瘍侵蝕血管。

2.穿孔

3.幽門梗阻

（1）暫時(shí)性梗阻：潰瘍急性發(fā)作時(shí)因炎癥水腫和幽門部痙攣引起，可隨炎癥好轉(zhuǎn)而緩解。

（2）慢性梗阻：由于瘢痕收縮而呈持久性。

表現(xiàn)：上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，并有惡心、嘔吐，嘔吐后癥狀可緩解，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食。上腹部胃型及胃蠕動(dòng)波，清晨空腹檢查時(shí)左右晃動(dòng)上腹部胃內(nèi)有振水聲。

嚴(yán)重嘔吐——失水和低氯低鉀性堿中毒。營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕。

4.癌變　GU可發(fā)生癌變（少數(shù)）。癌變發(fā)生于潰瘍邊緣。發(fā)生在有長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡在45歲以上、潰瘍頑固不愈的患者。

【敲黑板】

DU一般不癌變。

八、非手術(shù)治療

1.一般治療

2.藥物治療

（1）針對(duì)病因的治療：根除Hp——徹底治愈的關(guān)鍵。不但可促進(jìn)潰瘍愈合，而且可預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，徹底治愈潰瘍。凡有Hp感染的消化性潰瘍，無(wú)論初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動(dòng)或靜止、有無(wú)并發(fā)癥，均應(yīng)予以根除Hp。

（2）抑制胃酸藥物

（3）保護(hù)胃黏膜藥物

九、手術(shù)治療

迷走神經(jīng)切斷術(shù)——很少應(yīng)用。

1.穿孔縫合術(shù)　適用于胃、十二指腸潰瘍急性穿孔。

2.胃大部切除術(shù)　適用于胃、十二指腸潰瘍保守治療無(wú)效或并發(fā)穿孔、出血、幽門梗阻、癌變者。

術(shù)式——切除遠(yuǎn)端2/3～3/4胃組織，并包括幽門、近胃?jìng)?cè)部分十二指腸球部。

切完了，怎么吻合呢？

（1）畢（Billroth）Ⅰ式：胃與十二指腸吻合。

比較符合原來(lái)的生理狀況，但要注意吻合口不得有張力。

（2）畢（Billroth）Ⅱ式：十二指腸斷端縫閉，胃和空腸吻合，吻合口徑一般為3～4cm，過(guò)大易發(fā)生傾倒綜合征，過(guò)小影響胃排空。

3.胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥　【10=5早5遠(yuǎn)，核心重要考點(diǎn)】

（1）早期：①=1\*GB3術(shù)后出血；②十二指腸殘端破裂；③腸胃壁缺血壞死、胃腸吻合口破裂或漏；④胃癱；⑤術(shù)后梗阻。

（2）遠(yuǎn)期：①=1\*GB3吻合口潰瘍；②殘胃癌；③堿性反流性胃炎；④營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥；⑤傾倒綜合征。

【敲黑板】

【經(jīng)典例題1】

消化性潰瘍最主要的癥狀是

A.暖氣反酸B.惡心嘔吐

C.節(jié)律性上腹痛D.無(wú)規(guī)律性上腹痛

E.糞便黑色

【經(jīng)典例題2】

胃潰瘍最常見(jiàn)的發(fā)病部位是

A.胃前壁B.胃后壁

C.胃大彎及胃底D.胃小彎近賁門處

E.胃竇小彎側(cè)

【經(jīng)典例題3】

診斷消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻最有價(jià)值的臨床表現(xiàn)是

A.進(jìn)餐后上腹部飽脹不適B.嘔吐物量大

C.嘔吐物內(nèi)含大量宿食D.嘔吐物內(nèi)無(wú)膽汁

E.嘔吐后癥狀可暫時(shí)緩解

【經(jīng)典例題4】

上消化道出血最常見(jiàn)的原因是

A.胃癌B.消化性潰瘍

C.胃黏膜脫垂D.急性糜爛出血性胃炎

E.肝硬化食管胃底靜脈曲張

【經(jīng)典例題5】

男性，23歲。上腹痛2年，常空腹及夜間發(fā)生，進(jìn)食后可緩解。半小時(shí)前餐后突感上腹部持續(xù)性劇痛。查體：腹式呼吸消失，上腹肌緊張，有壓痛反跳痛，肝濁音界消失，腸鳴音消失?？紤]最可能的診斷是

A.急性腸梗阻B.急性膽囊炎

C.急性胰腺炎D.十二指腸潰瘍穿孔

E.胃潰瘍穿孔

【經(jīng)典例題6】

女性，45歲。反復(fù)上腹痛20年，近1周出現(xiàn)頻繁嘔吐，嘔吐量大，嘔吐物為宿食，不含膽汁。查體：可見(jiàn)胃型，振水音陽(yáng)性。最可能的診斷是

A.十二指腸憩室B.幽門梗阻

C.十二指腸梗阻D.小腸梗阻

E.食管裂孔疝

【經(jīng)典例題7】

男性，52歲。間斷上腹痛3年，加重2個(gè)月，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部潰瘍，幽門螺桿菌陽(yáng)性。其治療方案首選

A.H₂受體拮抗劑治療

B.黏膜保護(hù)劑治療，6周復(fù)查胃鏡

C.質(zhì)子泵抑制劑＋黏膜保護(hù)劑治療，4周復(fù)查胃鏡

D.抗幽門螺桿菌治療＋質(zhì)子泵抑制劑治療，6周復(fù)查胃鏡

E.抗幽門螺桿菌治療，2周復(fù)查胃鏡

【經(jīng)典例題8】

男性，26歲。反復(fù)上腹痛4年，常于秋冬換季時(shí)加重，饑餓時(shí)加重，餐后可緩解。

（1）該患者最可能的診斷是

A.胃癌B.十二指腸潰瘍

C.慢性淺表性胃炎D.慢性萎縮性胃炎

E.胃潰瘍

（2）患者2小時(shí)前突發(fā)上腹劇烈疼痛，難以忍受，最可能發(fā)生了

A.消化道穿孔B.消化道出血

C.消化道梗阻D.膽石癥

E.急性胰腺炎

（3）為明確診斷應(yīng)首先選擇的檢查是

A.上消化道鋇劑造影B.腹部超聲

C.立位腹部平片D.臥位腹部X線平片

E.胃鏡

【經(jīng)典例題9】

男性，65歲。因胃潰瘍合并多次大出血，行胃大部切除術(shù)。

（1）該病人術(shù)后4天出現(xiàn)黑便，最可能的原因是

A.小彎側(cè)關(guān)閉止血不確切B.吻合口出血

C.吻合口部分黏膜壞死脫落D.應(yīng)激性潰瘍

E.術(shù)后胃內(nèi)殘余血

（2）該病人術(shù)后可能出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥不包括

A.體重減輕B.溶血性貧血

C.腹瀉D.脂肪瀉

E.骨病

（3）胃大部切除術(shù)后出現(xiàn)貧血主要是由于減少了

A.主細(xì)胞B.壁細(xì)胞

C.黏液細(xì)胞D.G細(xì)胞

E.嗜銀細(xì)胞

【經(jīng)典例題10】

殘胃癌發(fā)生在胃良性病變施行胃大部切除術(shù)后至少

A.10年B.2年

C.3年D.4年

E.5年

［參考答案］1.C；2.E；3.C；4.B；5.D；6.B；7.D；8.B、A、C；9.C、B、B；10.E

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