臨床助理醫(yī)師考試湯以恒獨(dú)家口訣:脊柱關(guān)節(jié)炎速記,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容,希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。
第三章 脊柱關(guān)節(jié)炎
一、強(qiáng)直性脊柱炎
以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥、骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)增生為特點(diǎn),也可累及內(nèi)臟器官。
1.病因和發(fā)病機(jī)制 HLA-B27基因;沙門氏菌、志賀氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原體感染也有關(guān)。
2.臨床表現(xiàn) 男性多見(jiàn),較女性嚴(yán)重;高峰年齡:20~30歲。
(1)疼痛:早期為下腰部疼痛、不適、晨僵等,也可表現(xiàn)為臀區(qū)或腹股溝區(qū)酸痛為骶髂關(guān)節(jié)炎。
特點(diǎn):靜止痛、休息痛,活動(dòng)后反而可以減輕,嚴(yán)重者可在睡眠中痛醒,需下床活動(dòng)后方能重新入睡。
下肢大關(guān)節(jié)(髖、膝、踝)腫痛:半數(shù)患者的首發(fā)癥狀,為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。
附著點(diǎn)炎癥引起疼痛:胸肋連接、脊椎骨突、髂嵴、大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)以及足跟等疼痛。
(2)強(qiáng)直:脊柱自下而上發(fā)生。①先是腰椎前凸消失;②進(jìn)而呈駝背畸形;③頸椎活動(dòng)受限;④胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)范圍可縮??;⑤晚期常伴有骨折
(3)關(guān)節(jié)外癥狀
1)心:心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)失常。
2)主動(dòng)脈:升主動(dòng)脈根部和主動(dòng)脈瓣病變。
3)肺:上葉纖維化。
4)眼:葡萄膜炎、結(jié)膜炎。
3.體征
(1)骶髂關(guān)節(jié)壓痛。
(2)脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動(dòng)受限。
(3)胸廓活動(dòng)度減低(<2.5cm)。
(4)枕墻距異常(>0cm)。
(5)Schober試驗(yàn)陽(yáng)性(<4cm)。
(6)“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性提示骶髂關(guān)節(jié)病變。
【敲黑板】
Schober試驗(yàn):患者直立,在背中線髂后上棘頰內(nèi)部惡性腫瘤水平作一標(biāo)記為0,再向上10cm作一標(biāo)記,囑患者大程度彎腰后測(cè)量?jī)牲c(diǎn)間距離,若伸展小于5cm,提示腰椎活動(dòng)度下降。
“4”字試驗(yàn):患者仰臥,以一側(cè)下肢屈膝放在對(duì)側(cè)伸直的下肢上,一手壓住直腿的髂嵴,一手握住屈腿的膝部下壓,骶髂關(guān)節(jié)炎時(shí)引起屈側(cè)疼痛?!厩昂舐?lián)系TANG】髖關(guān)節(jié)結(jié)核、股骨頭壞死。
4.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查
(1)影像學(xué)檢查:發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎——診斷的關(guān)鍵。
典型改變:骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞,晚期脊柱“竹節(jié)樣”變。
1)X線:骶髂關(guān)節(jié)X線。
脊柱X線片:生理曲度消失、韌帶鈣化、“竹節(jié)樣”變,敏感性較差;
骶髂關(guān)節(jié)X線分級(jí):
正常:0級(jí)
可疑:Ⅰ級(jí)
輕度異常:局限性侵蝕、硬化,但關(guān)節(jié)間隙正常——Ⅱ級(jí)
明顯異常:侵蝕、硬化+關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄——Ⅲ級(jí)
嚴(yán)重異常:完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直——Ⅳ級(jí)
【速記TANG:正常-可疑-輕度-明顯-嚴(yán)重(01234)】
2)骶髂關(guān)節(jié)MRI:分辨率高。
MRI:能發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫、骨破壞,尤其是在T2加權(quán)壓脂像上發(fā)現(xiàn)骨髓水腫是骶髂關(guān)節(jié)炎的重要線索,有利于早期診斷。
3)CT:發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的骨侵蝕改變,但是不能顯示早期病變,因此主要用于長(zhǎng)病程患者中。
注意:近期有妊娠準(zhǔn)備的年輕患者應(yīng)避免使用(放射性)。
(2)實(shí)驗(yàn)室檢查
1)RF(-)。
2)90%患者HLA-B27(+)。
3)活動(dòng)期:ESR、CRP、免疫球蛋白升高。
5.診斷與鑒別診斷
(1)診斷:臨床標(biāo)準(zhǔn)
1)腰痛、晨僵3個(gè)月以上,活動(dòng)后改善,休息無(wú)改善。
2)腰椎活動(dòng)受限:額狀面和矢狀面。
3)胸廓活動(dòng)度:低于相應(yīng)年齡、性別正常人。
放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn):
①雙側(cè)≥Ⅱ級(jí),或單側(cè)Ⅲ~Ⅳ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎;②符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn)——肯定AS;③符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn);或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn)——可能AS。
(2)鑒別診斷:外傷、椎間盤(pán)突出、骨折、感染、骨質(zhì)疏松、腫瘤等原因?qū)е碌难础?/p>
6.治療與預(yù)防 目的:緩解癥狀、減慢病情進(jìn)展。
(1)非藥物治療:宣教——成功治療的關(guān)鍵。鼓勵(lì)堅(jiān)持活動(dòng),選擇恰當(dāng)?shù)腻憻挿绞?,注意立、坐、臥的正確姿勢(shì),睡硬板床、低枕等。
(2)藥物治療
1)NSAIDs:緩解關(guān)節(jié)疼痛和晨僵的一線藥物。
2)DMARDs:甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶,能降低血沉、CRP,改善活動(dòng)性外周關(guān)節(jié)炎的腫脹和疼痛。但對(duì)僅有中軸受累者無(wú)效。
3)腫瘤壞死因子拮抗劑:可減輕炎癥,控制疾病進(jìn)展,早期使用療效更佳。
4)糖皮質(zhì)激素:急性葡萄膜炎、重癥或頑固性關(guān)節(jié)炎者。
(3)手術(shù):人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、畸形矯正術(shù)。
適用:①髖關(guān)節(jié)僵直;②嚴(yán)重脊柱后凸畸形的晚期患者。
二、總論
以脊柱、關(guān)節(jié)和韌帶炎癥為主要特征。
包括:①?gòu)?qiáng)直性脊柱炎;②反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎;③銀屑病關(guān)節(jié)炎;④炎性腸病關(guān)節(jié)炎;⑤孤立性急性前葡萄膜炎;⑥未分化脊柱關(guān)節(jié)炎。
1.共同特征 ①與HLA-B27相關(guān);②家族聚集性;③類風(fēng)濕因子陰性;④骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎;⑤寡關(guān)節(jié)炎(非對(duì)稱性);⑥附著點(diǎn)炎;⑦關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(如眼、皮膚、泌尿生殖系統(tǒng));⑧肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊附著于骨的部位。
2.臨床表現(xiàn) 最常見(jiàn)——炎性腰背痛。①持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月;②夜間重;③休息后無(wú)減輕;④但活動(dòng)后好轉(zhuǎn);⑤對(duì)NSAIDs反應(yīng)良好。
3.分型
(1)中軸型SpA:45歲以下,有炎性腰背痛持續(xù)至少3個(gè)月;HLA-B27陽(yáng)性+至少2項(xiàng)其他SpA特征;或者X線/MRI陽(yáng)性+至少1項(xiàng)其他SpA特征。
特征:炎性腰背痛、關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、眼葡萄膜炎、指(趾)炎、牛皮癬、炎性腸病、對(duì)NSAIDs反應(yīng)良好、SpA家族史、HLA-B27陽(yáng)性、CRP增高。
(2)外周型SpA:僅有外周關(guān)節(jié)表現(xiàn),即關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、指/趾炎+下列至少一項(xiàng)(葡萄膜炎、銀屑病、克羅恩病/潰結(jié)、前驅(qū)感染、HLA-B27陽(yáng)性、骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)改變);或+下列至少兩項(xiàng)(關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、指/趾炎、既往炎性背痛病史、脊柱關(guān)節(jié)炎家族史)。
4.治療 完全不同!
(1)外周型:與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似:甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、來(lái)氟米特。
(2)中軸型:上述均無(wú)效!首選NSAIDs;無(wú)效——腫瘤壞死因子拮抗劑(快速控制炎癥,越早使用越好)。
【經(jīng)典例題1】
男性,25歲。腰背痛2年余。下腰段及骶髂關(guān)節(jié)壓痛,腰椎活動(dòng)明顯受限,X線片示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)蟲(chóng)蝕樣破壞,脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。首先考慮的診斷是
A.強(qiáng)直性脊柱炎
B.腰椎結(jié)核
C.腰椎腫瘤
D.化膿性脊柱炎
E.腰椎間盤(pán)突出癥
【經(jīng)典例題2】
男性,30歲。主因右膝關(guān)節(jié)腫痛2周就診,腰痛3年,查體,右膝關(guān)節(jié)腫脹,有壓痛,左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性,左側(cè)“4”字征陽(yáng)性。
(1)首先應(yīng)選擇的檢查是
A.骶髂關(guān)節(jié)X線片
B.血沉
C.類風(fēng)濕因子
D.抗“O”
E.HLA-B27
(2)檢查:類風(fēng)濕因子、抗“O”均陰性,血沉30mm/h,HLA-B27(+),骶髂關(guān)節(jié)X線片提示:左側(cè)間隙狹窄,邊緣不整,可見(jiàn)骨破壞,最可能診斷是
A.強(qiáng)直性脊柱炎
B.骨關(guān)節(jié)炎
C.風(fēng)濕性多肌炎
D.化膿性關(guān)節(jié)炎
E.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
【經(jīng)典例題3】
男性,38歲。右膝關(guān)節(jié)、右踝關(guān)節(jié)持續(xù)性腫痛2個(gè)月。既往腰痛14年,伴晨僵,活動(dòng)后改善。查體:右膝及右踝關(guān)節(jié)腫脹,有壓痛,右膝關(guān)節(jié)積液,枕墻距2cm,雙側(cè)“4”字試驗(yàn)(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):WBC 13.2×109/L,PLT 383×109/L;ESR 78mm/h;RF(-);HLA-B27(+)。
(1)最可能的診斷是
A.化膿性關(guān)節(jié)炎
B.強(qiáng)直性脊柱炎
C.骨關(guān)節(jié)炎
D.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
E.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎
(2)首選的治療藥物是
A.羥基氯喹
B.青霉胺
C.硫酸氨基葡萄糖
D.秋水仙堿
E.柳氮磺吡啶
【經(jīng)典例題4】
男性,41歲。2周前搬重物時(shí)出現(xiàn)腰部疼痛,排便時(shí)加重,并向左下肢放射,逐漸出現(xiàn)左小腿皮膚感覺(jué)減退。查體:腰部活動(dòng)受限,左側(cè)直腿抬高40°出現(xiàn)左下肢放射性疼痛,腰椎X線片未見(jiàn)異常,最可能的診斷是
A.腰椎間盤(pán)突出癥
B.腰椎腫瘤
C.腰椎管狹窄癥
D.強(qiáng)直性脊柱炎
E.腰扭傷
[參考答案]1.A;2.A、A;3.B、E;4.A
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