2021臨床助理醫(yī)師考點(diǎn)：肺結(jié)核臨床表現(xiàn)，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第八章　肺結(jié)核

由于結(jié)核菌侵犯肺組織所致。全身各系統(tǒng)器官均可受累，但以肺部受累最為常見(jiàn)。特征性病理改變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死。臨床上可有低熱、盜汗、納差、乏力、消瘦等全身結(jié)核中毒癥狀及咳嗽、咯血、胸痛等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。肺結(jié)核是國(guó)人咯血的常見(jiàn)原因。

痰菌陽(yáng)性的患者為傳染源，主要通過(guò)呼吸道傳播，其次是消化道、皮膚。

一、臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）全身結(jié)核中毒癥狀：以長(zhǎng)期低熱為突出表現(xiàn)，同時(shí)伴有乏力、盜汗和體重減輕，月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。

（2）呼吸道癥狀：①咳嗽、咳痰：以干咳為主或僅有少量黏液痰；形成空洞時(shí)干酪樣病灶液化，經(jīng)支氣管排出可導(dǎo)致痰量增多；合并其他細(xì)菌感染時(shí)可有膿性痰。結(jié)核菌侵犯支氣管時(shí)可表現(xiàn)為刺激性嗆咳；②咯血：炎性反應(yīng)可使毛細(xì)血管通透性增高表現(xiàn)為痰中帶血；病變損傷小血管時(shí)可引起少量咯血；空洞等較大的病灶可損傷大血管引起大咯血。

2.體征　取決于病變部位、性質(zhì)和程度。病變較小可無(wú)明顯體征。干酪性肺炎或滲出性的病變主要為肺實(shí)變體征（語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、異常支氣管呼吸音或濕啰音）。慢性纖維空洞性肺結(jié)核時(shí)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩診呈濁音、聽(tīng)診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。病變累及支氣管時(shí)可有局限性哮鳴音。

【敲黑板】

1.癥狀小結(jié)結(jié)核中毒癥狀+咳痰+咯血。

2.結(jié)核中毒癥狀低熱、盜汗、乏力、食欲缺乏和體重減輕（注意不要忽略：育齡女性可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)）。

二、輔助檢查

1.胸部X線檢查　早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核及肺結(jié)核分型，不同類(lèi)型肺結(jié)核有不同胸部X線表現(xiàn)。后面與肺結(jié)核的分型一起詳述。

2.痰結(jié)核分枝桿菌檢查　包括痰涂片（抗酸染色）和痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)等，是確診肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.結(jié)核菌素試驗(yàn)　目前，世界衛(wèi)生組織和國(guó)際防癆和肺病聯(lián)合會(huì)推薦使用的結(jié)核菌素是純蛋白衍生物（PPD）。

（1）注射方法：選擇PPD 0.1ml（5U）于左或右前臂內(nèi)側(cè)行皮內(nèi)注射，在穿刺處周?chē)つw將出現(xiàn)紅暈、硬結(jié)反應(yīng)，注射48～72h后測(cè)量和記錄反應(yīng)面積，觀察反應(yīng)結(jié)果。

（2）結(jié)果判斷：標(biāo)準(zhǔn)硬結(jié)直徑≤5mm為陰性（-），5～9mm為一般陽(yáng)性（+），10～19mm為中度陽(yáng)性（++），≥20mm或不足20mm，但有水泡或壞死為強(qiáng)陽(yáng)性（+++）。

（3）臨床意義

4.纖維支氣管鏡檢查　纖維支氣管鏡檢查用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。

【經(jīng)典例題1】PPD試驗(yàn)假陰性常見(jiàn)于

A.患麻疹3個(gè)月后

B.急性粟粒性肺結(jié)核

C.接種卡介苗8周后

D.患支氣管肺炎時(shí)

E.未接種卡介苗

［參考答案］1.B

【敲黑板】

1.PPD試驗(yàn)方法。

2.結(jié)果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)（注意：是以硬結(jié)直徑為準(zhǔn)）。

3.陽(yáng)性不一定就是正在感染結(jié)核；陰性也不一定沒(méi)有結(jié)核感染。

三、診斷與鑒別診斷

1.診斷方法

（1）病史及癥狀體征：對(duì)肺結(jié)核的診斷沒(méi)有特異性，而與肺結(jié)核患者的接觸史，尤其是接觸時(shí)間、接觸密切程度等對(duì)診斷有一定意義。

（2）影像學(xué)檢查：胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法。

（3）痰菌檢查：是確診肺結(jié)核病主要方法，也是制定化療方案和考核治療效果主要依據(jù)。

（4）纖維支氣管鏡：檢查主要用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。

（5）結(jié)核菌素試驗(yàn)：已廣泛應(yīng)用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，并非檢出結(jié)核病，但對(duì)兒童、少年和青年的結(jié)核病診斷有參考意義。

2.診斷程序

3.肺結(jié)核　分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)。

（1）原發(fā)性肺結(jié)核：多見(jiàn)于兒童和青少年。為初次感染肺結(jié)核所引起的病變，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。一般結(jié)核中毒癥狀輕，PPD試驗(yàn)多強(qiáng)陽(yáng)性。胸部X線：①胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大；②原發(fā)綜合征：呈啞鈴形陰影，由原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)三種病灶共同構(gòu)成。其中原發(fā)病灶好發(fā)于上葉下部，下葉上部近胸膜處。

（2）血行播散性肺結(jié)核

（3）繼發(fā)性肺結(jié)核：成人多見(jiàn)，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，繼發(fā)性肺結(jié)核包括：①浸潤(rùn)性肺結(jié)核：多發(fā)生在肺尖和鎖骨下。常表現(xiàn)為浸潤(rùn)滲出性結(jié)核病變和纖維干酪增殖病變。浸潤(rùn)滲出性結(jié)核病變多為小片狀或斑片狀陰影，可融合形成空洞，滲出性病變易吸收；而纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長(zhǎng)期無(wú)改變；②空洞性肺結(jié)核：因痰中常排菌，可成為主要的傳染源。臨床以發(fā)熱、咳嗽咳痰及咯血等表現(xiàn)常見(jiàn)；治療后可形成“凈化空洞”是空洞不愈合但多次查痰陰性，其空洞壁已由纖維組織或上皮組織覆蓋；③結(jié)核球：直徑在2～4cm之間，通常＜3cm，80%以上的結(jié)核球多有衛(wèi)星灶。多由浸潤(rùn)性肺結(jié)核的干酪樣壞死灶經(jīng)纖維組織包裹形成，見(jiàn)于機(jī)體免疫力較強(qiáng)的患者；④干酪樣肺炎：病灶呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲(chóng)蝕樣空洞。多發(fā)生在機(jī)體免疫力和體質(zhì)衰弱，又受到大量結(jié)核分枝桿菌感染的患者，或有淋巴結(jié)支氣管瘺，淋巴結(jié)中的大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進(jìn)入肺內(nèi)而發(fā)生。痰中能查出結(jié)核分枝桿菌；⑤纖維空洞性肺結(jié)核：病灶呈纖維厚壁空洞，肺門(mén)抬高和肺紋理呈垂柳樣，縱隔向患側(cè)移位，胸膜粘連和代償性肺氣腫。病變特點(diǎn)是病程長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織破壞重，肺功能?chē)?yán)重受損，并發(fā)肺心病。結(jié)核分枝桿菌長(zhǎng)期檢查陽(yáng)性且常耐藥。是重要的社會(huì)傳染源。

（4）結(jié)核性胸膜炎：包含干性結(jié)核性胸膜炎（增生性結(jié)核性胸膜炎）、濕性結(jié)核性胸膜炎（滲出性結(jié)核性胸膜炎）以及結(jié)核性膿胸。其中以滲出性結(jié)核性胸膜炎為多見(jiàn)。

（5）其他肺外結(jié)核：主要由淋巴道、血行播散所致。如腸結(jié)核、腎結(jié)核、關(guān)節(jié)結(jié)核等。

（6）菌陰肺結(jié)核：指三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)均為陰性，但通過(guò)其他非細(xì)菌學(xué)檢查確診的肺結(jié)核。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①典型的結(jié)核中毒癥狀+胸部影像學(xué)表現(xiàn)；②應(yīng)用抗結(jié)核化療藥物有效；③已排除其他非結(jié)核的肺部疾病；④PPD強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性；⑤聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）和探針檢測(cè)為陽(yáng)性；⑥其他肺外組織有結(jié)核病變；⑦支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢出抗酸分枝桿菌；⑧病檢證實(shí)為結(jié)核病變。滿(mǎn)足①～⑥中任一3項(xiàng)或⑦～⑧條中任何1項(xiàng)可確診。

4.鑒別診斷　應(yīng)注意與肺炎、COPD、支氣管擴(kuò)張、肺癌肺膿腫以及縱隔疾病相鑒別。

【敲黑板】

1.原發(fā)綜合征　原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)。

2.急性粟粒型肺結(jié)核

癥狀特點(diǎn)：急；重——高熱；淋巴結(jié)、皮膚粟粒狀影；

影像特點(diǎn)：大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影。

3.亞急性粟粒型肺結(jié)核　起病較緩，癥狀較輕，X線胸片呈大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影。

4.浸潤(rùn)性肺結(jié)核　最常見(jiàn)的類(lèi)型；好發(fā)部位：上葉尖后段和下葉背段。

5.空洞性肺結(jié)核　患者常痰中排菌；結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時(shí)80%以上有衛(wèi)星灶；干酪樣肺結(jié)核胸片呈磨玻璃樣；纖維空洞性肺結(jié)核的特點(diǎn)是：①纖維化明顯，肺功能?chē)?yán)重受損；②結(jié)核分枝桿菌長(zhǎng)期檢查陽(yáng)性且常耐藥；③縱隔氣管牽拉向患側(cè)；④胸片呈垂柳樣改變。

四、并發(fā)癥

常見(jiàn)并發(fā)癥有結(jié)核性膿胸、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺心病等。

五、治療

1.化療

（1）原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合（防止耐藥菌產(chǎn)生）。

（2）化療藥物

（3）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案

（4）耐藥肺結(jié)核：耐藥結(jié)核病，特別是MDR-TB（至少耐異煙肼和利福平）和廣泛耐多藥結(jié)核?。╔DR-TB）。

一線口服抗結(jié)核藥：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福布丁

二線抑菌二線抗結(jié)核藥：乙硫異煙胺、丙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸、特立齊酮，對(duì)氨基水楊酸

2.其他治療

（1）對(duì)癥治療：咯血的對(duì)癥處理：①少量咯血：臥床休息為主；②大咯血：應(yīng)用垂體后葉素收縮肺小動(dòng)脈止血，但高血壓、冠心病、心衰患者及孕婦禁用；③藥物治療無(wú)效時(shí)，可采用動(dòng)脈栓塞法；④大量咯血突然停止同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，應(yīng)考慮咯血窒息?？刹捎妙^低腳高俯臥，拍擊促進(jìn)積血、血凝塊由氣管排出，必要時(shí)手術(shù)治療。

（2）糖皮質(zhì)激素：一般口服潑尼松1～2周，然后緩慢遞減。用藥時(shí)間不超過(guò)4～8周。僅在結(jié)核中毒癥狀重，且充分應(yīng)用有效抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上使用。

（3）手術(shù)治療：適應(yīng)證：①標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案無(wú)效、多重耐藥厚壁空洞、大范圍干酪樣病灶；②出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥且內(nèi)科治療無(wú)效，如結(jié)核性膿胸、大咯血和支氣管胸膜瘺。

3.結(jié)核病控制策略與措施

（1）全程督導(dǎo)化學(xué)治療是指肺結(jié)核患者在治療過(guò)程中，每次用藥都必須在醫(yī)務(wù)人員的直接監(jiān)督下進(jìn)行，因故未用藥時(shí)必須采取補(bǔ)救措施以保證按醫(yī)囑規(guī)律用藥。督導(dǎo)化療的重點(diǎn)對(duì)象是痰涂陽(yáng)的肺結(jié)核患者。肺結(jié)核屬于乙類(lèi)傳染病。

（2）卡介苗接種對(duì)預(yù)防由血型播散引起的結(jié)核性腦膜炎和粟粒型結(jié)核有一定作用。

（3）預(yù)防性化學(xué)治療主要應(yīng)用于受結(jié)核分枝桿菌感染易發(fā)病的高危人群。

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