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2021年臨床助理醫(yī)師考試重點:心絞痛臨床分類

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2021年臨床助理醫(yī)師考試重點:心絞痛臨床分類,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容,希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

  第二節(jié) 心絞痛

一、臨床分類

根據(jù)發(fā)病的情況分可勞力性心絞痛、自發(fā)性心絞痛、混合性心絞痛。

勞力性心絞痛又可分為初發(fā)型心絞痛(1個月內(nèi)新出現(xiàn))、穩(wěn)定型心絞痛(勞力性心絞痛發(fā)作性質(zhì)在最近3個月內(nèi)并無改變)、惡化型心絞痛(1~3個月內(nèi)癥狀加重,活動耐量降低,發(fā)作次數(shù)增加,程度加重,持續(xù)時間延長,含硝酸甘油量增多,癥狀緩解效果差)。自發(fā)性心絞痛包括靜息型心絞痛(安靜休息時發(fā)?。⑴P位性心絞痛(平臥時發(fā)?。??;旌闲孕慕g痛具有勞力性心絞痛和自發(fā)性心絞痛的混合特點。臨床上多為混合性。

臨床上通常采用更簡單的分類法,即將心絞痛分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛兩類。

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀 心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)。

(1)部位:主要在心前區(qū)或胸骨后(最常見、最典型),可波及心前區(qū),有手掌大小范圍,甚至橫貫前胸,界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指,或至頸、咽或下頜部,或后背部。

(2)性質(zhì):壓迫感、壓榨樣、緊縮性,偶伴恐懼、瀕死感,屬鈍痛性質(zhì)。

(3)誘因:勞力、情緒激動、飽餐、寒冷。

(4)持續(xù)時間:疼痛出現(xiàn)后常逐步加重,常在3~5分鐘內(nèi)消失??煞磸?fù)發(fā)作。

(5)緩解方式:一般在停止原來活動或舌下含用硝酸甘油,幾分鐘后可緩解。

2.體征 心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗,有時出現(xiàn)第四心音??捎袝簳r性心尖部收縮期雜音,是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致,第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈。

三、心電圖檢查

是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。

1.心絞痛發(fā)作時心電圖 絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中,ST段壓低或抬高,T波平坦或倒置,發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。在平時有T波持續(xù)倒置的患者,發(fā)作時可變?yōu)橹绷ⅲㄋ^“假性正常化”)。

2.心電圖負(fù)荷試驗 最常用的是運(yùn)動負(fù)荷試驗,主要為分級活動平板或踏車,運(yùn)動中出現(xiàn)典型心絞痛,心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)2min為運(yùn)動試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)。

3.心電圖連續(xù)監(jiān)測 記錄24小時動態(tài)心電圖,可從中發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常。

【經(jīng)典例題1】男性,48歲。發(fā)作性胸痛1個月,每次發(fā)作含硝酸甘油后緩解,考慮冠心病心絞痛。最常用的檢查方法是

A.動態(tài)心電圖

B.超聲心動圖

C.心臟X線攝片

D.心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗

E.放射性核素檢查

[參考答案]1.D

【敲黑板】

1.典型心肌缺血心電圖表現(xiàn) 相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移。

2.負(fù)荷心電圖?、僮畛S玫姆莿?chuàng)傷性檢查方法;②陽性標(biāo)準(zhǔn):ST段水平或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘。

3.冠脈造影

(1)最準(zhǔn)確的檢查方法。

(2)結(jié)果判斷:①管腔直徑減少>70%重度狹窄;②50%~70%可以診斷冠心病;③<50%不能診斷冠心病。

四、診斷與鑒別診斷

1.診斷 根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征、含用硝酸甘油后緩解、結(jié)合年齡和存在冠心病危險因素,除外其他原因所致的心絞痛,一般即可建立診斷。心絞痛發(fā)作時心電圖檢查可見ST-T改變,癥狀消失后心電圖ST-T改變亦逐漸恢復(fù),支持心絞痛診斷。診斷有困難者可考慮行選擇性冠狀動脈造影。

2.鑒別診斷

(1)急性心肌梗死:胸痛的程度、性質(zhì)更為劇烈,持續(xù)時間更長,休息或口服硝酸甘油不能緩解,心電圖有ST段改變、病理性Q波等表現(xiàn)。心肌壞死標(biāo)志物明顯升高。

(2)心臟神經(jīng)官能癥:多見于女性,胸痛特點與心絞痛相似,但其性質(zhì)多為刺痛,持續(xù)數(shù)秒即可緩解;還可以表現(xiàn)為持續(xù)性的隱痛,可長達(dá)數(shù)小時。疼痛部位多位于心尖部且經(jīng)常變動,發(fā)作不具有勞力性誘因的特點,可伴有心悸、乏力及其他神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)。

(3)肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎:胸痛多為持續(xù)性,不具有發(fā)作性、勞力性的特點。疼痛部位常累及1~2肋間,性質(zhì)多為刺痛或灼痛,常在觸及患者胸廓(肋間神經(jīng)走行處)或翻身、咳嗽、深呼吸時加重。上肢上舉可引起牽拉痛。

(4)其他疾病引起的心絞痛:由于冠狀動脈起自主動脈根部,因此嚴(yán)重的主動脈狹窄/關(guān)閉不全,以及肥厚梗阻性心肌病可影響冠脈的血供,引起心絞痛;另心臟本身的血管疾病,如主動脈炎、冠脈炎等也可引起心絞痛的發(fā)生。

(5)不典型疼痛:有些疾病所產(chǎn)生的疼痛性質(zhì)與心絞痛相似或部位較為接近時,也應(yīng)注意相互鑒別。如反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病等。

五、治療

1.一般治療 包括健康飲食、適當(dāng)運(yùn)動、戒煙及控制體重等。

2.藥物治療

(1)抗血小板:阿司匹林,每日75~100mg。如患者存在阿司匹林禁忌證或不耐受時,可改為口服氯吡格雷75mg,每日1次。

(2)抗心絞痛

1)解除發(fā)作誘因,吸氧,舌下含服硝酸甘油0.5mg。

2)癥狀發(fā)作間期用藥包括:①β受體阻滯劑;②鈣拮抗劑;③硝酸酯類。

(3)調(diào)節(jié)血脂:首選他汀類藥物。

(4)控制血壓:平穩(wěn)、持續(xù)控制血壓,一般患者降壓治療目標(biāo)是血壓不超過140/90mmHg,合并充血性心力衰竭的患者不超過130/80mmHg。首選ACEI、ARB、β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑。

(5)控制血糖:目標(biāo)是空腹血糖不超過7mmol/L、餐后2小時血糖不超過10mmol/L、糖化血紅蛋白不超過7.0%。

3.血運(yùn)重建治療 包括介入治療和旁路移植手術(shù)。

【敲黑板】

1.阿司匹林、氯吡格雷?、倏寡“寰奂?;②注意出血風(fēng)險。

2.β受體阻滯劑 ①適應(yīng)證:冠心病合并高血壓,冠心病合并心律失常;②禁忌證及不良反應(yīng):可能減慢心率;哮喘;嚴(yán)重心衰;影響糖脂代謝;外周血管病。

3.硝酸甘油?、偕嘞潞蜢o脈;②注意低血壓;③注意耐藥性;④青光眼、肥厚性心肌病、主動脈瓣狹窄、右室心梗慎用。

4.他汀類 調(diào)脂治療,穩(wěn)定斑塊,抗炎。注意肝損害和肌損害。

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以上是”2021年臨床助理醫(yī)師考試重點:心絞痛臨床分類“的內(nèi)容,希望對考生備考有所幫助,預(yù)??忌樌ㄟ^2021年臨床助理醫(yī)師考試。

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