2020年臨床助理醫(yī)師官方教材（應(yīng)試指南）變化-呼吸系統(tǒng)！

2019-12-03 11:50 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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2020年臨床助理醫(yī)師考試官方教材和大綱已經(jīng)公布啦，網(wǎng)校專業(yè)老師通過與2019年應(yīng)試指南進行對比，發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)內(nèi)容變化比較大，詳情如下：

docx 2020年臨床助理呼吸系統(tǒng)變動

頁碼（2020）	2019年指南	2020年指南
170	慢阻肺,是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病	慢阻肺,是以持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病
170	COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查，近年來，我國40歲以上人群的患病率占8.2%。據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究資料顯示，在美國從1965年到1998年的30多年間COPD的死亡率居所有死因的第4位,且有逐年增加之勢；至2020年COPD將成為世界疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的第5位。	此段有變化
170		（二）病因和發(fā)病機制進行歸類
171	急性加重期……可伴發(fā)熱等癥狀；	急性加重期……可伴發(fā)熱等癥狀，需要改變用藥方案；
173		新增：（4）急性加重期病情嚴(yán)重程度評估……及表6-4。
174	支氣管舒張藥一段：長效劑……每日僅需吸入2次。	支氣管舒張藥一段：新增：長效抗膽堿藥是目前慢性阻塞性肺疾病治療的首選藥物。長效藥……每日需規(guī)律吸入1~2次。順序、表述有微調(diào)。
174	2）糖皮質(zhì)激素:對高風(fēng)險患者（C組和D組患者），可長期吸入糖皮質(zhì)激素與長效β₂腎上腺素受體激動劑的聯(lián)合制劑，有利于增加運動耐量、減少急性加重發(fā)作頻率、提高生活質(zhì)量。目前常用品種有沙美特羅加氟替卡松、福莫特羅加布地奈徳。	此段有變動
174	長期家庭氧療（LTOT）對有慢性呼吸衰竭的COPD患者，可提髙其生活質(zhì)量和生存期。	刪除
174、175	對有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療,如應(yīng)用沙丁胺醇500ug…… 發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧,一般吸入氧濃度應(yīng)為25%~30%…… ④糖皮質(zhì)激素應(yīng)用……也可靜脈給予甲潑尼龍，連續(xù)10~14天。	對有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療,如應(yīng)用沙丁胺醇2500ug…… 發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧,一般吸入氧濃度應(yīng)為28%~30%…… ④糖皮質(zhì)激素應(yīng)用……也可靜脈給予甲潑尼龍，連續(xù)5~7天。
175		2.發(fā)病機制與病理生理改變
177		3.并發(fā)癥新增： ⑦深靜脈血栓形成:低劑量普通肝素或低分子量肝素可用于預(yù)防。
177等	革蘭	革蘭氏
177	（2）氧療:通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留，可用鼻導(dǎo)管吸氧或面罩給氧。	（2）氧療:增加必要時給予無創(chuàng)正壓通氣。
177	支氣管哮喘（bronchial asthma,簡稱哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。	（一）概述有變動
177		新增：經(jīng)過長期規(guī)范化治療和管理,80%以上的患者達(dá)到哮喘的臨床控制。
178		新增：近年來，全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）的發(fā)展給哮喘的易感基因研……激素抵抗型哮喘和重癥哮喘發(fā)病中起到重要作用。
178	氣候變化、運動、妊娠、等都可能是哮喘的激發(fā)因素。	氣候變化、運動、妊娠、吸煙、肥胖等都可能是哮喘的激發(fā)因素。
179		支氣管哮喘的分增加臨床緩解期……
180		表6-6及（4）變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病一段：整體改寫
181		（六）治療與管理一段：整體改寫
181		新增： 2.藥物治療分為控制性藥物和緩解性藥物兩大類。其中控制性藥物又稱為抗炎藥，……全身用糖皮質(zhì)激素。
181	近年發(fā)展的選擇性M₁、M₃受體拮抗劑如泰烏托品（噻托溴銨tiotropium bromide）作用更強，持續(xù)時間更久（可達(dá)24小時）、不良反應(yīng)更少。	此段變動。
182		新增： 4）色甘酸鈉。 5）抗IgE抗體。 6）抗IL-5抗體。 7）聯(lián)合用藥（ICS/LABA）。
182		表6-7、6-8：整體改寫
183		新增：（4）心臟疾病:各種缺血性心臟疾病、嚴(yán)重心瓣膜疾病、心肌病、心包疾病、嚴(yán)重心律失常等均可導(dǎo)致呼吸衰竭。
183	目前采用基因工程制備的人重組抗IgE單克隆抗體治療中重度變應(yīng)性哮喘，已取得較好效果。	刪除
183	哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后因人而異……尤其是兒童哮喘的臨床控制率可達(dá)95%。	整段改寫：哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后因人而異……長期反復(fù)發(fā)作可并發(fā)肺源性心臟病。
183	矽肺	硅肺
185		新增：若患者有支氣管痙攣，需積極使用支氣管擴張藥物，多以靜脈給藥為主…… 吸氧方法包括:①鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧……促進氣體分布的均一性。
186		原（2）機械通氣擴寫為3段。
186		新增：近年來取代這兩種藥物的有多沙普侖（doxapmm），該藥對于鎮(zhèn)靜催眠藥過量引起的呼吸抑制和慢性阻塞性肺疾病并發(fā)急性呼吸衰竭者均有顯著呼吸興奮效果?！?br/>
186	細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，20世紀(jì)90年代歐美國家社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院荻得性肺炎年發(fā)病率分別約為12/1000人口和5/1000~10/1000住院患者,近年發(fā)病率有增加的趨勢。	有變動
187		3.患病環(huán)境分類：改寫
188		新增：目前我國推薦使用CURB-65作為判斷CAP患者是否需要住院的標(biāo)準(zhǔn)?！瑫r應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會經(jīng)濟狀況、胃腸功能、治療依從性等綜合判斷。
188、189		⑧血清學(xué)檢查、（五）治療的二三段：改寫
189		1.實驗室檢查新增： ⑥聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）及熒光標(biāo)記抗體檢測可提高病原學(xué)診斷率。⑦尿SP抗原可陽性。
189	對青霉素過敏者可用呼吸喹諾酮類左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物;對耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，若青霉素藥敏呈中介水平（MIC 0.1~1.0ug/ ml）仍可選擇青霉素，但需提高劑量,如青霉素G240萬U靜脈滴注，每4~6小時1次。高水平耐藥或浮在耐藥高危險因素時應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、新喹諾酮類，或萬古霉素、替考拉寧等。	有變動
190		第六節(jié) 第一段：擴寫
190		新增：另外,職業(yè)致癌因子……結(jié)核病等均與肺癌的發(fā)生可能有一定關(guān)系。肺癌患者預(yù)后差……這部分患者5年生存率可達(dá)50%。
190-191		（一）病理：整體改寫
192		5.呼吸內(nèi)鏡檢查：改寫、新增
193		2.結(jié)核性病變（3）、3.肺炎、4.肺膿腫、6.縱膈淋巴肉瘤、7.肺隱球菌?。?br/>改寫
193、194		（五）治療原則中：刪除：對擬行放、化療的患者，應(yīng)做Kamofsky或ECOG評分。新增：肺癌治療的基本原則為……輔以手術(shù)和/或放療。放射治療包括根治性放療……預(yù)防性放療適用于全身治療有效的小細(xì)胞肺癌患者的全腦放療。 5 .介入治療
194		4 .靶向治療：擴寫（六）預(yù)防：改寫
194		支氣管擴張的患病率各國報道不一致，約為（1~52）/10萬,我國報道40歲以上人群中支氣管擴張的患病率可達(dá)到1.2%。部分慢性阻塞性肺疾病患者合并支氣管擴張的比例高達(dá)30%。
196	重癥患者特別是假單胞菌屬細(xì)菌感染者,須選用抗假單胞菌杭生素，常需靜脈用藥，如頭孢他啶、頭孢吡肟和亞胺培南等。如有厭氧菌混合感染，加用甲硝唑（滅滴靈）或替硝唑，或克林霉素。對慢性咳膿痰的患者，除短期使用抗生素外，還可選擇使用療程更長的抗生素，如霧化吸人慶大霉素或妥布霉素，或間斷并規(guī)則使用單一抗生素以及輪換使用抗生素。	重癥患者，特別是存在銅綠假單胞菌感染高危因素的患者，須選用抗假單胞菌抗生素，常需靜脈用藥，……需要注意。
196		新增（5）、（6）
198	圖6-5空洞性肺結(jié)核左上肺見一直桂約4cm的空洞，洞壁較厚（粗箭頭），外周有浸潤病灶	圖6 - 5空洞性肺結(jié)核左上肺見一直徑約4 c m的空洞，洞壁較厚（黑箭頭）, 外周有浸潤病灶，右上肺索條影（白箭頭）
198	圖6-6結(jié)核球左肺胸脫下見一直徑2cm的腫坱影，內(nèi)有小空洞（粗箭頭），邊緣光滑，外周有斑片狀影	圖6 - 6結(jié)核球左上肺尖后段見一直徑約3 c m 的團塊影，其內(nèi)可見不規(guī)則小空洞（粗箭頭），邊緣欠規(guī)整，周圍可見不規(guī)則斑片影（細(xì)箭頭）
198		痰涂片檢查是簡單、快速、易行和可靠的方法,痰中檢出抗酸桿菌對診斷肺結(jié)核有極重要的意義?！@些都將為結(jié)核病的快速診斷提供手段。
198		4 .纖維支氣管鏡檢査纖……也可經(jīng)支氣管肺活檢獲取標(biāo)本檢查。 5. 7干擾素釋放試驗（interferon-gamma release assays, IGRAs） ……但由于成本高等原因，目前主要用于研究評價工作。
199		新增：由于肺結(jié)核患者的排菌具有間斷性和不均勻性……2份痰標(biāo)本。
199	支氣管結(jié)核表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成瘢痕和支氣管狹窄，可以在病灶部位鉗取活體組織進行病理學(xué)橙查、組織培養(yǎng)。對于肺內(nèi)結(jié)核病灶，可以采集分泌物或沖洗液標(biāo)本做病原體撿査，也可以經(jīng)支氣管肺活檢獲取標(biāo)本檢査。	刪除
201		新增：結(jié)核分枝桿菌根據(jù)其代謝狀態(tài)分為A、B、C、D共4個菌群。A 菌群:快速繁殖……從而降低甚至消除傳染性。
203		此段變動新增表格：治療MDR-TB結(jié)核藥物分組
204		新增：6 .醫(yī)源性包括藥物（甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥因等）、放射治療、消化內(nèi)鏡檢査和治療、……
205	表6-10湊出液與漏出液各項檢測指標(biāo)的鑒別積液/血清總蛋白比值>0.5<0.5積液血淸LDH比值>200IU<200IU	表6 - 1 2 滲出液與漏出液各項檢測指標(biāo)的鑒別積液/血清總蛋白比值>0.5 <0.5 L D H>200U/L 〈200U/L
206	原發(fā)性氣胸的發(fā)病率男性為（18~28）/10萬人口，女性為（1.2~6）/10萬人口。
208		將針筒芯外推
209		新增：（ 1 ）院前急救:使用無菌敷料如凡士林紗布、紗布、棉墊或清潔器材如塑料袋、衣物、碗杯等制作不透……,應(yīng)在傷員呼氣時開放密閉敷料，排出高壓氣體。（2）送達(dá)醫(yī)院后
212		新增：（2）抽出胸腔積液1 ml，加入5ml蒸餾水,無感染呈淡紅透明狀
212		新增：暴力直接作用于肋骨，可使受力處肋骨向內(nèi)彎曲折斷，暴力前后或左右擠壓，可使肋骨向外彎曲折斷,發(fā)生肋骨骨折。
212		新增：兩根以上肋骨各自發(fā)生2處或以上骨折
213		新增：（五）治療肋骨骨折的原則為有效控制疼痛、肺部物理治療和早期活動。有效鎮(zhèn)痛能增加胸部損傷患者的肺活量、潮氣量、功能殘氣量、肺順應(yīng)性和血氧分壓,降低氣道阻力和浮動胸壁的反常運動，有效改善肺功能，從而降低肺部并發(fā)癥，減少或避免機械通氣、……胸膜腔內(nèi)鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定,可能導(dǎo)致膈神經(jīng)功能抑制。
213		新增：應(yīng)施行纖支鏡吸痰和肺部物理治療，出現(xiàn)呼吸功能不全的傷員
214	（一）病因 1+急性膿胸未及時治療，經(jīng)6~8周逐漸進人慢性期。 ……纖維層增厚，肺膨脹不全，使膿腔長期不愈。	刪除
214	（三）臨床表現(xiàn) 1. 常有長期低熱，食欲減退、消瘦、貧血、……若吐出藍(lán)色痰液，即可證實有支氣管胸膜瘺。	刪除

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