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2020年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能第一站“病例分析-肝硬化”試題

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肝硬化

男性,45歲。乏力、腹脹半年,嘔血、黑便1天。

患者半年前開始出現(xiàn)乏力、腹脹,未就診。1天前嘔鮮血1次,量約200ml,排黑色不成形便3次,總量約800ml,感頭暈、心悸。發(fā)病以來(lái),食欲欠佳,尿量減少,睡眠尚可。10年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性,1年前查體時(shí)鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。無(wú)藥物過(guò)敏、手術(shù)及外傷史。

查體:T 36.5℃,P 102次/分,R 20次/分,BP 100/70mmHg。神志清楚,貧血貌,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。可見肝掌及蜘蛛痣,鞏膜無(wú)黃染。雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音。心界不大,心率:102次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹膨隆,無(wú)壓痛及反跳痛,未觸及包塊,肝肋下未觸及,脾肋下3cm,質(zhì)地硬,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。腸鳴音活躍。雙下肢凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb 69g/L,WBC 3.5×109/L,N 0.60,Plt 55×109/L。

一、初步診斷(5分)

1.食管胃底靜脈曲張破裂出血。(2分)

2.失血性貧血。(0.5分)

3.乙型病毒性肝炎肝硬化失代償期(僅答“肝硬化”得1分)。(1.5分)

4.脾功能亢進(jìn)。(0.5分)

5.腹水。(0.5分)

二、診斷依據(jù)(4分)

1.食管胃底靜脈曲張破裂出血、失血性貧血:

①嘔大量鮮血,排黑便。(0.5分)

②有門脈高壓的特征性影像學(xué)改變,鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。(1.5分)

③嘔血、黑便后Hb 69g/L。(0.5分)

男性,45歲。乏力、腹脹半年,嘔血、黑便1天。

2.乙型病毒性肝炎肝硬化失代償期、脾功能亢進(jìn)、腹水:

①長(zhǎng)期HBsAg陽(yáng)性,以乏力、腹脹、尿少為表現(xiàn)。(0.5分)

②查體:肝掌及蜘蛛痣、脾大、腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性、雙下肢水腫。(0.5分)

③實(shí)驗(yàn)室檢查:全血細(xì)胞減少。(0.5分)

三、鑒別診斷(3分)

1.消化性潰瘍合并出血。(1.5分)

2.急性糜爛出血性胃炎。(1分)

3.胃癌合并出血。(0.5分)

四、進(jìn)一步檢查(5分)

1.監(jiān)測(cè)血常規(guī)、糞隱血,查血型。(1分)

2.胃鏡檢查。(1.5分)

3.腹部B超或CT檢查。(1分)

4.肝功能、乙肝病毒相關(guān)性檢查、凝血功能。(1分)

5.腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物。(0.5分)

消化性潰瘍合并出血

急性糜爛出血性胃炎

胃癌合并出血

五、治療原則(5分)

1.禁食水,臥床休息。(0.5分)

2.配血,補(bǔ)充血容量,維持水電平衡。(0.5分)

3.靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、抑酸劑。(1.5分)

4.可行內(nèi)鏡止血治療。(1.5分)

5.酌情用三腔二囊管壓迫止血。(0.5分)

6.必要時(shí)手術(shù)治療。(0.5分)

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