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各型瓣膜疾病如何鑒別?快掌握!

2020-07-08 09:30 來源:醫(yī)學教育網(wǎng)
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各型瓣膜疾病如何鑒別?這是心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試會涉及的重要考點內(nèi)容,為了幫助大家了解,醫(yī)學教育網(wǎng)為大家整理如下:

各型瓣膜疾病鑒別(都是考點)

二尖瓣狹窄

二尖瓣關(guān)閉不全

主動脈瓣狹窄

1.我國:風濕熱(最常見,占50%)。2/3為女性。

2.反復鏈球菌性扁桃體或咽峽炎,無風濕熱史(占50%)。

3.最常見的瓣膜疾病

4、單純二狹占風心病的25%,二狹伴二閉占40%,主動脈瓣常同時受累。

1.我國:風心病

2.發(fā)達國家:二尖瓣粘液樣變性

3、急性最常見病因感染性心內(nèi)膜炎。

1.老年退行性主動脈瓣狹窄(單純主動脈瓣狹窄最常見的原因)

2.風心?。伙L心最易猝死的瓣膜病,大多伴其他瓣膜病變。

3.先天性主狹的病因:先天性二葉瓣畸形

1.二狹→左房血進入左室受限→左房增大(壓力大)→肺毛細血管壓力高→肺淤血(肺水腫)→肺動脈高壓→右室壓力大→右室增大→三尖瓣關(guān)閉不全→右房增大

2.●二狹不會出現(xiàn)左室肥大

二閉→左室血從瓣口返流到左房→左房壓力高→左房擴大、左室擴大(左下移位)→左心衰→肺淤血、肺高壓→右心衰

主狹→左室射血減少→左室擴大→體循環(huán)血減少→冠脈缺血(心絞痛)→腦缺血(暈厥)→肺淤血(呼吸困難)

現(xiàn)

1.肺淤血至勞力性呼吸困難,首發(fā)癥狀,最常見

2.左心房壓力增高,導致支氣管靜脈曲張破裂造成大咯血。

3.肺靜脈壓升高至肺水腫。

1.慢性早期無癥狀

2.晚期20年以上可出現(xiàn)左心衰癥狀

3.急性可致肺水腫,引起右心衰

三聯(lián)征:

1.勞力性呼吸困難(肺淤血引起,首發(fā)癥狀)

2.心絞痛(血射到冠脈少)

3.暈厥(運動或用力時,腦供血不足)

1.●心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音(特異性體征)

2.局限不傳導

3.房顫時,舒張晚期雜音消失

4.●二尖瓣彈性良好時可聞及開瓣音、S1亢進

5.P2亢進,嚴重時在肺動脈瓣區(qū)聞及舒張早期吹風樣雜音

●(Graham-Steell格斯雜音)

記憶:武二哥是大俠

6.“顴紅唇紺”叫●二尖瓣面容

7.心界擴大、心腰膨出●梨形心

1.●心尖部全收縮期吹風樣雜音

2.●向左腋下左肩胛下傳導

3.●二尖瓣脫垂引起的二閉在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)可聽到收縮中、晚期喀喇音

4.部份伴有震顫.

5.S1減弱,P2亢進,可聞S3

1.胸骨右緣第2或左緣第3肋間收縮期噴射樣雜音

2.先增強后減弱

3.可伴震顫

4.吸入亞硝酸戊脂后雜音增強

5.遲脈(只見于主狹)

動脈脈搏上升緩慢、細小而持續(xù)(細遲脈),在晚期,收縮壓和脈壓均下降。

X線、

超聲心動圖、心電圖檢查

超聲心動圖:首選、確診價值

二尖瓣前葉曲線呈城墻樣。

測定二尖瓣口面積:

正常4~6cm2

輕度狹窄1.5cm2~2cm2

中度:1.0~1.5cm2

重度狹窄≤1.0cm2

<2cm2 時有血流動力學障礙。

注:如果沒有超聲心動圖,就選聽診

超聲心動圖:測定二尖瓣反流比值:

輕度 <20%

中度 20%~40%

重度 >40%

二尖瓣瓣葉脫垂入二尖瓣瓣環(huán)≥2mm

1.主動脈瓣口面積同二尖瓣。

主動脈瓣口面積正常3~5cm2

>1.0cm2為輕度主狹

0.75~1.0cm2為中度主狹

<0.75cm2為重度主狹,有血流動力學障礙。

2.心導管測定平均壓差

<25mmHg 輕度

25~50mmHg 中度

>50mmHg 重度

3.射速速度

<3m/s  輕度

3~4m/s  中度

>4m/s  重度

X線:(梨形心)

1.左房大至左支氣管上抬

2.左心緣變直有雙房影,

3.食管下段后移

4.肺淤血,肺水腫和含鐵血黃素沉著征象

X線特征:左室收縮時左房反向膨出

(球形心)

心電圖:二尖瓣型P波:雙峰P波,P波寬度≥0.12s;

V1 導聯(lián)P波呈先正后負向波。

發(fā)

1.房顫:二狹最常見的并發(fā)癥

注:房顫最常見的并發(fā)癥腦栓塞,來自左心房、左心耳

2.體循環(huán)栓塞:2/3為腦栓塞

3.左心衰(急性肺水腫最嚴重并發(fā)癥)

注:二夾患者癥狀突然減輕,提示全心衰

4.感染性心內(nèi)膜炎(少見)

5.肺部感染(常見)

1.3/4的慢性二閉可見房顫

2.感染性心內(nèi)膜炎比二狹常見

3.體栓塞較少見

4.左心衰

5.二尖瓣脫垂

1.心率失常:10%可有房顫,還可見室性心律失常,房室傳導阻滯

2.心臟性猝死,多見于有癥狀者

3.心衰,胃腸出血

4.感染性心內(nèi)膜炎,體栓都少見

1.二尖瓣瓣膜置換術(shù):最好的治療方法,優(yōu)先考慮。有開瓣音,無活動風濕和血栓形成可行二尖瓣球囊成形術(shù)(要求面積1~1.5cm2,年齡25~40歲,心功能2~3級)。

2.房顫:控制心室率(洋地黃),電復律(成功后用奎尼丁維持竇性心律),抗凝

3.肺水腫:?宜用擴靜脈藥如硝酸異山梨脂類;

?避免使用擴動脈藥和洋地黃(正性肌力藥對二夾的肺水腫無益)

4.大咯血:坐位,用鎮(zhèn)靜劑、利尿劑、硝酸甘油降低肺靜脈壓,避免用擴小動脈、減后負荷藥。

1.二尖瓣瓣膜置換術(shù):最好的治療方法

2.擴血管劑常用ACEI

1.主動脈瓣瓣膜置換術(shù):一旦出現(xiàn)主狹癥狀或脈壓差>50mmHg應盡快行置換術(shù)。

2.●禁用擴血管劑,特別是ACEI(考點)

3.伴高血壓者慎用降壓藥,以防導致致命性低血壓

4.不能手術(shù)者可強心劑、利尿劑暫時改善癥狀,慎用硝酸脂類藥物治療心絞痛。

5.主動脈球囊瓣膜成形術(shù)僅用于有進行性心衰,不能承受手術(shù),或暫時改善癥狀已完成擇期性主動脈瓣瓣膜置換術(shù)。

注意點

二尖瓣口<1.5cm2開始出現(xiàn)癥狀,應介入或手術(shù)治療。

從急性風濕熱至形成二狹>2年

從風心病至二閉癥狀>20年

風心瓣膜病最易導致心絞痛是主動脈瓣狹窄

★知識點:

①收縮期雜音(SM)見于——二閉、主狹; 

②舒張期雜音(DM)——二狹、主閉;

③第一心音正?!]、主狹; 

④第一心音亢進——二狹;

⑤第一心音減弱——二閉、主閉; 

⑥心尖搏動抬舉感——二閉、主狹、主閉;

⑦心尖搏動減弱或正?!M; 

⑧并發(fā)癥:并發(fā)栓塞——二狹、二閉、主狹、主閉;

并發(fā)房顫——二狹、二閉、主狹; 并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎——二狹、二閉、主狹、主閉。

二尖瓣狹窄最嚴重并發(fā)癥是肺水腫;主動脈關(guān)閉不全晚期最主要并發(fā)癥是心力衰竭;

感染性心內(nèi)膜炎常見的死亡原因是心力衰竭;老年退行性心瓣膜病最常見臨床表現(xiàn)房顫。

第一心音亢進、舒張期雜音,坐位雜音增強——左房黏液瘤。

一些易混概念

①脈壓增大時可出現(xiàn)水沖脈 ②左室功能不全可出現(xiàn)交替脈 ③心包填塞可出現(xiàn)奇脈

周圍血管征

點頭征、水沖脈、槍擊音、Duroziez征、毛細血管搏動征

De Musset征

點頭征。見于脈壓增大的情況,如主閉

水沖脈

見于主閉、甲亢、嚴重貧血、動脈導管未閉

Traube征

槍擊音。見于主閉、甲亢、嚴重貧血

Duroziez征

輕壓聽診器于股動脈上可聞及連續(xù)全期吹風樣雜音。見于主閉

毛細血管搏動征

見于脈壓增大的疾?。褐鏖]、甲亢

Austin-Flint雜音

見于嚴重主閉并左室增大,致相對性二狹

Graham Steell雜音

見于二狹伴肺動脈擴張,致相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全。

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