為了幫助各位內科主治醫(yī)師考生更好地備考復習，醫(yī)學教育網小編專門整理了艾滋病的治療要點如下：

1、高效抗反轉錄病毒治療（HAART）

抗反轉錄病毒治療是針對病原體的特異治療，目標是最大限度的抑制病毒復制，重建或維持免疫功能。降低病死率和HIV相關疾病的罹患率，提高患者的生活質量；減少免疫重建炎癥反應綜合征；減少艾滋病的傳播，預防母嬰傳播。目前國際上抗反轉錄病毒有六類30余種（包括復合制劑）分為核苷類反轉錄酶抑制劑、非核苷類反轉錄酶抑制劑蛋白酶抑制劑、融合抑制劑、整合酶抑制劑和CCR5抑制劑。國內的ARV藥物目前有NRTIs、NNRTIs、PIs和整合酶抑制劑四類12種。鑒于僅用一種抗病毒藥物易誘發(fā)HIV變異，產生耐藥性，因而目前主張聯(lián)合用藥稱為高效抗反轉錄病毒治療。根據(jù)目前的ARV藥物，可以組成2NRTIs為骨架的聯(lián)合NNRTI或PI方案，每種方案都有其優(yōu)缺點，如毒性、耐藥性對以后治療產生的影響、實用性和可行性等，需根據(jù)患者的具體情況來掌握。

（1）NRTIs

選擇性抑制HIV反轉錄酶，摻入正在延長的DNA鏈中，抑制HIV復制，常用：①疊氮胸苷（AZT，又名齊多夫定ZDV），不能與d4T合用；②去羥肌苷（DDI），可誘發(fā)周圍神經炎、腹瀉、口腔炎或胰腺炎等；③拉米夫定（LAM）和司他夫定（d4T），拉米夫定又名3TC，與AZT有協(xié)同作用；④阿巴卡韋（ABC），可抑制HIV-1、HIV-2，對AZT、LAM、DDI和奈韋拉平（NVP）耐藥病例也有效，與AZT聯(lián)合有協(xié)同作用。HLA5701陽性者，不推薦使用；⑤替諾福韋酯（TDF）；⑥恩曲他濱；⑦齊多拉米雙夫定（AZT+3TC）；⑧阿巴卡韋雙夫定（AZT+3TC+ABC）。

（2）NNRTIs

主要作用于HIV反轉錄酶某位點使其失去活性。常用藥物：奈韋拉平（NVP）；依非韋倫（EFZ）；依曲韋林（ETV）。

（3）蛋白酶抑制劑（PI）

抑制蛋白酶即阻斷HIV復制和成熟過程中必須的蛋白質合成。常用藥物：利托那韋（RTV）；茚地那韋（IDV）；洛匹那韋/利托那韋（洛匹那韋，LPV和RTV復合制劑）；替拉那韋（DRV）。

（4）整合酶抑制劑

常用藥物：拉替拉韋（RAV）。

（5）治療時機

①成人及青少年開始抗反轉錄病毒治療的指征和時機：在開始HAART治療前，如果患者存在嚴重的機會性感染和既往慢性疾病急性發(fā)作期，應控制病情待穩(wěn)定后再進行洽抗病毒治療。以下情況建議治療：高病毒載量（>10⁵cp/ml），CD4⁺細胞每年下降>100/μl，心血管疾病高風險，合并活動性HBV、HCV感染，HIV相關腎臟疾病和妊娠。

②嬰幼兒和兒童開始抗反轉錄病毒治療的指征和時機：嬰幼兒期，對于小于18個月嬰兒體內有來自母體抗HIV抗體，應首先用PCR法檢測HIVDNA，陽性可早期診斷HIV感染，或PCR法，兩次檢測HIVRNA均陽性者，也可診斷為HIV感染。由于嬰幼兒病情進展要比大齡的兒童和成人快，對于<12個月齡的嬰幼兒，可不考慮病毒載量、CD4計數(shù)及是否伴有AIDS癥狀，建議治療。12～35個月的兒童，CD4⁺T淋巴細胞比例<20%或總數(shù)<750μl，建議治療；36～59個月兒童，CD4⁺T淋巴細胞比例<15%或總數(shù)<350μl，建議治療；大于5歲的兒童，CD4⁺T淋巴細胞比例<15%或總數(shù)<350/μl，建議治療。

（6）治療方案

成人及青少年初治患者推薦方案為2種NRTIs+1種NNRTIs或2種NRTIs+1種加強型PIs（含利托納韋），對于基線CD4+T淋巴細胞小于250/μl要盡量避免使用NVP的方案，合并HCV感染的患者要避免使用NVP的方案。

（7）特殊人群的抗病毒治療

①兒童：一線治療方案為AZT或d4T+3TC+EFV適用于3歲以上或體重大于10kg能夠吞服膠囊的兒童，3歲以下或體重小于10kg的兒童可用AZT或d4T+3TC+NVP。

②哺乳期婦女：如進行母乳喂養(yǎng)則必須堅持抗病毒洽療。

③合并結核分枝桿菌感染患者的：應避免同時開始抗病毒和抗結核治療。目前傾向于在抗結核治療兩周后開始抗病毒治療。

④靜脈藥物依賴者：與普通患者相同但應注意依從性和抗病毒藥物與美沙酮之間的相互作用。

⑤合并HBV感染者治療方案中應至少兩種對HBV亦有抑制作用的藥物。推薦拉米夫定聯(lián)合替諾福韋。如需治療HBV而HIV暫時不需要治療時，宜采用對HIV無作用的藥物如干擾素類或其他對HIV無作用的核苷類藥物。因易導致HIV產生耐藥，不宜單獨使用拉米夫定。

⑥合并HCV感染者：抗HIV的治療方案避免使用NVP。CD4⁺細胞大于350/μl時，可先抗HCV治療；若CD4⁺細胞小于200/μl時，考慮先進行抗HIV治療，待免疫功能有所恢復時再進行抗HCV治療；若CD4⁺細胞小于200/μl，同時有肝炎活動（如丙氨酸轉氨酶高于正常上限2倍以上）則可考慮先進行抗HCV治療。

（8）抗病毒治療監(jiān)測

在抗病毒治療過程中要定期進行臨床評估和實驗室檢測，以評價治療的效果，及時發(fā)現(xiàn)抗病毒藥物的不良反應，以及病毒是否產生耐藥性。必要時更換藥物以取得抗病毒治療的成功。

①病毒學指標：大多數(shù)患者在抗病毒治療4周內病毒載量應下降11g以上。在治療3～6個月后，病毒載量應達到低于檢測水平。

②免疫學指標：在抗病毒治療3個月時，CD4⁺T淋巴細胞增加30%，或治療1年后，CD4⁺T淋巴細胞增加100/μl，提示有效。

2、免疫重建

通過抗病毒治療及其他醫(yī)療手段使HIV感染者受損的免疫功能恢復或接近正常稱為免疫重建，這是HIV/AIDS治療的重要目標之一。在免疫重建的過程中，患者可能會出現(xiàn)一組臨床綜合征，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、潛伏感染的出現(xiàn)或原有感染的加重或惡化，稱為免疫重建炎癥反應綜合征（IRSI）。多種潛伏或活動的機會性感染在抗病毒治療后均可發(fā)生IRSI。IRSI發(fā)生時，應繼續(xù)進行抗病毒治療，根據(jù)情況對出現(xiàn)的潛伏性感染進行針對性的病原治療，癥狀嚴重者可短期使用糖皮質激素。

3、治療機會性感染及腫瘤

（1）肺孢子菌肺炎：首選復方磺胺噁唑，輕、中度肺孢子菌肺炎患者口服TMP，SMZ，分3～4次服用，療程2～3周。重癥患者可靜脈用藥，劑量和療程與口服相同。

（2）其他真菌感染：口腔及食管真菌感染用克霉唑或酮康唑；制霉菌素涂抹黏膜病變處；肺部念珠菌病等可用氟康唑或伊曲康唑治療；新型隱球菌腦膜炎用兩性霉素B、氟胞嘧啶或氟康唑治療等。

（3）病毒感染：全身性CMV、HSV、EBV感染及帶狀皰疹可用阿昔洛韋或更昔洛韋，靜脈滴注。

（4）弓形蟲病：螺旋霉素或克林霉素，前兩者常與乙胺嘧啶合用或交替應用。也可用SMZ/TMP，或磺胺嘧啶。

（5）鳥型分枝桿菌感染：阿奇霉素或克拉霉素；或乙胺丁醇，或利福布汀、利福平、環(huán)丙沙星；氯法齊明。療程與抗結核相同。

（6）卡波西肉瘤：AZT與α-INF聯(lián)合治療，也可用博來霉素、長春新堿和阿霉素聯(lián)合化療等。

4、對癥支持

加強營養(yǎng)支持治療，有條件可輔以心理治療。

5、預防性治療

HIV感染而結核菌素試驗陽性者服INH4周。CD4細胞<0.2×10⁹/L者藥物預防肺孢子菌肺炎，如噴他脒霧化吸入，或服SMZ/TMP。醫(yī)務人員被污染針頭刺傷或實驗室意外，在2小時內開始康芐韋或d4T+DDI等治療，療程4～6周。

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