2008年7月25日電子病歷隨著信息時(shí)代的到來應(yīng)運(yùn)而生，它使用方便、成本低廉，而且包含的內(nèi)容也極其豐富，非常有利于病案的網(wǎng)絡(luò)化管理、統(tǒng)計(jì)分析等，對于遠(yuǎn)程會診、信息共享，更是具有獨(dú)到的好處。這些不論對醫(yī)生還是患者，都受益匪淺。但鑒于電子病歷修改的即時(shí)化，其原始性和真實(shí)性極易招致置疑，并且目前在法律上對此仍存在一些空白，如果產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，作為證據(jù)，仍存尷尬。

　　制作和管理有待法制化關(guān)于病歷書寫規(guī)范，目前相關(guān)的法律規(guī)定還只是局限在紙質(zhì)病歷上。由于國家衛(wèi)生行政主管部門在對待電子病歷上持審慎態(tài)度，還沒有制定出關(guān)于電子病歷的制作和管理方面的規(guī)范性法律文件。

　　但是因?yàn)殡娮硬�歷的科技特性和管理特點(diǎn)確實(shí)具有紙質(zhì)病歷不可比擬的優(yōu)越性，各地都一直有醫(yī)療機(jī)構(gòu)在嘗試實(shí)施電子病歷。當(dāng)建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，由于電子病歷得不到法律上的正式承認(rèn)，證據(jù)資格的真實(shí)性、合法性很容易遭受質(zhì)疑，往往致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)無所適從，在法庭上喪失抗辯權(quán)。

　　證據(jù)資格認(rèn)定有待完善事實(shí)上，電子病歷從其誕生的那一天開始就一直飽受爭議。關(guān)于電子證據(jù)資格的認(rèn)定，《中華人民共和國合同法》第11條，《中華人民共和國電子簽名法》（以下簡稱《電子簽名法》）第4條、第5條、第7條都有明確體現(xiàn)。 醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集

　　對于電子證據(jù)的真實(shí)性認(rèn)定，在《電子簽名法》第8條中也做了明確規(guī)定，審查數(shù)據(jù)電文作為證據(jù)的真實(shí)性，應(yīng)當(dāng)考慮以下因素：（1）生成、儲存或者傳遞數(shù)據(jù)電文方法的可靠性；（2）保持內(nèi)容完整性方法的可靠性；（3）用以鑒別發(fā)件人方法的可靠性；（4）其他相關(guān)因素。

　　而目前我國已經(jīng)建立起來的電子病歷計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，對于生成、儲存或者傳遞數(shù)據(jù)電文方法和保持內(nèi)容完整性方法的可靠性方面，都有待于完善。主要問題是，這些電子病歷系統(tǒng)的服務(wù)器由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行保管，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員，雖然有計(jì)算機(jī)訪問權(quán)限的設(shè)定，但是這種設(shè)定完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行控制。

　　另外，在計(jì)算機(jī)的硬件設(shè)備上，對于用戶多次訪問的歷史記錄和可修改性，也缺乏權(quán)威的認(rèn)證保證，因此，目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷的真實(shí)性在司法實(shí)踐中往往遭遇患方的質(zhì)疑。

　　增強(qiáng)打印電子病歷法律效應(yīng)的對策電子病歷打印出來之后，就不屬于電子病歷了，而應(yīng)當(dāng)屬于采用電腦制作的傳統(tǒng)化的紙質(zhì)病歷。因此，只要其形式要件基本符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)可其法律效力。

　　針對目前計(jì)算機(jī)打印病歷存在的主要問題，筆者建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取以下措施來增強(qiáng)打印病歷的法律效力：1.保證及時(shí)打印。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在制作病歷的過程中，寫滿一頁應(yīng)及時(shí)打印一頁，如病程記錄、護(hù)理記錄等；或者完成一份獨(dú)立文件及時(shí)打印一份文件，如住院志、手術(shù)記錄等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在及時(shí)打印上不方便的，應(yīng)當(dāng)在患者或其家屬辦理出院手續(xù)時(shí)，由醫(yī)患雙方共同打印病歷，并由醫(yī)患雙方代表簽名、歸檔。

　　2.簽名問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)打印出來的每一頁病歷，都應(yīng)當(dāng)由病歷制作者、醫(yī)務(wù)工作執(zhí)行者逐項(xiàng)簽名，并遵循《病歷書寫基本規(guī)范》第4條規(guī)定，采用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆來簽字。 醫(yī).學(xué)教.育網(wǎng)搜.集整理

　　加強(qiáng)電子病歷真實(shí)性的舉措對于無紙化的電腦終端顯示病歷，由于其病歷內(nèi)容顯示方式與傳統(tǒng)的病歷明顯不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有保障電子病歷真實(shí)性、完整性的義務(wù)。因此，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向法庭或者鑒定機(jī)構(gòu)提交病歷的同時(shí)，還需要就電子病歷的真實(shí)性、完整性加以說明，并提出相關(guān)證據(jù)補(bǔ)強(qiáng)。筆者建議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取以下措施：1.電子病歷系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)主機(jī)、服務(wù)器由其他專業(yè)的、經(jīng)過電子簽名認(rèn)證的機(jī)構(gòu)托管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方管理機(jī)構(gòu)在病歷制作和管理的訪問方式和權(quán)限上相互獨(dú)立，嚴(yán)格限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)對主機(jī)的訪問權(quán)限，杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)對服務(wù)器的直接干預(yù)和后臺接觸。

　　2.用于電子病歷制作和管理的計(jì)算機(jī)設(shè)備及技術(shù)，具有每次訪問和修改的痕跡均完整記錄的功能，并保證不能被修改或刪除。

　　隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的深入，電子病歷的實(shí)施終會成為必然，完善電子病歷制作和管理標(biāo)準(zhǔn)并制定相關(guān)法律，都有利于保障電子病歷的健康發(fā)展，對提高整體醫(yī)療水平、推動臨床研究等都具有重大意義。