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主講老師:景晴老師
針對(duì)人群:婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考生
四診要點(diǎn)是婦產(chǎn)科主治醫(yī)師應(yīng)該掌握的內(nèi)容,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理了相關(guān)內(nèi)容與廣大考生分享。
婦科疾病的四診要點(diǎn),在對(duì)全身癥狀了解的同時(shí),著重闡述經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)方面的診察方法。在臨床上必須四診合參,不可偏廢。
一、望診
根據(jù)婦科的特點(diǎn),望診時(shí)除觀察患者的神志、形態(tài)、面色、唇色、舌質(zhì)、舌苔外,應(yīng)注意觀察月經(jīng)、帶下和惡露的量、色、質(zhì)的變化。
1.望月經(jīng)經(jīng)量過(guò)多,多屬血熱或氣虛;經(jīng)量過(guò)少,多屬血虛、腎虛或寒凝血滯;經(jīng)量時(shí)多時(shí)少,多屬氣郁、腎虛。經(jīng)色紫紅或鮮紅,多屬血熱;經(jīng)色淡紅,多屬氣虛、血虛;經(jīng)色紫黯,多屬瘀滯。經(jīng)質(zhì)稠粘,多屆瘀、熱;經(jīng)質(zhì)稀薄,多屬虛、寒;夾紫黯血塊者,多屬血瘀。
2.望帶下帶下量多,是屬病態(tài),或因濕熱較重,或由脾虛、腎虛,臨證必當(dāng)詳辨。帶下色白,多屬脾虛、腎虛;帶下色黃,多屬濕熱或濕毒;帶下色赤或赤白相兼,多屬血熱或邪毒;帶質(zhì)清稀,多屬脾虛、腎虛;帶質(zhì)稠粘,多屬濕熱蘊(yùn)結(jié)。
3.望惡露惡器量多,色淡,質(zhì)稀者,多為氣虛;色鮮紅或紫紅,稠粘者,多屬血熱;色紫黑有塊者,多為血瘀。
二、聞診
聞診包括耳聽聲音、鼻嗅氣味兩個(gè)方面。
1.如語(yǔ)音低微者,多屬中氣不足;寡歡少語(yǔ),時(shí)欲太息,多屬肝氣郁結(jié);聲高氣粗,甚或語(yǔ)無(wú)倫次者,多屬實(shí)證、熱證;噯氣頻作,或惡心嘔吐者,多屬胃氣上逆、脾胃不和;喘咳氣急者,多屬飲停心下,或肺氣失宣。
2.鼻嗅氣味了解病體及病室氣味,以辨陰陽(yáng)、寒熱。在婦科主要是了解月經(jīng)、帶下、惡露等氣味。若氣味腥臭,多屬寒濕;氣味臭穢,多屬血熱或濕熱蘊(yùn)結(jié);氣味惡臭難聞?wù)撸鄬傩岸聚帐?,或瘀濁敗膿等病變,為臨床險(xiǎn)癥。
三、問(wèn)診
問(wèn)診是診察疾病的重要方法之一,通過(guò)問(wèn)診可以了解患者的起居、飲食、特殊的生活習(xí)慣等,同時(shí)了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過(guò)、現(xiàn)在癥狀及其他與疾病有關(guān)情況,為診斷提供重要依據(jù)。在婦科疾病的診察中,要熟練掌握與婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)的問(wèn)診內(nèi)容。
1.年齡不同年齡的婦女,由于生理上的差異,表現(xiàn)在病理上各有特點(diǎn),因此在治療中也各有側(cè)重。一般來(lái)說(shuō),青春期常因腎氣未充,易導(dǎo)致月經(jīng)疾患。中年婦女由于胎產(chǎn)、哺乳,數(shù)傷于血,肝腎失養(yǎng),常出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、胎前產(chǎn)后諸病。老年婦女脾腎虛衰,易發(fā)生經(jīng)斷前后諸證、惡性腫瘤等。
2.主訴主訴應(yīng)該包括兩個(gè)要素,即主要病癥性質(zhì)和發(fā)生時(shí)間。主訴在問(wèn)診時(shí)必須首先詢問(wèn)清楚,在具體書寫時(shí)要求文字簡(jiǎn)練、精確。主訴為婦科的其他問(wèn)診內(nèi)容提供了線索,在疾病的診斷上有重要價(jià)值。
3.現(xiàn)病史包括發(fā)病原因或誘因,起病緩急,開始有哪些癥狀,治療經(jīng)過(guò)與效果,現(xiàn)在有何癥狀等。
4.月經(jīng)史了解月經(jīng)初潮年齡,末次月經(jīng)日期,末次前月經(jīng)日期,月經(jīng)周期,經(jīng)行天數(shù),經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)的變化,經(jīng)期前后的癥狀,現(xiàn)在或經(jīng)斷前后的情況。常用14橫線上4至5橫線下28至30表示初潮年齡、周期、經(jīng)期。經(jīng)期提前,多屬血熱或氣虛;經(jīng)期錯(cuò)后,多屬血虛或寒凝;經(jīng)期或先或后,多屬肝郁或腎虛。月經(jīng)持續(xù)超過(guò)7天以上者,屬月經(jīng)過(guò)多或經(jīng)期延長(zhǎng);不足2天者,為月經(jīng)過(guò)少。育齡婦女突然停經(jīng),應(yīng)注意是否妊娠。若經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛拒按,多屬實(shí)證;經(jīng)后腰酸腹痛,按之痛減,多屬虛證。脹甚于痛者,多屬氣滯;痛甚于脹者,多屬血瘀。小腹冷痛喜按,得溫痛減,多屬虛寒;小腹冷痛拒按,得溫痛減,多屬寒實(shí)。
5.帶下詢問(wèn)帶下的量、色、質(zhì)、氣味等情況,也須結(jié)合望診、聞診進(jìn)行辨證。若帶下量明顯增多,色白清稀,氣味腥臭者,多屬虛證、寒證;色黃或赤,稠粘臭穢者,多屬熱證、實(shí)證。同時(shí)還應(yīng)注意陰部有無(wú)墜、脹、癢、痛等情況。
6.婚產(chǎn)史問(wèn)結(jié)婚年齡,配偶健康情況,孕產(chǎn)次數(shù),有無(wú)墮胎、小產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎、葡萄胎、胎前產(chǎn)后諸病,以及避孕措施等。
7.既往史目的在于了解過(guò)去病史與現(xiàn)在婦科疾病的關(guān)系。既往慢性腎病史,懷孕后可能浮腫較重;既往高血壓史,懷孕末期患子暈、子癇機(jī)會(huì)多,而且病情較重,應(yīng)予重視。
嚴(yán)重貧血、心力衰竭、藥物中毒、嚴(yán)重感染等,常可導(dǎo)致死胎、墮胎、小產(chǎn);結(jié)核病、反復(fù)刮宮,常可導(dǎo)致閉經(jīng)。
8.家族史著重了解有無(wú)遺傳性疾病、腫瘤病史等。另外,肝炎、肺結(jié)核也有一定家族性,與生活上的經(jīng)常接觸有關(guān)。
9.個(gè)人生活史包括職業(yè),工作環(huán)境,生活習(xí)慣,嗜好,家庭情況等。如久居濕地,或在陰濕地區(qū)工作,常為寒濕所侵;偏嗜辛辣,易致血熱;家庭不睦,常使肝氣郁結(jié);經(jīng)期、產(chǎn)后不禁房事,易致腎氣虧損,或感染邪毒。孕前酗酒可引起胎兒“酒精中毒綜合征”,孕后大量吸煙可致流產(chǎn)、死胎、畸胎、低體重兒及胎兒宮內(nèi)窒息等
四、切診
切診包括切脈與按察胸腹、四肢兩個(gè)部分。
1.脈診婦科疾病寒、熱、虛、實(shí)的辨證,其脈診與其他科相同。這里僅就經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的常見脈象闡述如下。
(1)月經(jīng)脈
月經(jīng)常脈月經(jīng)將至,或正值月經(jīng)來(lái)潮期間,脈多滑利。
月經(jīng)病脈月經(jīng)病脈主要有虛、實(shí)、寒、熱四個(gè)方面。脈緩弱者,多屬氣虛;脈細(xì)而無(wú)力或細(xì)弱者,多屬血虛;脈沉細(xì)者,多屬腎氣虛;脈細(xì)數(shù)者,多屬腎陰虛,或虛熱;脈沉細(xì)而遲或沉弱者,多屬腎陽(yáng)虛。脈弦者,多屬氣滯、肝郁;脈澀而有力或滑者,多屬血瘀:滑而有力者,多屬痰濕與血搏結(jié)。脈沉緊者,多屬血寒;脈沉遲無(wú)力者,多屬虛寒;脈沉緊或濡緩者,多屬寒濕凝滯。脈滑數(shù)、洪數(shù)者,多屬血熱;脈細(xì)數(shù)者,多屬虛熱;脈弦數(shù)有力者,多屬肝郁化熱。
(2)帶下脈帶下量多本屬病態(tài),所以帶下只有病脈。脈緩滑者,多屬脾虛濕盛;脈沉弱者,多屬腎氣虛損;脈滑數(shù)或弦數(shù)者,多見濕熱;脈沉緊或濡緩,多見寒濕。
(3)妊娠脈
妊娠常脈妊娠3月后,六脈多平和而滑利,按之不絕,尺脈尤甚。
妊娠病脈若妊娠脈現(xiàn)沉細(xì)而澀,或兩尺弱甚,多屬腎氣虛衰,沖任不足,易致胎動(dòng)不安、墮胎等。若妊娠末期脈弦而勁急,或弦細(xì)而數(shù),多屬肝陰不足,肝陽(yáng)偏亢,易致妊娠眩暈、妊娠癇證。
(4)臨產(chǎn)脈又稱離經(jīng)脈。《脈經(jīng)》稱“懷妊離經(jīng),其脈浮。”《婦人大全良方》說(shuō):“沉細(xì)而滑亦同名”。《證治準(zhǔn)繩》說(shuō):“診其尺脈轉(zhuǎn)急,如切繩轉(zhuǎn)珠者,即產(chǎn)也。”《薛氏醫(yī)案》說(shuō):“試捏產(chǎn)母手中指,中節(jié)或本節(jié)跳動(dòng),方與臨盆即產(chǎn)矣,”后世多有相同或相近之論:一般來(lái)說(shuō),離經(jīng)脈是六脈浮大而滑,即產(chǎn)時(shí)則尺脈轉(zhuǎn)急,如切繩轉(zhuǎn)珠,同時(shí)中指本節(jié)、中節(jié)甚至末端指?jìng)?cè)動(dòng)脈搏動(dòng)。
(5)產(chǎn)后脈
產(chǎn)后常脈產(chǎn)后沖任氣血多虛,故脈多見虛緩和平。
產(chǎn)后病脈若脈浮滑而數(shù),多屬陰血未復(fù),虛陽(yáng)上泛,或外感實(shí)邪。脈沉細(xì)澀弱者,多屬血脫虛損諸證。
2.按診婦產(chǎn)科疾病的按診,主要是按察腹部、四肢。
凡痛經(jīng)、經(jīng)閉、癥瘕等病,臨證應(yīng)按察小腹,以辨證之虛實(shí),以明結(jié)塊之有無(wú),并審孕病之區(qū)別。若婦女經(jīng)行之際,小腹疼痛拒按,多屬于實(shí);隱痛而喜按,多屬于虛;診四肢不溫,小腹疼痛,喜熱喜按,多屬虛寒。若察得小腹內(nèi)有結(jié)塊,則為癌瘕之病,其結(jié)塊堅(jiān)硬,推之不動(dòng),按之痛甚者,為血瘀;其結(jié)塊不硬、推之可移,按之可散者,為氣滯。
若診四肢冷涼,多為陽(yáng)虛、氣虛之征;若手足心熱,則屬陰虛內(nèi)熱之象。妊娠腫脹者,臨診常按下肢。若按脛凹陷明顯,甚或沒(méi)指者,多屬水盛腫張;按之壓痕不顯,隨手而起者,屬氣盛腫脹。
有時(shí)為了進(jìn)一步明確診斷,尚須進(jìn)行婦科檢查及輔助檢查。凡孕婦產(chǎn)前檢查,應(yīng)按察腹部。
總之,臨床上宜四診合參,抓住主癥,分析病變所在,才能作出正確的診斷。
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