病原學檢查

包括直接鏡檢法，分離培養(yǎng)法，分子生物學檢測和藥物敏感試驗等。

組織學病理檢查

其重要性僅次于細菌學檢查，詳見本文的【病理】部分。

影像學檢查

（一）X線胸片檢查

是診斷肺結核最傳統(tǒng)、方便而快速的必備檢查，對了解病變的部位、范圍、性質(zhì)并了解病情的演變有重要價值。不同類型的肺結核均有其X線影像特征。

⒈原發(fā)綜合征：典型的病變表現(xiàn)為啞鈴狀雙極現(xiàn)象，一端為肺內(nèi)原發(fā)灶，另一端為同側肺門和縱隔腫大的淋巴結，中間為發(fā)炎的淋巴管。肺部原發(fā)結核病灶一般為單個，開始時呈現(xiàn)軟性、均勻一致、邊界比較明確的浸潤改變，如果病變再行擴大，則可累計整個肺葉。淋巴管炎為一條或數(shù)條自病灶向肺門延伸的條索狀陰影。同側肺門和縱隔腫大的淋巴結，邊緣光整或呈分葉狀。腫大淋巴結壓迫支氣管使之狹窄阻塞時，則在肺門附近呈基底向肺門、尖端向肺邊緣的三角形陰影。這種肺段或肺葉不張多見于右肺中葉，有時在右上葉前段發(fā)生。

⒉血行播散性肺結核：表現(xiàn)為兩肺廣泛均勻分布的密度和大小相近的粟粒狀陰影，即所謂“三均勻”X線征。亞急性和慢性血行播散性肺結核的粟粒狀陰影則分布不均勻，新舊不等，密度和大小不一。

⒊繼發(fā)性肺結核：病灶多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段，病變可局限也可多肺段侵犯，X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化?？砂橛兄夤懿ド⒃詈托厍环e液、胸膜增厚與粘連。易合并空洞，典型的結核空洞表現(xiàn)為薄壁空腔影，內(nèi)壁光整，有時有液平，可見引流支氣管；不典型的結核空洞可分無壁、張力、干酪厚壁或橢圓形，其周圍可以沒有或有多少不等的周圍炎和纖維性變。干酪性肺炎病變往往限于一個肺段或一個肺葉。初期病變呈毛玻璃樣、彌漫性的炎性陰影，其密度較一般肺炎的單純滲出性陰影更高。在大塊炎性陰影中隱約可見密度高的干酪性病灶。病變?nèi)芙夂?，可在濃密的炎性陰影中出現(xiàn)形態(tài)不一、大小不等的透明區(qū)。小葉性干酪性肺炎的溶解則不明顯。呈球形病灶時（結核球）直徑多在3 cm以內(nèi)，周圍可有衛(wèi)星病灶，內(nèi)側端可有引流支氣管征，病變吸收慢（一個月以內(nèi)變化較小）。晚期肺結核可見蜂窩肺、毀損肺，常表現(xiàn)為兩肺或一側肺的廣泛纖維性變、厚壁纖維空洞和沿支氣管播散灶，可發(fā)生由大量纖維組織和肺氣腫所致的胸廓畸形、縱隔移位、膈肌下降、垂位心、垂柳狀肺紋和胸膜增厚等種種不同影象。

（二）胸部CT掃描

對X線胸片有補充性診斷價值。肺結核的胸部CT表現(xiàn)可歸納為“三多三少”，即多形態(tài)、多部位、多鈣化和少腫塊、少堆聚、少增強。胸部CT掃描可發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變，包括氣管、支氣管內(nèi)的病變；早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影；診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結節(jié)和浸潤陰影和鑒別診斷；了解肺門、縱隔淋巴結腫大情況，鑒別縱隔淋巴結結核與腫瘤；少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出；囊腫與實體腫塊的鑒別等。

（三）其他影像學檢查

胸部MRI掃描對肺結核的診斷價值不如胸部CT，但可作為X線和胸部CT掃描的補充，例如用于觀察合并支氣管結核時氣管狹窄的范圍和程度。此外，有報道稱放射性核素掃描對診斷肺結核有一定的價值，但由于目前缺乏對結核病灶特異性的顯像劑，此法診斷結核準確性并不高，需和其它診斷技術聯(lián)合應用。

內(nèi)鏡檢查

（一）支氣管鏡檢查：常用方法包括：①支氣管鏡直視下觀察病變部位；②直視下病變或可疑病變部位的活檢和刷檢；③支氣管鏡介導下可疑病變區(qū)域行支氣管肺泡灌洗術。通過這些方法獲取病原學和組織病理學依據(jù)，從而提高肺結核的診斷敏感性和特異性。支氣管鏡檢查尤其適用于痰涂片陰性和伴有支氣管結核堵塞支氣管的病例。

（二）胸腔鏡檢查：有普通胸腔鏡(Thoracoscopy)和電視胸腔鏡(Video Assisted Thoracic Surgery，VATS)之分，檢查部位主要是胸膜腔內(nèi)胸膜或肺表面病變，應用穿刺獲組織作病理診斷,是肺結核診斷的有效手段之一。

（三）縱隔鏡檢查：縱隔鏡檢查術是一種比較安全，可靠的檢查手段，尤其是對診斷困難的肺結核合并縱隔淋巴結腫大者提供了有價值的診斷方法。

穿刺活檢技術

（一）經(jīng)皮肺穿刺術：對于靠近胸壁的周圍性病變，在B超或CT引導下進行經(jīng)皮肺穿，獲取活組織進行組織病理學和細菌學檢查，是一項提高疑難肺結核診斷率的有效手段。

（二）胸膜穿刺活檢術：胸膜活檢方法一般為經(jīng)胸壁針刺活檢，國外最常用為Cope與Abrams穿刺針，國內(nèi)有作者采用改良的Cope穿刺針取得了較好效果。最近有不少作者應用Tru-cut和Vacc-cut細針進行胸膜活檢。肺結核合并結核性胸膜炎時，此項檢查有助于確診。

結核菌素試驗

我國以前使用的結核菌素為舊結結核菌素（OT，Old Tuberculin），OT為結核菌液體培養(yǎng)基中提取的含結核菌體蛋白及代謝產(chǎn)物的物質(zhì)。目前所使用的PPD（結核菌純蛋白衍生物）則為由結核菌菌體制取的純蛋白衍生物，無非特異性反應。使用時用5u（1:2000）于前臂屈側皮內(nèi)注射，72小時測量局部硬結反應的橫徑和豎徑求其平均直徑進行記錄。如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反應，也應加以注明。結果判定：陰性：局部硬結平均直徑0～4mm；弱陽性（1+）：5～9mm；陽性（2+）：10～19mm；強陽性（3+）：20mm及以上或無論大小伴局部水皰形成。短期內(nèi)重復進行結核菌素試驗可出現(xiàn)復強效應而出現(xiàn)增強的陽性結果，會誤導臨床診斷，因此主張在3個月內(nèi)不進行重復的結素試驗。

試驗陽性反應表明受試者感染了結核菌，但不一定患有活動性結核病。結素試驗對嬰幼兒的診斷價值比成年人大。 3歲以內(nèi)的嬰幼兒未接種過卡介苗而結素陽性反應者，應視為新近感染結核菌。試驗反應強陽性可見于結核病患者或感染結核菌未發(fā)病者。強陽性人群結核病的發(fā)病率高，在未找到病變時并有結核發(fā)病的高危因素如密切接觸史、需服用免疫抑制藥物等人群可作預防性治療。

結核菌素試驗陰性除了表明未感染結核菌外，還可見于：結核菌感染后需4～8周免疫反應才能充分建立，此前結素試驗可為陰性；患急性傳染病、發(fā)熱、使用免疫抑制劑等；免疫功能低下如重癥結核病、慢性消耗性疾病、腫瘤、艾滋病、高齡等。

其它實驗室檢查

包括血清抗結核抗體、血常規(guī)、血沉、C反應蛋白等檢查。血清學抗結核抗體陽性是結核病的快速輔助診斷手段，但由于特異性欠強，敏感性較低，尚需進一步研究。血常規(guī)可無變化，或有白細胞輕度增高，個別患者甚至有類白血病反應。血沉和C反應蛋白增高，但無特異性。

當患者具有以下癥狀時，應高度懷疑肺結核可能：長期低熱、咯血或痰中帶血、咳嗽≥3周，經(jīng)抗炎治療療效不佳，尤其是有結核病密切接觸史，或者伴有結核病好發(fā)的高危因素如糖尿病、矽肺、腫瘤、器官移植、長期使用免疫抑制藥物或者皮質(zhì)激素者。對懷疑肺結核的患者應進行痰抗酸桿菌涂片和分枝桿菌培養(yǎng)，可反復多次進行；并進行X線胸片檢查，必要時行胸部CT掃描和支氣管鏡檢查或組織病理學檢查。痰抗酸桿菌涂片陽性或（和）分枝桿菌培養(yǎng)陽性結合肺部病變，肺結核的診斷不難得出。

診斷標準

我國建國后曾采用前蘇聯(lián)1948年制定的肺結核病“十大分類法”。后于1978年在廣西柳州召開的全國結核病防治工作會議上，首次制定了適合當時情況的我國肺結核分類法（五型）。近年，隨著結核病控制研究的發(fā)展，產(chǎn)生了一系列新的觀點與概念，為適應結核病控制和臨床工作的實際需要，于1998年修改、制定，將肺結核分為以下三大類型。

⒈原發(fā)性肺結核（代號：I型）原發(fā)性肺結核為原發(fā)結核感染所致的臨床病癥。包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結結核。

⒉血行播散性肺結核（代號：II型）

此型包括急性血行播散性肺結核（急性粟粒性肺結核），及亞急性、慢性血行播散性肺結核。

⒊繼發(fā)性肺結核（代號：III型）

繼發(fā)性肺結核是肺結核中的一個主要類型，可出現(xiàn)以增殖病變?yōu)橹鳌⒔櫜∽優(yōu)橹?、干酪病變?yōu)橹骰蛞钥斩礊橹鞯榷喾N病理改變，在影象學上主要表現(xiàn)為浸潤性肺結核、干酪性肺炎、結核球，和慢性纖維空洞型肺結核等。

這三大類型肺結核的診斷主要參考上述中各型肺結核的癥狀和體征特點以及影像學特征，結合患者的病史及其胸部X線或（和）胸部CT 影象表現(xiàn)做出。

鑒別診斷

由于肺結核的臨床表現(xiàn)缺乏特征性，與許多肺部疾病相似，因此在診斷時必須做好詳細的病史采集、體格檢查、實驗室檢查，必要時進行創(chuàng)傷性檢查。肺結核主要應與以下疾病進行鑒別：

一、非結核分枝桿菌肺病：本病的臨床表現(xiàn)與肺結核相似，難以鑒別。影像學檢查提示肺內(nèi)病變多以增殖、纖維條索為主，常有空洞形成，可表現(xiàn)為多房性，往往侵犯兩胸膜下的肺組織，以薄壁為主。病變多累及胸膜。臨床上可見癥狀與病變的分離現(xiàn)象，即患者肺部病變較廣泛，而癥狀相對較輕。

組織病理所見亦與肺結核很難鑒別，但干酪壞死較少，纖維或玻璃樣變較多，機體組織反應較弱。如有壞死，則壞死物往往比較稀薄。

未使用過抗結核藥物的新發(fā)肺結核病人，其致病菌如對一線抗結核藥物耐藥尤其是耐多種藥物者，應高度懷疑非結核分枝桿菌肺病。本病的確診主要依賴于菌種鑒定。

二、肺癌：中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結結核相似。周圍型肺癌可呈團塊、分葉狀塊影，需與結核球鑒別。肺癌多見于40歲以上嗜煙男性；常無明顯結核中毒癥狀，多有刺激性咳嗽、胸痛及進行性消瘦。X線胸片示團塊狀病灶邊緣常有切跡、小毛刺，周圍無衛(wèi)星灶，胸部CT掃描對可進一步鑒別，增強掃描后肺癌病灶常有增強。結合痰菌、脫落細胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時鑒別。但需注意有時肺癌與肺結核可以并存。臨床上難以完全排除肺癌者，結合具體情況，必要時可考慮剖胸控查，以免貽誤治療時機。

三、肺炎：典型肺炎鏈球菌肺炎與繼發(fā)性肺結核區(qū)別不難。繼發(fā)性肺結核主要表現(xiàn)為滲出性病變或干酪性肺炎時，需與肺炎特別是肺炎鏈球菌肺炎鑒別。肺炎鏈球菌性肺炎起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，咳鐵銹色痰，X線胸片病變常局限于一葉，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多，痰涂片或培養(yǎng)可分離到細菌，抗酸桿菌或分枝桿菌陰性，抗生素治療有效。干酪樣肺炎則多有結核中毒癥狀，起病較慢，咳黃色粘液痰，X線胸片病變可波及右上葉尖，后段，呈云絮狀、密度不均，可出現(xiàn)蟲蝕樣空洞，抗結核治療有效，痰中易找到抗酸桿菌或分枝桿菌。

有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎或過敏性肺炎（嗜酸性粒細胞肺浸潤癥）在X線上的炎癥征象，與早期繼發(fā)性肺結核相似，對這一類一時難以鑒別的病例，不宜急于抗結核治療，應先行結核相關檢查如PPD試驗，血清結核抗體，痰抗酸桿菌涂片等，如仍無法鑒別，可行抗炎治療后復查。支原體肺炎通常在短時間內(nèi)（2-3周）可自行消散；過敏性肺炎的肺內(nèi)浸潤常呈游走性，血中嗜酸性粒細胞增多。

四、肺膿腫：肺膿腫起病較急，高熱、大量膿痰，空洞以厚壁多見，內(nèi)常有液平面。肺結核空洞則多發(fā)生在肺上葉，空洞壁較薄，洞內(nèi)很少有液平面。此外，肺膿腫痰中無抗酸桿菌或分枝桿菌，但有多種其他細菌，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多 ，抗生素治療有效。繼發(fā)性肺結核中形成慢性纖維空洞合并感染時易與慢性肺膿腫混淆，后者痰抗酸桿菌或分枝桿菌陰性。

五、支氣管擴張：有慢性咳嗽、咳痰及反復咯血，需與繼發(fā)性肺結核鑒別。支氣管擴張的痰結核菌陰性，X線胸片多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT尤其是高分辨CT有助確診。需注意兩種疾病可同時存在，而且結核病本身可導致支氣管擴張，此時判定結核的活動性非常重要。