“不明原因發(fā)熱（FUO）”是內科的疑、難、雜癥。“疑”，表現(xiàn)為病因明確前，不確定因素和疑點多，甚至有些病因診斷純屬經驗性；“難”，表現(xiàn)為須通過反復檢查、甄別、會診和討論以查找病因，花費時間長，少數(shù)患者甚至可能因嚴重消耗而死于病因的查找過程中；“雜”，則表現(xiàn)為其最終病因可能涉及多學科多專業(yè)的數(shù)百種疾病。因此，敢于“問津”FUO病因診斷的醫(yī)師，既要有廣泛的臨床理論基礎知識，又要有豐富的臨床經驗積累。

FUO亦是內科常見病，各科醫(yī)師均會在臨床實踐中遇到。為幫助廣大醫(yī)師更好地理解FUO，本報特邀上海第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院繆曉輝教授對FUO相關的幾個值得商榷的問題進行介紹，并以病例分析形式就FUO病因診斷和抗生素相關藥物熱方面須注意的問題進行了探討（A8-A10）。

FUO的定義及其“中式”定義

1961年，彼得斯多夫（Petersdorf）和比森（Beeson）提出了FUO的“定義”，即體溫數(shù)次超過38.3℃、超過3周未確診及住院1周后仍未明確病因。2008年，第17版《哈里森內科學原理》對FUO的定義補充如下，即于門診就診3次以上、或住院3天、或經1周詳細和侵入性動態(tài)檢查仍未明確病因的發(fā)熱。上述定義強調了未能確診的時間及在規(guī)定時間內進行相關檢查的深入程度，但對于發(fā)熱溫度的界定，則少有修改意見。在臨床上，體溫長期異常但不超過上述規(guī)定溫度，經多種檢查手段及專家反復會診仍無法確診的患者更常見。因此，應重新審視體溫38.3℃這一人為設定值。

對于FUO，我國醫(yī)師缺乏統(tǒng)一的診斷標準和名稱，且常用詞不當。其中，最大的謬誤莫過于“發(fā)熱待查”。筆者常提出疑問，“發(fā)熱”還需“待查”嗎？測量一下體溫不就明確了嗎？若不愿參照英文表述方式，采用“發(fā)熱原因待查”來表述則非常恰當。另外，“發(fā)熱原因待查”表述疾病的范圍更寬泛，可包括38.3℃以下的發(fā)熱，似可與FUO共存并作為其補充。

FUO病種的規(guī)范化管理

在FUO患者最終明確的病因中，約50%為感染性疾病，而傳染病又多以發(fā)熱為主要或首發(fā)癥狀，因此，傳染病�？漆t(yī)院在診治FUO患者方面具有優(yōu)勢。當然不可否認，多數(shù)傳染病�？漆t(yī)院醫(yī)師的內科或全科醫(yī)學理論基礎和臨床實踐水平還有待提高。

即便在綜合醫(yī)院，診治FUO的水平也與醫(yī)院歷史、專業(yè)特色、醫(yī)院等級及是否為教學醫(yī)院等均相關。綜合醫(yī)院收治FUO患者的科室主要為呼吸和風濕免疫科。感染科參與FUO診治已有幾十年歷史，中華感染病學分會制定的�？漆t(yī)師培訓基地標準規(guī)定，感染科每年必須收治一定數(shù)量的FUO患者，此舉有積極的推動意義。北京協(xié)和醫(yī)院和上海華山醫(yī)院等醫(yī)院的感染科，已經在FUO病因診斷方面形成特色，專家經驗豐富；第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院感染科也有20余年收治FUO患者的歷史，并積累了較為豐富的診治經驗。

會診模式和質量

對于疑難雜癥，采用集中會診形式，發(fā)揮相關領域專家的理論和經驗優(yōu)勢，有益于明確病因。然而，目前各醫(yī)院的FUO會診模式尚須改進和探索。筆者認為，針對一個復雜和疑難的FUO病例，首先，參與會診的醫(yī)師應具較豐富的內科學臨床經驗（總住院醫(yī)師常因經驗不足而影響會診質量）；其次，F(xiàn)UO病因診斷多為排除性診斷，提出會診要求的醫(yī)師應對會診病例“胸中有數(shù)”，指定會診醫(yī)師或科室，而不應盲目邀請會診醫(yī)師；最后，不應忽視醫(yī)技專家的意見，邀請病理及影像診斷科專家參與會診是很好的模式。

經驗在FUO病因診斷過程中至關重要。很少參與FUO診治的內科醫(yī)師，即使能將某一份病例資料分析得透徹明朗，最終卻可能無法得出有價值的結論；由大量診治經驗積累而形成的直覺，往往能在不為他人重視的線索中找到突破口，請這些有特殊經驗的醫(yī)生會診，能夠解決實際問題、提高會診質量。

抗生素、激素和退熱藥物濫用

抗生素 FUO是抗生素濫用的“重災區(qū)”。對由其他醫(yī)院轉入我院的FUO患者進行用藥分析后發(fā)現(xiàn)，全部患者均使用過抗生素，且多為聯(lián)合、反復用藥，其中不乏由普通感冒最終演變?yōu)榭股�素相關藥物熱的病例。一例25歲男性患者，入院時同時使用數(shù)種抗生素，曾用抗生素多達15種。在停用全部藥物1天后，患者體溫下降，3天后完全康復。該患者的最終診斷為抗生素相關藥物熱。一例膽管癌患者因術后反復發(fā)熱而接受多次院內外會診，但其最終的診斷卻為術后長期“預防性”應用抗生素所致藥物熱。此外，濫用抗生素亦可干擾血液細菌培養(yǎng)結果，不利于病因診斷。

激素 在臨床上，將激素作為一種“退熱藥”使用的醫(yī)師并不少見。雖然部分醫(yī)師之所以使用激素是迫于患者及其家屬的壓力，但這也是其與患者溝通能力缺乏及對疑難疾病診治水平不高的表現(xiàn)。對于惡性腫瘤或全身性細菌感染患者，濫用激素必將使其原發(fā)疾病加重，因此濫用激素的行為危害極大。

解熱鎮(zhèn)痛藥 筆者曾在會診一例63歲女性FUO患者時被告知，在兩次門診就診仍不能明確病因后，接診醫(yī)師囑該患者及其家屬“使用消炎痛栓退熱，沒有其他辦法”。這是濫用解熱鎮(zhèn)痛藥的典型例子。解熱鎮(zhèn)痛藥雖可使發(fā)熱患者體溫很快出現(xiàn)短暫下降，但卻會掩蓋病情（如熱型等），且患者若因大汗而脫水，則后果將非常嚴重。

此外，非類固醇類解熱鎮(zhèn)痛藥的胃腸道副作用（如誘發(fā)潰瘍病致胃腸道大出血等）也不容忽視。但對于高熱且嚴重影響生活的患者，應適當使用物理降溫，以控制其癥狀并防止高熱所致的其他損害。

支持治療在病因診斷中的地位

引起FUO的病因多為消耗性疾�。ㄈ绺腥竞蛺盒阅[瘤），發(fā)熱本身亦可提高機體基礎代謝率，長期發(fā)熱將使患者呈嚴重消耗狀態(tài)；此外，F(xiàn)UO患者常存在納差及胃腸道不適，營養(yǎng)攝入不足。因此，在FUO患者中，營養(yǎng)不良和水電解質紊亂十分常見。

在積極尋找病因的同時，若忽視水電解質平衡和營養(yǎng)物質的補充，少數(shù)患者將在病因明確前已發(fā)生消耗性衰竭，難以承受進一步檢查。

筆者診治過不少最終被確診為惡性淋巴瘤的患者，此類患者常在持續(xù)性高熱（7～10天左右）時出現(xiàn)水電解質紊亂和低白蛋白血癥，其中個別患者會因消耗過大而引起繼發(fā)感染和多器官損害，甚至發(fā)生多器官功能衰竭，導致原發(fā)病的治療更為棘手或死亡。另外，在病因尚未明確時，即采用胸腺肽或植物性藥物進行調理性治療等盲目的治療手段亦值得商榷。