2012年的內(nèi)科主治醫(yī)師考試已告一段落，有人憂愁有人喜。憂愁的人們，請(qǐng)你們重拾“舊山河”，再征“星與月”，跟隨著醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)的步伐，開(kāi)始2013年內(nèi)科主治醫(yī)師考試的征程。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理了內(nèi)科診療技術(shù)與常規(guī)的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，供各位考生參閱。

消化道出血過(guò)去病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血的原因與部位則需要靠器械檢查。

（1）臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索：

慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。有服用非甾體抗炎藥等損傷胃黏膜的藥物或應(yīng)激狀態(tài)者，可能為急性糜爛出血性胃炎。既往有病毒性肝炎、血吸蟲(chóng)病或酗酒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者，可能為食管胃底靜脈曲張破裂的出血。

應(yīng)指出，上消化道出血的患者即使確診為肝硬化，不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂的出血，約有1/3患者出血來(lái)自消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎或其他原因，故應(yīng)做進(jìn)一步檢查，以確定病因診斷。此外，對(duì)中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛，伴有消瘦、厭食者，應(yīng)警惕胃癌的可能。

肝功能試驗(yàn)結(jié)果異常、血常規(guī)自細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)減少等有助于肝硬化診斷。

（2）胃鏡檢查：

是目前明確上消化道出血病因的首選檢查方法。胃鏡檢查在直視下順序觀察食管、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血病變的部位、病因及出血情況。多主張?jiān)诔鲅?4～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，稱急診胃鏡檢查。一般認(rèn)為這可大大提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，因?yàn)橛行┎∽內(nèi)缂毙悦訝€出血性胃炎可在幾天內(nèi)愈合而不留痕跡；有些病變?nèi)缪墚惓Ｔ诨顒?dòng)性出血或近期出血期間才容易發(fā)現(xiàn)1對(duì)同時(shí)存在2個(gè)或多個(gè)病變者可確定其出血部位。急診胃鏡檢查還可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計(jì)再出血的危險(xiǎn)性，并且同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療。在急診胃鏡檢查前需要先糾正休克、補(bǔ)充血容量、改善貧血。如有大量活動(dòng)性出血，可以先插胃管抽吸胃內(nèi)積血，并用生理鹽水灌洗，以免積血影響觀察。

（3）X線鋇餐檢查：

X線鋇餐檢查目前已多為胃鏡檢查所代替，故主要適用于有胃鏡檢查禁忌或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者，但對(duì)經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，懷疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段，則有特殊診斷價(jià)值。檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行。

（4）其他檢查：

選擇性動(dòng)脈造影、吞棉線試驗(yàn)、放射性核素99m锝標(biāo)記紅細(xì)胞掃描及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血。由于胃鏡檢查已能徹底檢查十二指腸降段以上消化道病變，故上述檢查很少應(yīng)用于上消化道出血的診斷。但在某些特殊情況下，如患者處于上消化道持續(xù)嚴(yán)重大量出血緊急狀態(tài)，以致胃鏡檢查無(wú)法安全進(jìn)行或因積血影響視野而無(wú)法判斷出血灶，而且患者又有手術(shù)禁忌，此時(shí)行選擇性腸系膜動(dòng)脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并同時(shí)進(jìn)行介入治療。