診斷依據(jù)

晚期類風濕病人，因已出現(xiàn)多關節(jié)病變及典型畸形，所以診斷多無困難。但本病早期及少數(shù)關節(jié)受累病例，診斷時常有困難。目前，對于類風濕性關節(jié)炎的診斷，各國有不同的標準。1958年美國風濕病學學會提出了經過修改的診斷標準，許多國家都采用這一標準?，F(xiàn)介紹如下：

1、晨僵。

2、至少一個關節(jié)活動時疼痛或有壓痛。

3、至少一個關節(jié)腫脹（軟組織肥厚或積液而非骨質增生，為醫(yī)生所看到）。

4、至少另一個關節(jié)腫脹（為醫(yī)生所看到，兩個關節(jié)受累所間隔的時間應不超過3個月）。

5、對稱性關節(jié)腫脹（為醫(yī)生所看到），同時侵犯機體兩側的同一個關節(jié)（如果侵犯近側指間關節(jié)、掌指關節(jié)或趾關節(jié)時不需要完全對稱），遠側指間關節(jié)的累及不能滿足此項標準。

6、骨隆起部或關節(jié)附近伸側的皮下結節(jié)（為醫(yī)生所看到）。

7、標準的X線片所見（除骨質增生外，必須有受累關節(jié)附近的骨質疏松存在）。

8、類風濕因子陽性。

9、滑膜液中粘蛋白凝固不佳。

10、具有下述滑膜病理學改變中的三個或更多：明顯的絨毛增生；表層滑膜細胞增生及呈柵欄狀；明顯的慢性炎細胞（主要為淋巴細胞和漿細胞）浸潤及形成淋巴結的趨勢；表層或間質內致密的纖維素沉積；灶性壞死。

11、皮下結節(jié)中的組織學改變應顯示中心區(qū)細胞壞死灶，圍繞著柵欄狀增生的巨噬細胞及最外層的慢性炎癥細胞浸潤。

檢查化驗

1、血細胞沉降率 大多數(shù)患者血細胞沉降率增快，尤其是在急性期。

2、血紅蛋白含量 略低于正常，晚期病例則可出現(xiàn)輕度貧血，血紅蛋白含量大多在8～10g之間。

3、抗鏈球菌溶血素O（ASO）、類風濕因子（RF） 典型的類風濕患者可以出現(xiàn)抗鏈球菌溶血素O試驗陽性，類風濕因子多為陽性。

4、免疫球蛋白檢查（IgM，IgG） 大約70%的類風濕患者可以出現(xiàn)IgM異常，IgG多為陽性。

5、關節(jié)液檢查 在受損關節(jié)中抽出的關節(jié)液多混濁，但無細菌，關節(jié)液的黏滯度較正常為低。鏡檢下顯示關節(jié)液內無結晶物。

6、X線檢查 于X線平片上可以發(fā)現(xiàn)以下改變：

（1）軟組織腫脹：顯示關節(jié)囊陰影增大。

（2）關節(jié)間隙變窄：由于軟骨受累及缺損所致。

（3）關節(jié)周圍骨質疏松：顯示關節(jié)周圍骨質中的骨小梁減少、萎縮及變細。

7、其他影像學檢查CT及MRI成像技術可酌情選用，尤其是對早期病例。

輔助檢查

1、一般都有輕度至中度貧血，為正細胞正煞費苦心素性貧血，如伴有缺鐵，則可為低色素性小細胞性貧血。白細胞數(shù)大多正常，在活動期可略有增高，偶見嗜酸性粒細胞和血小板增多。貧血和血小板增多癥與疾病的活動相關。多數(shù)病例的紅細胞沉降率在活動性病變中常增高，可為疾病活動的指標。血清鐵、鐵結合蛋白的水平常減低。

2、血清白蛋白降低，球蛋白增高。免疫蛋白電泳顯示IgG、IgA及IgM增多。C反應蛋白活動期可升高。

3、類風濕因子及其它血清學檢查：類風濕因子包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF，和IgE型RF等類型。目前臨床多限于檢測IgM-RF，目前國內應用比較廣泛的是聚苯乙烯微粒乳膠凝集試驗（LAT）和羊紅細胞凝集試驗（SCAT），這兩種方法對IgM-RF特異性較大，敏感性較高，重復性好，檢測IgM-RF在成年RA患者3/4陽性。IgM-RF高滴度陽性病人，病變活動重，病情進展快，不易緩解，預后較差，且有比較嚴重的關節(jié)外表現(xiàn)。類風濕因子陰性不能排除本病的可能，須結合臨床。此外RF為自身抗體，也可見于多種自身免疫性疾病及一些與免疫有關的慢性感染如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，SjÖgren氏綜合征、慢性肝炎、結節(jié)病，傳染性單核細胞增多癥、麻風、結核病、血吸蟲病等。此外正常人接種或輸血后亦可出現(xiàn)暫時性RF（+）。RA患者親屬亦可發(fā)現(xiàn)RF陽性。正常人尤其是高齡才可有5%呈陽性，故RF陽性，不一定就是類風濕性關節(jié)炎，但結合臨床仍為診斷RA的重要輔助方法。

近來發(fā)現(xiàn)類風濕關節(jié)炎患者血清中抗類風濕性關節(jié)炎協(xié)同核抗原抗體（抗RANA抗體）的陽性率（93%～95%），明顯高于其他各種類型關節(jié)炎的患者（約19%0）及健康人（約16%），可作為診斷類風濕性關節(jié)炎的一項有力證據(jù)。

抗核抗體在類風濕性關節(jié)炎的陽性率約10%～20%。血清補體水平多數(shù)正?；蜉p度升高，重癥者及伴關節(jié)外病變者可下降。

4、關節(jié)腔穿刺可得不透明草黃色滲出液，其中中性粒細胞可達1萬～5萬/mm3或更高，細菌培養(yǎng)陰性。疾病活動可見白細胞漿中含有類風濕因子和IgG補體復合物形成包涵體吞噬細胞，稱類風濕細胞（regocyte）。滲出液中初體的相對濃度（與蛋白質含量相比較）降低，RF陽性。

X線檢查：早期患者的關節(jié)X線檢查除軟組織腫脹和關節(jié)腔滲液外一般都是陰性。關節(jié)部位骨質疏松可以在起病幾周內即很明顯。關節(jié)間隙減少和骨質的侵蝕，提示關節(jié)軟骨的消失，只出現(xiàn)在病程持續(xù)數(shù)月以上者。半脫位，脫位和骨性強直后更后期的現(xiàn)象。當軟骨已損毀，可見兩骨間的關節(jié)面融合，喪失原來關節(jié)的跡象。彌漫性骨質疏松在慢性病變中常見，并因激素治療而加重。無菌性壞死的發(fā)生率特別在股骨頭，亦可因用皮質類固醇治療而增多。

鑒別診斷

本病尚須與下列疾病相鑒別：

1、增生性骨關節(jié)炎發(fā)病年齡多在40歲以上，無全身疾病。關節(jié)局部無紅腫現(xiàn)象，受損關節(jié)以負重的膝、脊柱等較常見，無游走現(xiàn)象，肌肉萎縮和關節(jié)畸形邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，血沉正常，RF陰性。

2、風濕性關節(jié)炎本病尤易與類風濕性關節(jié)炎起病時相混淆，下列各點可資鑒別：

① 起病一般急驟，有咽痛、發(fā)熱和白細胞增高；

② 以四肢大關節(jié)受累多見，為游走性關節(jié)腫痛，關節(jié)癥狀消失后無永久性損害；

③ 常同時發(fā)生心臟炎；

④ 血清抗鏈球菌溶血素“O”、抗鏈球菌激酶及抗透明質酸酶均為陽性，而RF陰性；

⑤ 水楊酸制劑療效常迅速而顯著。

3、結核性關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎限于單關節(jié)或少數(shù)關節(jié)時應與本病鑒別。本病可伴有其他部位結核病變，如脊椎結核常有椎旁膿腫，二個以上關節(jié)同時發(fā)病者較少見。X線檢查早期不易區(qū)別，若有骨質局限性破壞或有椎旁膿腫陰影，有助診斷。關節(jié)腔滲液作結核菌培養(yǎng)常陽性。抗結核治療有效。

4、強直性脊柱炎本病以前認為屬類風濕性關節(jié)炎的一種類型，但是，本病始于骶髂關節(jié)，非四肢小關節(jié)；關節(jié)滑膜炎不明顯而鈣化骨化明顯；類風濕因子檢查陰性，并不出現(xiàn)皮下類風濕結節(jié)；阿司匹林等對類風濕性關節(jié)炎無效的藥物治療本病能奏效。

5、其它結締組織疾病（兼有多發(fā)性關節(jié)炎者）

（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡與早期類風濕性關節(jié)炎不易區(qū)別，前者多發(fā)生于青年女性，也可發(fā)生近端指間關節(jié)和掌指關節(jié)滑膜炎，但關節(jié)癥狀不重，一般無軟骨和骨質破壞，全身癥狀明顯，有多臟器損害。典型者面部出現(xiàn)蝶形或盤狀紅斑。狼瘡細胞、抗ds-DNA抗體、Sm抗體、狼瘡帶試驗陽性均有助予診斷。

（2）硬皮病，好發(fā)于20～50歲女性，早期水腫階段表現(xiàn)的對稱性手僵硬、指、膝關節(jié)疼痛以及關節(jié)滑膜炎引起的周圍軟組織腫脹，易與RA混淆。本病早期為自限性，往往數(shù)周后突然腫脹消失，出現(xiàn)雷諾氏現(xiàn)象，有利本病診斷。硬化萎縮期表現(xiàn)皮膚硬化，呈“苦笑狀”面容則易鑒別。

（3）混合結締組織病臨床癥狀與RA相似，但有高滴定度顆粒型熒光抗核抗體、高滴度抗可溶性核糖核蛋白（RNP）抗體陽性，而Sm抗體陰性。

（4）皮肌炎的肌肉疼痛和水腫并不限于關節(jié)附近，心、腎病變也多見，而關節(jié)病損則少見。ANA（+），抗PM-1抗體，抗Jo-1抗體陽性。

與風濕性關節(jié)炎相鑒別

風濕性關節(jié)炎和類風濕關節(jié)炎都是風濕免疫性疾病，但它們是有根本的區(qū)別：

1．發(fā)病情況不同：風濕性關節(jié)炎初發(fā)年齡以9-17歲多見，男女比例相當。類風濕關節(jié)炎以中年女性多見。

2．病因不同：風濕性關節(jié)炎是鏈球菌感染造成，而類風濕關節(jié)炎是多種原因引起的關節(jié)滑膜的慢性炎癥。

3．癥狀不同：風濕性關節(jié)炎常見累及大關節(jié)（膝關節(jié)、肘關節(jié)等），不造成關節(jié)的畸形。還有環(huán)形紅斑、舞蹈癥、心臟炎的癥狀。類風濕關節(jié)炎往往侵犯小關節(jié)（尤其是掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、腕關節(jié)），也會侵及其他大小關節(jié)，晚期往往造成關節(jié)的畸形。還可出現(xiàn)類風濕結節(jié)和心、肺、腎、周圍神經及眼的內臟病變。

4．實驗室檢查不同：風濕性關節(jié)炎抗O高，類風濕關節(jié)炎往往類風濕因子高，CCP、AKA會出現(xiàn)陽性。

5．治療不同：風濕性關節(jié)炎以消除鏈球菌感染為主，青霉素是首選藥物。同時對于關節(jié)疼痛、心臟炎等進行相關處理。類風濕關節(jié)炎以防止關節(jié)破壞，保護關節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質量為目標。用藥上及早應用慢作用抗風濕藥。在關節(jié)疼痛腫脹期間應用非甾體抗炎藥控制疼痛等癥狀。出現(xiàn)內臟并發(fā)癥時進行相關治療。

6．預后不同：風濕性關節(jié)炎治療后關節(jié)無變形遺留。類風濕關節(jié)炎晚期會出現(xiàn)關節(jié)畸形。

風濕專家提醒廣大亞健康群體，如果有類風濕疾病家族史、關節(jié)出現(xiàn)晨僵、疼痛、腫脹6周以上，尤其是中老年人，應及時去醫(yī)院就診，別輕易當作普直達節(jié)炎而耽誤治療。遵從醫(yī)囑是對病人自身康復最好的辦法。

1.疼痛伴發(fā)熱，你可能患了感染性關節(jié)炎。

2.無論是由于創(chuàng)傷或未知原因，疼痛和僵硬感發(fā)展迅速，或許你正體驗著類風濕關節(jié)炎發(fā)作。

3.經短暫坐立或一夜睡眠感臂、腿或后背疼痛、僵硬，你可能出現(xiàn)骨關節(jié)炎或其他關節(jié)病變。

4.小兒臂凹、膝、腕、踝處出現(xiàn)疼痛或皮疹，或出現(xiàn)波動熱、食欲不佳，體重下降、可能患上了幼年性類風濕關節(jié)炎。