臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦產(chǎn)科輔導(dǎo)-第二產(chǎn)程臨床經(jīng)過(guò)及處理

（一）臨床表現(xiàn)

宮口開(kāi)全后，宮縮緊而強(qiáng)胎膜往往在此時(shí)自然破裂。若胎膜仍未破，進(jìn)行人工破膜。前羊水流出，先露下降，宮縮較前增強(qiáng)，可持續(xù)一分鐘以上，間歇1～2分鐘，先露部降至骨盆出口時(shí)壓迫盆底組織及直腸，產(chǎn)婦產(chǎn)生便意，肛門(mén)漸放松張開(kāi)，尤其宮縮時(shí)更加明顯。宮縮時(shí)向下用力屏氣，腹壓增加，協(xié)同宮縮迫使胎兒進(jìn)一步下降（圖58）。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，會(huì)陰膨隆并變薄，胎頭宮縮露出陰道口，在間歇期，胎頭又縮回陰道內(nèi)，稱(chēng)撥露（圖64），當(dāng)胎頭雙頂骨園凸露于陰道口間歇期不在回縮，稱(chēng)著冠（圖64）。此后會(huì)陰極度擴(kuò)張，再經(jīng)1～2次宮縮胎頭復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，前肩后肩胎體相繼娩出，隨后羊水流盡，子宮迅速縮小，宮底降至平臍。

圖64 兒頭娩出

經(jīng)產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程，上述臨床經(jīng)過(guò)不易截然分開(kāi)，有時(shí)僅需幾次宮縮，即可完成胎頭娩出。

（二）觀察產(chǎn)程進(jìn)展及處理

1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心率 第二產(chǎn)程宮縮頻而強(qiáng)，須注意胎兒有無(wú)急性缺氧，應(yīng)勤聽(tīng)胎心，一般5～10分鐘聽(tīng)一次，必要時(shí)用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)。如有異常，應(yīng)設(shè)法迅速結(jié)束分娩。

2.指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣 宮口開(kāi)全后，指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮期屏氣，增加腹壓。防止用力不當(dāng)，消耗體力，影響產(chǎn)程進(jìn)展。若第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，應(yīng)尋找原因，盡快采取措施結(jié)束分娩，防止胎頭過(guò)度受壓。

3.接產(chǎn)準(zhǔn)備 初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張至4～5cm，應(yīng)將產(chǎn)婦送至產(chǎn)床，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備。宮縮緊，分娩進(jìn)展較快者，應(yīng)適當(dāng)提前作好準(zhǔn)備。

產(chǎn)婦取膀胱截石位用消毒肥皂水及溫開(kāi)水沖洗外陰三遍（圖65），也可用肥皂水及溫開(kāi)水擦洗一遍后用1：1000新潔爾滅溶液沖洗消毒。然后輔無(wú)菌單，先輔臀下，繼之覆蓋大腿，最后蓋下腹，露出外陰部。接生者按無(wú)菌操作常規(guī)洗手、戴手套、穿手術(shù)衣后，打開(kāi)產(chǎn)包，鋪好消毒巾準(zhǔn)備接生。

4.接產(chǎn) 保證胎兒安全娩出，防止產(chǎn)道損傷。接產(chǎn)要領(lǐng)是：保護(hù)會(huì)陰同時(shí)，協(xié)助胎頭俯曲，讓胎頭以最小徑線(xiàn)（枕下前囪徑）在宮縮間歇期緩慢通過(guò)陰道口。

圖65 外陰部 沖洗順序

接生時(shí)助產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)。當(dāng)胎頭部分露于陰道口時(shí)，若胎膜未破可用血管鉗夾破胎膜。當(dāng)胎頭拔露使陰唇后聯(lián)合展開(kāi)時(shí)，應(yīng)開(kāi)始保護(hù)會(huì)陰。保護(hù)會(huì)陰方法是：在會(huì)陰部蓋上一塊消毒巾，接產(chǎn)者的右肘支撐在產(chǎn)床上，拇指與其余四指分開(kāi)，利用虎口頂住會(huì)陰部。每當(dāng)宮縮時(shí)應(yīng)向上托壓，同時(shí)左手應(yīng)輕輕下壓胎頭枕部，協(xié)助胎頭俯屈和緩慢下降。宮縮間歇期保護(hù)會(huì)陰的右手稍放松，以免壓迫過(guò)久引起會(huì)陰水腫。當(dāng)胎頭枕骨在恥骨弓下露出時(shí)，左手應(yīng)協(xié)助胎頭仰伸。此時(shí)若宮縮強(qiáng)，應(yīng)囑產(chǎn)婦張口哈氣解釋腹壓作用，讓產(chǎn)婦在宮縮間歇期稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。胎頭娩出后，右手仍應(yīng)注意保護(hù)會(huì)陰，不要急于娩出胎肩。先以左手自鼻根向下頦擠壓，擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水。然后協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。左手將胎兒頸部向下輕壓，使前肩自恥骨弓下先娩出，繼之再向上托胎頸，使后肩從會(huì)陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，右手方可放松，最后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出（圖66-69）。

圖66 保護(hù)會(huì)陰

圖67 協(xié)助兒頭仰伸娩出

圖68 左手助兒頭旋轉(zhuǎn)及娩出前肩，右手保護(hù)會(huì)陰

圖69 娩出后肩，注意保護(hù)會(huì)陰

當(dāng)胎頭娩出時(shí)，若臍帶繞頸一周且較松，可用手將臍帶順胎肩推下或從胎頭滑下。若臍帶繞頸過(guò)緊或繞兩周以上，可先用兩把血管鉗將其一段夾住從中剪斷臍帶，注意不要傷及胎兒頸部，再松解臍帶后協(xié)助胎肩娩出。

5.會(huì)陰切開(kāi)術(shù)

初產(chǎn)婦會(huì)陰較緊，對(duì)胎兒娩出阻力較大，有時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重外傷。必要而適時(shí)地切開(kāi)會(huì)陰既有利于胎兒的娩出，還可防止因會(huì)陰的創(chuàng)傷所造成的盆底松馳等后遺癥。切開(kāi)的傷口邊緣齊整，較裂傷易于對(duì)合，愈合也較好。

（1）切開(kāi)指征

①會(huì)陰

■［此處缺少一些內(nèi)容］■

（3）手術(shù)步驟

①麻醉 用雙側(cè)局部浸潤(rùn)及陰部神經(jīng)阻滯麻醉（圖72、73）。較小的會(huì)陰切開(kāi)，局部浸潤(rùn)即可。

術(shù)者以一手的食、中二指在陰道內(nèi)觸摸坐骨棘，另一手持接上20～22號(hào)長(zhǎng)針頭的針筒，由坐骨結(jié)節(jié)與肛門(mén)聯(lián)線(xiàn)中位處皮膚刺入，先作一皮丘。然后向坐骨棘方向進(jìn)針，直達(dá)其內(nèi)下方，注入0.5%～1%奴夫卡因溶液10ml，再向切口周?chē)つw、皮下組織及肌層作扇形浸潤(rùn)麻醉。必要時(shí)可從陰道內(nèi)進(jìn)針，較易達(dá)到坐骨棘。

②切開(kāi) 切開(kāi)時(shí)間應(yīng)在兒頭露出會(huì)陰部約5～6cm直徑時(shí)進(jìn)行。切開(kāi)過(guò)早可造成不必要的失血，過(guò)遲則失去切開(kāi)的意義。術(shù)者以左手食、中二指插入胎兒先露部與陰道壁之間，二指略展開(kāi)，使會(huì)陰稍隆起，然后用繃帶剪（或普通剪）剪開(kāi)（圖74）。剪開(kāi)后用紗布?jí)浩戎寡匾獣r(shí)結(jié)扎止血。

圖72在坐骨棘內(nèi)側(cè)下方注入麻醉藥

圖73會(huì)陰浸潤(rùn)及陰部神經(jīng)阻滯麻醉 以阻滯陰部神經(jīng)示意圖

③縫合 用左手兩指分開(kāi)陰道，找到切口創(chuàng)緣的頂端上約0.5cm處開(kāi)始縫合。先將陰道粘膜及粘膜下組織以0號(hào)鉻制腸線(xiàn)作連續(xù)“鎖邊”縫合或間斷縫合至陰道口（以處女膜為標(biāo)志）然后將深部組織作2～3層間斷縫合，最后用絲線(xiàn)縫皮或用腸線(xiàn)作皮內(nèi)連續(xù)縫合（圖75～77）?？p合注意將組織對(duì)齊，不要過(guò)緊但不能留有死腔，以免出血或形成血腫。

圖74 會(huì)陰側(cè)切開(kāi)

6.新生兒處理

（1）呼吸道處理 胎兒娩出后，將胎兒置于平臺(tái)上，及時(shí)用新生兒吸痰管清除新生兒口腔及鼻腔的粘液和羊水，以免發(fā)生吸入導(dǎo)致新生兒窒息和新生兒肺炎。當(dāng)呼吸道粘液和羊水確已吸凈而仍無(wú)啼哭時(shí)，可用手輕拍新生兒足底促其啼器。新生兒大聲啼器，表示呼吸道已暢通。

圖75 開(kāi)始縫陰道粘膜

圖76 縫會(huì)陰部深層組織

圖77 縫皮

（2）臍帶處理 在清理呼吸道之后，用兩把止血鉗夾住臍帶，在兩鉗之間剪斷。用75%酒精在臍根部消毒，用粗絲線(xiàn)在臍輪上0.5cm先扎一道，然后再扎一道（圖78）。注意要扎緊，以防滑脫出血，但也不宜用力過(guò)大，以免將臍帶勒斷。最后在距結(jié)扎0.5cm處將臍帶切斷，斷面涂以2.5%碘酊及酒精，或涂20%高錳酸鉀溶液，注意勿涂到周?chē)つw上，以免燒傷。干后用紗布覆蓋，用臍帶布包扎。

圖78 結(jié)扎臍帶

圖79 “汽門(mén)芯皮圈勒臍帶法”示意圖

A 小橡皮管剪成小皮圈后穿上絲線(xiàn) b 小皮圈套于止血鉗上準(zhǔn)備鉗夾臍帶

c 將皮圈拉繞過(guò)止血鉗套住臍帶 d 被勒緊的臍帶

e 蓋上“臍帶帽”后扎緊

近年來(lái)，有用汽門(mén)芯橡皮圈來(lái)處理臍帶，方法簡(jiǎn)便有效，如圖（圖79）。將自行車(chē)用汽門(mén)芯小橡皮管剪成約2mm寬的小橡皮圈，穿以絲線(xiàn)作牽拉用。操作時(shí)先將橡皮圈套在止血鉗上，鉗夾臍帶，切斷后碘酒酒精消毒，將皮圈拉繞過(guò)止血鉗，抽除絲線(xiàn)，最后用臍帶布包扎好。

（3）預(yù)防眼結(jié)膜炎可用0.5%金霉素眼膏、涂眼， 或用0.25%氯霉素或5%蛋白銀溶液滴眼，預(yù)防新生兒眼結(jié)膜炎，尤其是淋菌性結(jié)膜炎。

（4）Apgar氏評(píng)分及其意義 新生兒Apgar氏評(píng)分法用以判斷有無(wú)新生兒窒息及窒息的嚴(yán)重程度，是以出生后一分鐘時(shí)的心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)為0～2分。滿(mǎn)分10分，屬正常新生兒。7～9分為輕度窒息，需一般處理。4～7分為中度窒息，需清理呼吸道、吸氧等治療。4分以下為重度窒息，須緊急搶救（詳見(jiàn)新生兒窒息章節(jié)）。7分以下應(yīng)在出生后5分鐘再評(píng)分。

（5）入新生兒室前及入室處理擦凈新生兒足跟打足印及指印于新生兒病歷上，系已標(biāo)明新生兒性別、體重、出生時(shí)間、母親姓名和床號(hào)的手腕帶及包被。送新生兒至嬰兒室，并進(jìn)行體格檢查，包括①測(cè)體重、身長(zhǎng)及頭徑，注意新生兒是否成熟，與孕周數(shù)是否相符；②檢查頭部：枕先露的胎頭，為適應(yīng)產(chǎn)道形狀，常發(fā)生胎頭變形。若胎頭在骨盆內(nèi)較長(zhǎng)時(shí)間壓迫，則頭皮軟組織可發(fā)生局部水腫或稱(chēng)產(chǎn)瘤，多在1～2日內(nèi)自然消退。檢查囪門(mén)大小及緊張度；③檢查心、肺、肝、脾及四肢活動(dòng)情況，注意有無(wú)損傷等；④注意有無(wú)畸形，如唇裂、多指（趾）、脊柱裂、足內(nèi)翻等。

新生兒Apgar氏評(píng)分法