【提問】A:癡呆__記憶減退

B:神經(jīng)衰弱__焦慮,疑病,睡眠障礙

C:精神運動性抑制__抑郁,沖動

【回答】解答一：癡呆臨床表現(xiàn)

近記憶缺損常是最早的臨床表現(xiàn)，主要是銘記功能受損，患者記不住定好的約會或任務(wù)，記不清近期發(fā)生過的事件。但患者對此有自知之明，并力求掩飾與彌補，往往采取一系列的輔助措施，例如不厭其詳?shù)貢嬗涗浕蛞环闯B(tài)地托人提醒等，從而減少或避免了記憶缺陷對工作、社會與生活等的不良影響，也從而掩蓋了作為癥狀表現(xiàn)的記憶減退。

癡呆的另一個早期癥狀是學(xué)習(xí)新知識、掌握新技能的能力下降，遇到不熟悉的作業(yè)時容易感到疲乏、沮喪與激怒。其抽象思維、概括、綜合分析和判斷能力進行性減退。記憶的全面受累及理解判斷的缺損可能引起妄想，這種妄想為時短暫、變化多端、不成系統(tǒng)，其內(nèi)容通常是被盜、損失、疑病、被害或?qū)ε渑嫉募刀释搿Ｓ洃浐团袛嗟氖軗p可出現(xiàn)定障礙，患者喪失時間、地點、人物甚至自身的辨認能力。故常晝夜不分，不識歸途或無目的漫游。

情緒方面，早期呈現(xiàn)情緒不穩(wěn)，在疾病演進中逐漸變性淡漠及遲鈍。有時情感失去控制能力，變得浮淺而多變。表現(xiàn)焦慮不安，憂郁消極，或無動于衷，或勃然大怒，易哭易笑，不能自制。高級情感活動，如羞恥感、道德感責(zé)任感和光榮感受累最早。

人格障礙有時可在疾病早期出現(xiàn)，患者變得缺乏活力，容易疲勞，對工作失去熱情，對往常愛好的活動失去了興趣，對人對事都顯得漫不經(jīng)心，有時會開一些不合時宜的拙劣玩笑，對衣著及儀容也不如以前那樣注意，可變得不愛整潔，不修邊幅。有時會發(fā)生對年幼兒童的猥褻行為或暴露陰部等違反社會道德準則的行為。有人變得多疑、固執(zhí)與斤斤計較。

智能全面衰退至后期出現(xiàn)嚴重癡呆時，患者連日常生活也不能自理，飲食起居需人照顧，大小便失禁，失去語言對答能力，有的患者連自己的配偶、子女也不認得，對時間和地點的定向力更是幾乎完全喪失，經(jīng)常發(fā)生出門走失的情況。最后患者死于感染、內(nèi)臟疾病或衰竭。

解答二：神經(jīng)衰弱病人臨床表現(xiàn)復(fù)雜，同時有多種精神癥狀和軀體癥狀，歸納起來可分為六大類癥狀：

(1)腦力不足、精神倦怠

由于內(nèi)抑制過程減弱，當受到內(nèi)外刺激時，神經(jīng)衰弱病人的神經(jīng)細胞易興奮，能量消耗過多，長期如此，病人就表現(xiàn)為一系列衰弱癥狀：患者經(jīng)常感到精力不足、萎靡不振、不能用腦，或腦力遲鈍、不能集中注意力、記憶力減退、工作效率減退。

(2)對內(nèi)外刺激的敏感

日常的工作生活中，一般的活動如讀書看報、收看電視等活動，往往可作為一種娛樂放松活動，但此時本病患者非但不能放松神經(jīng)，消除疲勞，反而精神特別興奮，不由自主地會浮想聯(lián)翩，往事一幕幕展現(xiàn)在眼前，眼睛在看電視，自己腦子常也在“放電影”。尤其是睡覺以前本應(yīng)該靜心入睡，而病人不由自主地回憶、聯(lián)想往事，神經(jīng)興奮無法入睡，深為苦惱。此外還有的病人，對周圍的聲音、光線特敏感，對其強弱的變化“斤斤計較”，引以苦惱。

有的醫(yī)生認為，此時是因病人的“感覺閾”下降。所謂“感覺閾”就是我們身體所能感覺到的最低限度的刺激強度。我們的周圍、我們的身體內(nèi)部，時時有不同的刺激產(chǎn)生，但并不是所有的刺激我們的感覺器都能感受到。如刺激強度太弱，我們就無法感知。只有當刺激強度達到一定程度時，才能被我們的感受器感知，這種能使我們感受到的最低刺激強度稱為“感覺閾”。人與某些動物之間就存在不同的感覺閾，比如對氣味的辨別，狗就比人類鼻子靈敏得多，某種氣味弱時，狗能辨出，人卻無法感知，說明狗對氣味的感覺閾要比人低得多，所以狗可當警察——警犬，是警務(wù)人員偵破案子的得力助手。

人與人之間對不同的刺激的感覺閡是不同的。一般來說，神經(jīng)衰弱患者的感覺閾下降，從而比正常人對刺激更為敏感。這是因為本病患者因神經(jīng)內(nèi)抑制減弱、興奮亢進，從而感覺閾下降，對體內(nèi)、外的刺激，正常人感受不到的，他常感覺到了。如身體內(nèi)部的胃腸蠕動、血管舒縮稍有變化，正常人是感覺不到的，神經(jīng)衰弱病人能“準確”感知，“生動”描述，所以病人的臨床癥狀很多，繁雜無章。病人就診時往往是滔滔不絕，癥狀表現(xiàn)也可以是“百花齊放”，多種多樣，甚至是奇怪的。有的病人講“腸內(nèi)有一股氣在上沖”，背心如有氣上沖，甚至還可描述氣走的線路，似肉內(nèi)有蟲子行走等，此時若能排除器質(zhì)性病變，則都屬于感覺閾下降，神經(jīng)過敏所引起的。

綜合諸多病’人的癥狀，可歸納出神經(jīng)過敏的特點：

①沒有器質(zhì)性病變存在；

②病人對某個部位、某個癥狀越注意，痛苦就越明顯，倘若轉(zhuǎn)移其注意力，則明顯減輕甚至消除；

③病痛部位的分布不一定符合解剖部位，而且位置也不固定，或會變動；

④病人敘述的癥狀多而雜，使人不得要領(lǐng)，講了大半天，最后還搞不懂他哪里不舒服。

(3)情緒波動、易煩易怒、缺乏忍耐性

內(nèi)外環(huán)境中的刺激無疑是引起和影響人的情緒活動的決定因素，但不是唯一因素，為什么面對相同的刺激，不同的人的反應(yīng)卻不一樣?這是由于人是自然界中的最高級動物，對精神生活有自覺性，有極強的制約作用，當然這種制約作用因人而異，主要是由神經(jīng)的內(nèi)抑制所決定的。神經(jīng)衰弱的病人，由于內(nèi)抑制減弱，遇事(刺激)易興奮，從而缺乏正常人的耐心和必要的等待。往往表現(xiàn)為：

①易煩多憂

面對生活中的各種矛盾和困難，即使是容易解決的矛盾，正常人來說可能是“不屑一顧”的事，他總覺得困難重重，無法解決，以至唉聲嘆氣，終日愁眉苦臉。倘若身體有些不適，更是擔(dān)心和緊張不安，如患者因腹脹、厭食而擔(dān)心患了胃癌或其他不治之癥，這是一種疑病心理。有的醫(yī)生認為，40％的神經(jīng)衰弱患者在病程中出現(xiàn)短暫的、輕度的抑郁心境。病人對已發(fā)生的事，過多地自責(zé)或怨恨別人，但本人不會有自殺的企圖或意念。

②易喜善怒

內(nèi)抑制幫助我們冷靜地處理問題。神經(jīng)衰弱病人，由于內(nèi)抑制下降，從而表現(xiàn)為情緒波動大，對各種刺激在未做出細致的分析和鑒別之前就大怒或大喜，缺乏正常人所具備的忍耐性。表現(xiàn)情緒急躁，喜與別人爭吵，工作稍不順心，就對別人發(fā)脾氣。若碰到好消息，馬上就大喜過望、熱淚盈眶不能自制。

(4)緊張性疼痛

通常由緊張情緒引起，以緊張性頭痛最常見?；颊吒械筋^重、頭脹、頭部緊壓感，或頸項僵硬，有的還表現(xiàn)為腰背、四肢肌肉痛。這種疼痛的程度與勞累無明顯關(guān)系，即使休息也無法緩解。疼痛的表現(xiàn)也往往很復(fù)雜，可以表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，或間歇性疼痛，有的病人還表現(xiàn)為鈍痛或刺痛?？偟膩碚f，神經(jīng)衰弱病人緊張性疼痛表現(xiàn)繁多，但與情緒緊張密切相關(guān)。

(5)失眠、多夢

睡眠是人腦最好的休息方式之一。一般來說，人生中有l(wèi)／3左右的時間是在睡眠中度過的。睡眠時，大腦皮質(zhì)的皮質(zhì)下部處于廣泛地抑制狀態(tài)，由腦干中特定的中樞進行調(diào)節(jié)，使大腦進行內(nèi)部的重組、整頓和恢復(fù)。 神經(jīng)衰弱病人，由于大腦皮質(zhì)的內(nèi)抑制下降，神經(jīng)易興奮，睡眠時不易引起廣泛的抑制擴散，難以入睡或不夠深沉，容易驚醒或睡眠時間太短，或醒后又難以再睡。長期如此，勢必形成頑固性失眠。失眠后白天頭昏腦脹，精神萎靡，使學(xué)習(xí)、工作效率低下，病人深感痛苦。到了晚上又擔(dān)心失眠。從而，因焦慮而失眠，由失眠而焦慮，互為因果，反復(fù)影響，終為神經(jīng)衰弱的失眠癥。 神經(jīng)衰弱的病人常訴“睡不著”，典型經(jīng)過是：上床以前似乎頭昏欲睡，上床以后腦子靜不下來，思維活躍，浮想聯(lián)翩，因此心里很焦急，愈急就愈睡不著，病人可能會試用各種方法使自己靜下來，或做其它放松試驗，但往往無效。此時，病人對周圍的各類聲、光刺激特別敏感，時鐘的嘀塔聲、汽車的喇叭聲、腳步聲、別人的鼾聲、室外的燈光、音樂聲等，都會成為其失眠的理由，病人恨不得周圍不得有任何光線和聲音。但即使在十分安靜的環(huán)境里，病人也會有“理由”失眠，如自己的心跳也會煩得無法入睡，這樣折騰數(shù)小時才能入睡，不久，雞鳴天亮又該起床了。

本世紀以來，科學(xué)家們對夢的研究漸漸深入。在實驗中，他們發(fā)現(xiàn)睡眠分為二種，即正相睡眠期和異相睡眠期。人在睡覺時，這兩種時期互相交替，每個周期約90—120分鐘，正相睡眠期又叫慢波睡眠期，是不會做夢的，異相睡眠期又叫快波睡眠期，只有異相睡眠期才會做夢。如果按成人每晚睡眠8小時計算，最多只能做5—6次短時間的夢，總的做夢時間，不會超過2小時，不可能整夜都做夢。既然每個人每晚睡眠時都會做夢，但為什么醒后，有時能夠回憶“夢”，有時卻不能呢?如果此人在異相睡眠時，即在做夢時被驚醒，他就能夠回憶自己的夢境，如果做夢當時不被驚醒，逐漸進入正相睡眠，夢境也就被遺忘，醒來也就記不起來了。

(6)心理生理障礙

有些神經(jīng)衰弱的病人，求治的主訴(病人最痛苦，最主要的癥狀)可能不是上述的五種，而是一組心理障礙的癥狀，如頭昏、眼花、心慌、胸悶、氣短、尿頻、多汗、陽萎、早泄、月經(jīng)不調(diào)等，很容易把本病的基本癥狀掩蓋起來。

焦慮是許多病人的基本癥狀之一。焦慮可能是易于疲勞、記憶障礙、失眠的繼發(fā)癥狀。病人經(jīng)常對現(xiàn)實生活中的某些問題過分擔(dān)心或煩惱，也會對未來可能發(fā)生的、難以預(yù)料的某些危險而擔(dān)心煩惱。

解答三： 精神運動性抑制是指整個精神活動降低,言語動作普遍遲緩或減少,表現(xiàn)出緘默、術(shù)僵和蠟樣屈曲等。緘默患者不語,也不回答問題,以手示意。木僵患者雖意識清楚,但言語和動作行為抑制,不吃不喝,保持一個固定姿勢,僵住不動,對體內(nèi)外任何:剌激不起反應(yīng),口溢涎水,面元表情,大小便不能自理。蠟樣屈曲是指嚴重的木僵病人,肢體隨人任意擺布,像蠟塑一樣,可較長時間維持一個不舒適的姿勢,如“空枕"。精神運動性抑制多見于緊張型精神分裂癥病人。

總的來說，神經(jīng)衰弱病人的臨床表現(xiàn)是復(fù)雜的，通常認為最主要的表現(xiàn)是腦力不足、失眠、敏感、情緒波動等。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)