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1、護(hù)理程序是以促進(jìn)和恢復(fù)病人的健康為目標(biāo),進(jìn)行的一系列有目的、有計(jì)劃的護(hù)理活動(dòng),通過(guò)對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行主動(dòng)、全面的整體護(hù)理,使其達(dá)到最佳的健康狀態(tài),是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策功能和反饋功能的過(guò)程。
2、護(hù)理程序一般可分為五個(gè)步驟,包括護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。
3、護(hù)理診斷一般由四部分組成,包括名稱、定義、診斷依據(jù)和相關(guān)因素。
4、護(hù)理診斷常用的陳述方式:PES公式陳述法,又叫三部分陳述,多用于陳述現(xiàn)存的護(hù)理診斷。
PE公式陳述法,又叫兩部分陳述,多用于“有危險(xiǎn)的”護(hù)理診斷。P(問(wèn)題)陳述法,多用于健康的護(hù)理診斷。
5、護(hù)理記錄單:記錄病人的健康狀況和護(hù)理措施的實(shí)施情況。書寫時(shí)可采用PIO格式進(jìn)行記錄:P:病人的健康問(wèn)題;I:針對(duì)病人的健康問(wèn)題所采取的護(hù)理措施;O:經(jīng)過(guò)護(hù)理后的效果。
6、急診護(hù)理工作的預(yù)檢分診:急診科,應(yīng)有專人負(fù)責(zé)出迎病人。預(yù)檢護(hù)士要掌握急診就診標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)一問(wèn)、二看、三檢查、四分診的順序,初步判斷疾病的輕重緩急,及時(shí)分診到各??圃\室。
7、白天病區(qū)較理想的聲音強(qiáng)度應(yīng)維持在35~40dB、聲音強(qiáng)度達(dá)到50~60dB,可產(chǎn)生相當(dāng)?shù)母蓴_。長(zhǎng)時(shí)間暴露在90dB以上的環(huán)境中,可導(dǎo)致疲倦、焦躁、易怒、頭痛、頭暈、耳鳴、失眠以及血壓升高等。超過(guò)l20dB時(shí),可造成聽力喪失或永久性失聰。
8、一般病室適宜的溫度為18~22℃;嬰兒室、手術(shù)室、產(chǎn)房等,室溫調(diào)高至22~24℃為宜。病室相對(duì)濕度以50%~60%為宜。
9、備用床目的:保持病室整潔、美觀,準(zhǔn)備接收新病人。移開床旁桌距床約20cm,移床旁椅至床尾正中,距床尾約l5cm;枕頭四角充實(shí),開口背門。
10、暫空床目的:供暫時(shí)離床的病人使用;保持病室整潔;迎接新病人。在備用床的基礎(chǔ)上,將床頭蓋被向內(nèi)反折l/4,再扇形三折于床尾;必要時(shí)加鋪橡膠單、中單,上端距床頭45~50cm、
11、麻醉床目的:便于接受、護(hù)理麻醉手術(shù)后病人;保證病人安全、舒適,預(yù)防并發(fā)癥;保護(hù)床上用物不被血漬或嘔吐物等污染。
12、按順序排列住院病歷:體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病史和體格檢查單、病程記錄、各種檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、護(hù)理記錄單、住院病歷首頁(yè)、門診或急診病歷,填寫入院登記本、診斷小卡、床尾卡或床頭卡;進(jìn)行人院評(píng)估,填寫入院護(hù)理評(píng)估單。
13、四人搬運(yùn)法:適用于頸椎、腰椎骨折,或病情較重的病人。平車緊靠床邊,大輪端靠床頭,固定車閘。在病人腰、臀下鋪帆布兜或中單;甲在床頭,托住病人頭、頸、肩部;乙站在床尾,托住病人雙腿;丙和丁分別站在病床和平車兩側(cè),緊緊抓住帆布兜或中單四角。
14、主動(dòng)臥位:病人根據(jù)自己的習(xí)慣,可隨意自主采取的臥位。
15、被動(dòng)臥位:病人自身無(wú)改變臥位的能力,臥于被安置的臥位,常見于昏迷、極度衰弱、癱瘓等病人。
16、被迫臥位:病人意識(shí)清晰,有改變臥位的能力,但由于疾病、治療、或減輕痛苦的原因,被迫采取的臥位,如支氣管哮喘病人發(fā)作時(shí),因呼吸困難而采取端坐臥位;膀胱鏡檢查時(shí)采取截石位等等。
17、頭低足高位:病人仰臥,枕頭橫立于床頭,床尾墊高l5~30cm、十二指腸引流。以利于膽汁引流。肺部分泌物引流,使痰液易于咳出。妊娠時(shí)胎膜早破,可減輕腹壓,降低羊水沖力,以防止臍帶脫垂。
18、頭高足低位:病人仰臥,枕頭橫立于床尾,床頭墊高l5~30cm、頸椎骨折病人進(jìn)行顱骨牽引時(shí),可利用人體重作為反牽引力。減輕顱內(nèi)壓,以預(yù)防腦水腫。
19、外源性感染(又稱交叉感染):是病人之間,病人與工作人員,病人與護(hù)理人員之。間的直接感染,或通過(guò)水、空氣、醫(yī)療設(shè)備等發(fā)生的間接感染。
20、內(nèi)源性感染(又稱自身感染):指病原體來(lái)自于病人自身所引起的感染。主要是指在病人體內(nèi)或體表定植、寄生的正常菌群,在人體的健康狀況不佳、免疫功能受損、正常菌群移位時(shí),以及抗生素的不合理應(yīng)用等,引起的感染。
21、清潔:指用物理方法清除物體表面的污垢、塵埃和有機(jī)物,即去除和減少微生物,并非殺滅微生物。
22、消毒:指用物理或化學(xué)方法清除或殺滅除芽胞以外的所有病原微生物,使其達(dá)到無(wú)害化的過(guò)程。
23、滅菌:指用物理或化學(xué)方法去除或殺滅全部微生物的過(guò)程。包括致病和非致病微生物,也包括細(xì)菌芽胞和真菌孢子。滅菌必須達(dá)到完全無(wú)菌。
24、燃燒法:常用于無(wú)保留價(jià)值的污染物品,如;污染紙張,帶膿性分泌物的敷料,廢棄物及病理標(biāo)本等;某些金屬器械、搪瓷類物品急用時(shí)及微生物實(shí)驗(yàn)室接種環(huán)的消毒滅菌也可用燃燒法。銳利刀剪禁用此法,以免鋒刃變鈍。使用時(shí),可直接點(diǎn)燃或在焚燒爐中焚燒;金屬器械可在火焰上燒灼20秒;搪瓷類容器可倒人少量95%~l00%乙醇,轉(zhuǎn)動(dòng)容器使其分布均勻,然后點(diǎn)火燃燒至火焰熄滅。
25、煮沸消毒法:適用于耐濕、耐高溫的物品,如:金屬、搪瓷、玻璃及橡膠類等,不能用外科手術(shù)器械的消毒。消毒方法是將物品刷洗干凈后,全部浸沒(méi)在水中,加熱。消毒時(shí)間從水沸騰后算起,中途另加物品,則再次水沸騰后重新計(jì)時(shí)。
26、使用六步洗手法:掌心相對(duì)手指并攏相互搓擦,手心對(duì)手背搓擦,掌心相對(duì)手指交叉搓擦,手握大拇指搓擦,彎曲各指關(guān)節(jié)搓擦,指尖在掌心搓擦,持續(xù)15秒。注意指甲、指縫、拇指、指關(guān)節(jié)等處;打開水龍頭,流水沖凈雙手;關(guān)閉水龍頭,用紙巾或毛巾擦干雙手或在干手機(jī)上烘干雙手。
27、淋浴和盆浴目的:去除污垢,保持皮膚清潔,使病人舒適,使肌肉放松;促進(jìn)皮膚血液循環(huán),增強(qiáng)排泄功能,預(yù)防皮膚感染及壓瘡等并發(fā)癥;觀察全身皮膚有無(wú)異常。
28、壓瘡指局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙,持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的組織潰爛壞死,又稱為壓力性潰瘍。
29、壓瘡好發(fā)部位,仰臥位:好發(fā)于枕骨粗隆處、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等,最常發(fā)生于骶尾部;俯臥位:好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋緣突出部、膝前部、足尖等處;側(cè)臥位:好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝等處;坐位:發(fā)生于坐骨結(jié)節(jié)處。
30、發(fā)熱程度(以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)):(1)低熱:體溫37、3~38、0℃。(2)中等度熱:體溫38、1~39、0℃。(3)高熱:體溫39、1~41℃。(4)超高熱:體溫在41℃以上。
31、安靜狀態(tài)下,正常成人的脈率為60~100次/分。正常情況下,脈率與心率是一致的。
32、正常成人的呼吸頻率為16~20次/分,正常呼吸表現(xiàn)為節(jié)律規(guī)則,均勻無(wú)聲;不費(fèi)力。
33、安靜狀態(tài)下,正常成人收縮壓90~139mmHg(12、0~18、5kPa),舒張壓60~89mmHg(8、O~11、8kPa),脈壓30~40mmHg(4、0~5、3kPa)。
34、影響飲食的因素包括生理因素、心理因素、病理因素和社會(huì)文化因素。
35、鼻飼法是將胃管經(jīng)一側(cè)鼻腔插入胃內(nèi),經(jīng)管灌注流質(zhì)食物、水分及藥物的方法。
36、冷療的作用:控制炎癥擴(kuò)散,適用于炎癥早期,減輕疼痛,減輕由于組織充血、腫脹而壓迫神經(jīng)末梢所引起的疼痛;冷可減輕局部充血或出血。常用于鼻出血、扁桃體摘除術(shù)后、局部軟組織損傷早期的病人;冷直接與皮膚接觸可降低體溫。
37、吸氧適應(yīng)證:動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)正常值為10、6~13、3kPa,當(dāng)病人Pa02低于6、6kPa時(shí),應(yīng)給予吸氧。常見于呼吸系統(tǒng)疾患,心功能不全,各種中毒引起的呼吸困難,昏迷病人和某些外科手術(shù)后病人等。
38、口腔溫度以藍(lán)“●”表示,腋下溫度以藍(lán)“×”表示,直腸溫度以藍(lán)“○”表示。
39、循環(huán)系統(tǒng)由心臟、血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液裝置組成。
40、循環(huán)系統(tǒng)的血管分動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈3類。動(dòng)脈的主要功能為輸送血液到組織器官,又稱“阻力血管”。毛細(xì)血管是血液與組織液進(jìn)行物質(zhì)交換的場(chǎng)所,又稱“功能血管”。靜脈的主要功能是匯集從毛細(xì)血管來(lái)的血液。將血液送回心臟,其容量大,故又稱“容量血管”。
阻力血管與容量血管對(duì)維持和調(diào)節(jié)心功能有重要作用。
41、心功能分級(jí):Ⅰ級(jí),體力活動(dòng)不受限制;Ⅱ級(jí),體力活動(dòng)輕度受限,日常活動(dòng)可引起乏力、氣急、心悸;Ⅲ級(jí),體力活動(dòng)明顯受限,稍事活動(dòng)即引起乏力、氣急、心悸;Ⅳ級(jí),體力活動(dòng)重度受限,休息時(shí)亦乏力、氣急、心悸。
42、洋地黃中毒導(dǎo)致的緩慢性律失常應(yīng)該給予阿托品治療。洋地黃中毒導(dǎo)致的快速心律失常首選應(yīng)用利多卡因或苯妥英鈉治療。
43、成人竇性心率在l00~150次/min_,稱竇性心動(dòng)過(guò)速;成人竇性心率200ml,是幽門梗阻的特征性表現(xiàn)。
65、結(jié)腸鏡檢查是潰瘍性結(jié)腸炎診斷的最重要手段之一,可直接觀察病變腸黏膜并進(jìn)行活檢。
內(nèi)鏡下可見病變黏膜充血和水腫,粗糙呈顆粒狀,質(zhì)脆易出血。也可見假息肉形成,結(jié)腸袋變鈍或消失。
66、小兒腹瀉易感因素包括:胃酸和消化酶分泌不足、消化酶的活力低;胃腸道分泌型IgA(SIgA)低;尚未建立正常腸道菌群;人工喂養(yǎng)兒不能從母乳中得到SIgA、乳鐵蛋白、巨噬細(xì)胞和溶菌酶等免疫活性物質(zhì),故發(fā)病率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。
67、低鉀血癥的臨床表現(xiàn)包括:精神不振、全身乏力、腹脹、腸鳴音減弱,嚴(yán)重者出現(xiàn)腸麻痹,腱反射減弱或消失;心率增快、心音低鈍,重者出現(xiàn)心律失常而危及生命。
68、幾種常見腸炎的大便特點(diǎn):(1)輪狀病毒腸炎:又稱秋季腹瀉,黃色水樣或蛋花湯樣,含少量黏液,無(wú)腥臭味。
?。?)致病性大腸桿菌腸炎和產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎:蛋花湯樣或水樣、混有黏液。
?。?)侵襲性大腸桿菌腸炎:黏液膿血便,有腥臭味。
?。?)出血性大腸桿菌腸炎:由黃色水樣便轉(zhuǎn)為血水便,有特殊臭味。
?。?)金黃色葡萄球菌腸炎:典型大便為暗綠色似海水樣,含黏液和偽膜,少數(shù)為血便。
?。?)真菌性腸炎:大便泡沫較多帶黏液,有時(shí)可見豆腐渣樣細(xì)塊。
69、常用的等張(等滲)液包括5%葡萄糖溶液、0、9%氯化鈉溶液、1、4%碳酸氫鈉溶液、1、87%乳酸鈉溶液。葡萄糖溶液是非電解質(zhì)溶液。
70、液體療法的基本方法:“三定”是指定量、定性、定速:“=乏先”是指先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢:“三補(bǔ)”是指見酸補(bǔ)堿、見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣或鎂。
71、臀紅護(hù)理注意事項(xiàng):(1)禁用肥皂清洗臀部;(2)條件許可時(shí)將臀部暴露于空氣或陽(yáng)光下;(3)重度臀紅可用紅外線燈或鵝頸燈照射臀部;(4)將蘸有油類或藥膏的棉簽貼在皮膚上輕輕滾動(dòng)涂藥,不可在皮膚上反復(fù)涂擦;(5)輕度臀紅涂紫草油、氧化鋅油或鞣酸軟膏;重I、Ⅱ度涂魚肝油軟膏;重Ⅲ度涂魚肝油軟膏或康復(fù)新溶液;繼發(fā)感染時(shí)涂紅霉素軟膏或達(dá)克寧霜。(6)宜選擇吸水性好的棉織品做尿布,切勿用油布或塑料布直接包裹患兒臀部。
72、機(jī)械性腸梗阻:最常見,由于腸腔堵塞、腸壁病變、腸管受壓等原因引起腸腔狹窄,使腸內(nèi)容物通過(guò)發(fā)生障礙。
73、動(dòng)力性腸梗阻:是由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂導(dǎo)致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行??煞譃槁楸孕阅c梗阻和痙攣性腸梗阻。
74、絞窄性腸梗阻:指不僅有腸內(nèi)容物通過(guò)受阻,同時(shí)發(fā)生腸管血運(yùn)障礙。
75、急性闌尾炎胃腸道癥狀:惡心、嘔吐最常見,早期嘔吐多為反射性;晚期嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。盆腔位闌尾炎及出現(xiàn)盆腔膿腫時(shí),有大便次數(shù)增多、里急后重、黏液便等直腸刺激癥狀。
76、右下腹固定壓痛是闌尾炎最常見的重要體征。
77、可復(fù)性疝是指疝內(nèi)容物在病人站立或者腹內(nèi)壓增加時(shí)產(chǎn)生,在平臥、休息或者用手推送疝塊時(shí)容易回納腹腔者。
78、難復(fù)性疝是指疝內(nèi)容物不能或者不能完全回入腹腔但并不引起嚴(yán)重癥狀者。與疝囊發(fā)生粘連所致?;瑒?dòng)性疝屬于難復(fù)性疝。
79、嵌頓性疝是指腹內(nèi)壓驟然增高時(shí),疝內(nèi)容物強(qiáng)行通過(guò)較小的疝環(huán)進(jìn)入疝囊,隨即被回縮的疝環(huán)卡住,使疝內(nèi)容物不能回納腹腔的疝。
80、絞窄性疝是指疝內(nèi)容物不能及時(shí)回納,嵌頓時(shí)間較長(zhǎng),發(fā)生缺血壞死的疝。
81、內(nèi)痔主要表現(xiàn)為排便時(shí)無(wú)痛性出血和痔塊脫出,分為4期。
Ⅰ期:排便時(shí)無(wú)痛性出血,痔塊不脫出肛門外。
?、蚱冢罕阊又?,嚴(yán)重時(shí)呈噴射狀,排便時(shí)痔塊脫出,但便后能自行回納。
Ⅲ期:便血量常減少,痔塊脫出不能自行回納,需用手托回。
?、羝冢褐虊K長(zhǎng)期脫出于肛門外或回納后又即脫出。
82、肛瘺是指直腸遠(yuǎn)端或肛管與肛周皮膚間形成的感染性瘺管。
83、直腸肛管周圍膿腫是直腸下段或肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染,并形成膿腫。
84、門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)包括脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水。尤其側(cè)支循環(huán)的建立和開放對(duì)門靜脈高壓癥的診斷有特征性意義,食管胃底靜脈曲張是最常見的開放側(cè)支之一。食管一胃底靜脈曲張,進(jìn)食粗糙食物后可出現(xiàn)嘔血等上消化大出血的癥狀。
85、細(xì)菌性肝膿腫常見癥狀:寒顫和高熱;肝區(qū)持續(xù)脹痛或鈍痛;全身表現(xiàn)(惡心、嘔吐、食欲不振、乏力)等。常見體征:肝區(qū)壓痛和肝腫大。
86、一期(前驅(qū)期)肝性腦病患者,臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)為輕度性格改變和行為失常。病人應(yīng)答尚準(zhǔn)確,但吐詞不清且較緩慢。腦電圖多數(shù)正常。
87、二期(昏迷前期)肝性腦病患者,臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)以精神錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。伴有腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣及Babinski陽(yáng)性、撲翼樣震顫,腦電圖有特征性異常。
88、三期(昏睡期)肝性腦病患者,臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)以昏睡和精神錯(cuò)亂為主,神經(jīng)系統(tǒng)體征持續(xù)或加重,多呈昏睡狀態(tài),但可喚醒,可應(yīng)答問(wèn)話,但常有神志不清和幻覺。腦電圖有異常波形。
89、四期(昏迷期)肝性腦病患者,神志完全喪失,不能喚醒。腦電圖明顯異常。
90、急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)除具有一般膽道感染的夏柯三聯(lián)征處:往往還有血壓下降和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的表現(xiàn),臨床稱之為雷講(Reynolds)五聯(lián)征。病情常發(fā)展迅猛,有時(shí)在尚未出現(xiàn)黃疸前已發(fā)生神志淡漠、嗜睡昏迷等癥狀。
91、膽石癥按照膽石的成分可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合結(jié)石3種。膽固醇結(jié)石以膽固醇為主要成分,常由于飲食和代謝因素使膽汁中膽固醇濃度過(guò)高所致;膽色素結(jié)石以膽紅素為主,常與膽道感染有關(guān)系;混合性結(jié)石由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成分組成。
92、膽管結(jié)石腹痛位于劍突下或右上腹部,呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛,或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。疼痛向右后肩背部放射,伴有惡心、嘔吐。主要系結(jié)石嵌頓予膽總管下端或壺腹部刺激膽管平滑肌,引起Oddi括約肌痙攣所致。
93、T型引流管應(yīng)妥善固定,保持通暢,在改變體位或活動(dòng)時(shí)注意引流管的水平高度不要超過(guò)腹部切口高度。如觀察膽汁引流量突然減少,應(yīng)注意是否有堵塞或管道扭曲。如有阻塞,可用手由近向遠(yuǎn)擠壓引流或用少量無(wú)菌生鯉鹽水緩慢沖洗,切勿用力推注。
94、由于胰酶或壞死組織液穿過(guò)筋膜和肌層進(jìn)入腹壁兩側(cè)皮下,病人腰部?jī)蓚?cè)可出現(xiàn)灰紫色瘀斑,稱Grey-Turner征,臍周皮膚出現(xiàn)青紫,稱Cullen征。
95、血清淀粉酶一般在起病后6~12小時(shí)開始升高,48~72小時(shí)后開始下降,血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍即可診斷本病。尿淀粉酶常在發(fā)病后l2~14小時(shí)開始升高,大于256U有診斷價(jià)值。血清淀粉酶的高低不一定反映病情輕重。
96、上消化道出血臨床上最常見的病因是消化性潰瘍。
97、每日消化道出血>5~10ml,糞便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性;每日出血量50~100ml,可出現(xiàn)黑便;胃內(nèi)積血達(dá)250~300ml,可引起嘔血。一次出血量不超過(guò)400ml時(shí),一般不引起全身狀態(tài)。
出血量超過(guò)400~500ml,可出現(xiàn)全身癥狀。
98、內(nèi)臟性疼痛特點(diǎn):痛覺遲鈍,定位不準(zhǔn)確。軀體性疼痛能準(zhǔn)確反映病變刺激的部位,常引起反射性腹肌緊張。牽涉性疼痛指某個(gè)內(nèi)臟病變產(chǎn)生的痛覺信號(hào)被定位于遠(yuǎn)離該內(nèi)臟的身體其他部位,如急性膽囊炎出現(xiàn)右上腹或劍突下疼痛的同時(shí)常伴有右肩背部疼痛。
99、炎癥性病變所致的腹痛特點(diǎn):一般起病緩慢,腹痛由輕到重,呈持續(xù)性;體溫升高,血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多;有固定壓痛點(diǎn),可伴有反跳痛與肌緊張。
100、穿孔性病變所致的腹痛特點(diǎn):腹痛突然,有時(shí)呈刀割樣持續(xù)性劇痛;迅速出現(xiàn)腹膜刺激征,易波及全腹,但病變處顯著;可有氣腹征,如肝濁音界縮小或消失,X線見膈下游離氣體;可有移動(dòng)性濁音,腸鳴音消失。