正常血漿蛋白濃度而總血漿鈣濃度降低＜8.8mg/dl（＜2.2mEq/L）。

　　病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制

　　低鈣血癥有許多原因，現(xiàn)列舉若干如下：

　　1.甲狀旁腺功能減退癥  由于缺乏或無PTH.以低鈣和高磷血癥為特征，常伴慢性搐搦。甲狀旁腺功能減退癥通常由于甲狀腺切除術(shù)時(shí)意外切除或損傷整個(gè)甲狀旁腺。次全甲狀腺切除術(shù)后，短暫性甲狀旁腺功能減退癥常見。永久性甲狀旁腺功能減退癥，在熟練的甲狀腺切除術(shù)發(fā)生率＜3%.低鈣血癥表現(xiàn)開始通常在甲狀腺切除術(shù)后24~48小時(shí)，但第一次發(fā)生可在數(shù)月和數(shù)年后。甲狀腺癌根除術(shù)后或由于甲狀旁腺自身手術(shù)（次全或全甲狀旁腺切除術(shù)），PTH缺乏比較常見。在次全甲狀旁腺切除術(shù)的嚴(yán)重低鈣血癥危險(xiǎn)因素包括嚴(yán)重術(shù)前高血鈣，外科切除大腺瘤和血中堿性磷酸酶較高。

　　特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥是少見病，是由于缺乏甲狀旁腺或已萎縮。它可以是散發(fā)性或作為遺傳病。甲狀旁腺偶爾缺乏伴胸腺發(fā)育不全和來自鰓弓動(dòng)脈異常（DiGeorge綜合征）。其他遺傳形式包括甲狀旁腺功能減退癥，艾迪生病和粘膜念珠菌病的X連鎖遺傳綜合征。

　　假性甲狀旁腺功能減退癥是一組疾病，其特征是PTH不缺乏，但靶器官對(duì)PTH不敏感。常染色體顯性和隱性型已有描述。Ⅰ型假性甲狀旁腺功能減退癥病人（Albright遺傳性骨營養(yǎng)不良）通常是低鈣血癥，但可有正常血漿鈣濃度

　　綜合征的特點(diǎn)是給予PTH后腎臟不能出現(xiàn)正常磷尿反應(yīng)或增加尿cAMP.尿中含有濾過的cAMP和腎臟產(chǎn)生的cAMP.校正非腎源性尿cAMP結(jié)果是比較專門測(cè)定PTH在腎臟的效應(yīng)。因此，腎源性cAMP產(chǎn)生是最好的決定對(duì)PTH特有反應(yīng)是否存在。這些病人中的許多人顯示缺乏興奮鳥核苷酸結(jié)合調(diào)節(jié)蛋白G s a.這一重要細(xì)胞內(nèi)信息蛋白基因編碼突變已在Ⅰ型假性甲狀旁腺功能減退癥病人家族中發(fā)現(xiàn)。伴隨異常包括身材矮小，圓臉，下頦后縮伴基底節(jié)鈣化，短掌骨和短跖骨及輕度甲狀腺功能減退和其他隱蔽內(nèi)分泌異常。Gs a突變家族某些成員有諸多疾病體形特征，但無甲狀旁腺功能減退，這一病有時(shí)稱為假假性甲狀旁腺功能減退癥。Ⅱ型假性甲狀旁腺功能減退癥極為少見。這些病人的PTH不增加血漿鈣和尿PO4 ，但對(duì)外源性PTH的腎源性cAMP反應(yīng)正常。

　　2.維生素D缺乏  是低鈣血癥的重要原因。維生素D缺乏可以是由于飲食攝入不足或由于肝膽疾病和腸道疾病吸收減少。同樣，可發(fā)生于維生素D代謝改變，像發(fā)生于用某些藥物（苯妥英鈉，苯巴比妥和利福平）或皮膚缺乏陽光照射。后者見于北方氣候，穿的衣服完全遮蓋身體（如英國穆斯林婦女）是獲得性維生素D缺乏的重要原因。Ⅰ型維生素D依賴性佝僂病是常染色體隱性疾病，系缺乏1-a羥化酶，該酶是25（OH）D3 轉(zhuǎn)換成1，25（OH）2 D 3 所必需。Ⅱ型維生素D依賴性佝僂病是靶器官對(duì)1，25（OH）2 D 3 不反應(yīng)。維生素D缺乏伴有低鈣血癥和嚴(yán)重低磷血癥，可以發(fā)生肌無力，疼痛和典型骨畸形。

　　3.腎小管疾病，包括由于腎毒素引起的范康尼綜合征如重金屬和遠(yuǎn)端腎小管酸中毒，由于異常腎丟失鈣和減少腎臟轉(zhuǎn)換活性D3 可引起嚴(yán)重低鈣血癥。鎘損害近端小管和影響維生素D轉(zhuǎn)換，尤其可引起低鈣血癥。軟骨病同樣可發(fā)生在腎小管病變，仍可以主要由于伴有慢性酸中毒。

　　4.腎臟衰竭，由于直接腎細(xì)胞損害，以及腎臟排磷降低引起高磷血癥，因而減少1，25（OH）2 D 3 形成導(dǎo)致低鈣血癥。

　　5.鎂缺乏  是由于腸道吸收不良或飲食中鎂缺乏造成，可引起低鈣血癥。相對(duì)PTH缺乏或終末器官對(duì)PTH不敏感可因缺鎂而發(fā)生，導(dǎo)致血漿鈣濃度＜1mEq/L（＜0.5mmol/L），可補(bǔ)充鎂改善PTH水平和腎保留鈣。

　　6.急性胰腺炎，當(dāng)胰腺發(fā)生炎癥釋放出脂肪溶解產(chǎn)物與鈣螯合可引起低鈣血癥。

　　7.任何原因的低蛋白血癥  可以減少鈣蛋白結(jié)合部分。因減少蛋白結(jié)合的低鈣血癥是無癥狀的。因?yàn)殡x子鈣部分未變，故這一疾病稱為假性低鈣血癥。

　　8.增加骨形成，鈣攝入不足可引起低鈣血癥，這種情況特別發(fā)生在嚴(yán)重囊性纖維性骨炎甲狀旁腺亢進(jìn)病人外科矯正治療以后，稱為骨饑餓綜合征。

　　9.敗血癥休克。由于抑制PTH釋放和25（OH）D3 轉(zhuǎn)換成1，25（OH）2 D 3 可伴有低鈣血癥。

　　10.高磷血癥  亦可通過一個(gè)或多個(gè)很少知曉的機(jī)制引起低鈣血癥。腎衰病人，隨之出現(xiàn)血磷潴留，特別傾向這種形式的低鈣血癥。

　　11.藥物。與低鈣血癥有關(guān)的藥物包括那些治療高鈣血癥的藥物（見下文高鈣血癥）；抗癲癇藥物（苯妥英鈉，苯巴比妥）和利福平，其改變了維生素D代謝；輸含枸櫞酸鹽的血制品以及含有二價(jià)離子絡(luò)合劑EDTA的放射造影劑。

　　12.雖過度分泌降鈣素可以預(yù)見引起低鈣血癥，但在甲狀腺髓樣癌有大量循環(huán)降鈣素病人，罕見有低血漿鈣水平。

　　癥狀和體征

　　低鈣血癥常無癥狀。甲狀旁腺功能減退癥多半由于基礎(chǔ)臨床病變所提示（如白內(nèi)障，基底節(jié)鈣化和特發(fā)性甲狀旁腺功能減退慢性念珠菌?。?。

　　低鈣血癥的臨床表現(xiàn)是由于細(xì)胞膜電位障礙，癥狀主要是神經(jīng)肌肉興奮性增加結(jié)果。累及背和下肢肌肉痙攣是低鈣血癥病人最普通主訴。進(jìn)展緩慢，隱蔽的低鈣血癥可以產(chǎn)生彌漫性腦病。任何不能解釋的癡呆，抑郁或精神病病人應(yīng)該受到懷疑。偶爾可見乳頭水腫，長(zhǎng)期低鈣血癥可以發(fā)展成白內(nèi)障。嚴(yán)重低鈣血癥伴血漿鈣＜7mg/dl（＜1.75mmol/L）可以引起搐搦，喉痙攣或全身痙攣。

　　搐搦是嚴(yán)重低鈣血癥的特征，可以是由于減少了離子鈣無明顯總血漿鈣降低，如發(fā)生在嚴(yán)重堿中毒。搐搦以感覺癥狀為特征，有唇，舌，手指，足麻木；腕足陣攣可以延長(zhǎng)和疼痛；全身肌痛和面肌痙攣。搐搦可明顯有自發(fā)性癥狀或隱潛，需激發(fā)試驗(yàn)去興奮。隱潛搐搦一般發(fā)生在較少嚴(yán)重低血漿鈣濃度：7~8mg/dl（1.75~2mmol/L）。

　　Chvostek征和Trousseau征易在床邊進(jìn)行，以激發(fā)隱潛性搐搦。Chvostek征是輕扣外耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮。正常健康人有10%存在，慢性低鈣血癥常常缺乏。Trousseau征可用止血帶或血壓計(jì)縛于前臂充氣至收縮壓以上20mmHg持續(xù)3分鐘，使手血供減少促發(fā)腕痙攣。Trousseau征同樣發(fā)生在堿中毒，低鎂血癥，低鉀血癥和高鉀血癥，約6%的人未見有電解質(zhì)障礙。由于過度換氣，或用NaHCO3 或丟鈣利尿劑如速尿，進(jìn)一步降低離子鈣使隱潛的搐搦變成明顯。低鈣血癥所有表現(xiàn)可被同時(shí)存在低鉀血癥而掩蓋。

　　嚴(yán)重低鈣血癥病人偶爾可有心律不齊心臟傳導(dǎo)阻滯。低鈣血癥典型ECG示QTc 和ST間期延長(zhǎng)。復(fù)極化改變，如T波高聳或倒置同樣可見。

　　慢性低鈣血癥伴有許多其他異常，如皮膚干燥，鱗狀脫落，指甲脆和發(fā)粗糙。念珠菌感染可發(fā)生于低鈣血癥，但最常發(fā)生在特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥病人。白內(nèi)障偶爾發(fā)生在長(zhǎng)期低血鈣病人，矯正血漿鈣不能逆轉(zhuǎn)病變。

　　診斷

　　低鈣血癥可根據(jù)總血漿鈣＜8.8mg/dl（2.2mmol/L）而診斷。當(dāng)出現(xiàn)搐搦，總血漿鈣通常≤7mg/dl（≤1.75mmol/L），除非存在堿中毒。代謝性和呼吸性堿中毒的特征性異常已在下述酸-堿代謝中討論。PTH缺乏的特征是低血漿鈣，高血漿PO4 和正常堿性磷酸酶。雖然甲狀旁腺功能減退，尿鈣低，但考慮到濾過尿鈣負(fù)荷，尿鈣還是相對(duì)高。

　　因?yàn)榈外}血癥是PTH分泌的主要興奮因子，所以在低鈣血癥PTH應(yīng)該增高。然而，甲狀旁腺功能減退癥，完整PTH對(duì)血漿鈣濃度比不相稱的低。不常發(fā)現(xiàn)的是PTH不能檢出，提示特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥診斷，兒童期變得明顯，可伴有艾迪生病，腹瀉和念珠菌病。當(dāng)?shù)外}血癥由于甲狀旁腺功能減退癥和腎衰則有高磷血癥。由于腎衰有氮質(zhì)血癥，兩者鑒別相對(duì)容易。

　?、裥图傩约谞钆韵俟δ軠p退癥據(jù)正常至高于正常循環(huán)PTH而有低鈣血癥。常常根據(jù)同時(shí)存在數(shù)處骨骼異常而提示診斷，如身材矮小和第一，第四及第五掌骨短小。典型的假性甲狀旁腺功能減退癥病人，對(duì)PTH缺乏正常腎反應(yīng)。盡管有循環(huán)PTH，但缺乏磷尿。注射甲狀旁腺提出物，或新近提供人重組PTH，不能提高血漿或腎源性cAMP.Ⅱ型假性甲狀旁腺功能減退癥，甲狀旁腺提取物能提高腎源性cAMP，但不能誘導(dǎo)磷尿或提高血漿鈣濃度。在確診Ⅱ型假性甲狀旁腺功能減退癥前，必須排除維生素D缺乏。

　　軟骨病或佝僂病，可以有典型骨骼異常。血漿PO4 水平常常輕度減少，堿性磷酸酶增加，反應(yīng)出骨鈣動(dòng)員增加。測(cè)定血漿25（OH）D3 和1，25（OH）2 D 3 可以區(qū)別維生素D缺乏和維生素D依賴狀態(tài)。家族性低磷血癥佝僂病據(jù)腎磷丟失而識(shí)別。

　　治療

　　急性嚴(yán)重低鈣血癥搐搦開始靜脈注射鈣鹽，可用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注10分鐘。反應(yīng)可呈戲劇性，但持續(xù)僅僅數(shù)小時(shí)。重新注射或添加持續(xù)滴注可以用20~30ml10%葡萄糖酸鈣置于1L5%D/W在以后12~24小時(shí)應(yīng)用。接受洋地黃治療病人，鈣治療有意外，應(yīng)緩慢給藥，并用ECG持續(xù)監(jiān)察。如果二中擇一，若能提供葡萄糖酸鈣，則氯化鈣不應(yīng)該使用，因?yàn)楹笳呖梢鹚ㄈ造o脈炎，如有血管外溢，則組織灼傷。任何鈣制劑肌內(nèi)注射，因組織壞死同樣是禁忌證。當(dāng)搐搦是由于低鎂血癥，對(duì)鈣和鉀可產(chǎn)生暫時(shí)性反應(yīng)，但持久緩解只有補(bǔ)充鎂。

　　甲狀腺切除術(shù)或部分甲狀旁腺切除術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退癥，補(bǔ)充口服鈣劑足以阻止低鈣血癥。然而，在腎衰或終末期腎臟病行次全甲狀旁腺切除術(shù)后，低鈣血癥可以特別嚴(yán)重和持久。為了避免術(shù)后嚴(yán)重低鈣血癥，延長(zhǎng)腸道外補(bǔ)鈣可能需要?？诜}和維生素D足以維持足夠血鈣水平前，每日補(bǔ)充多至1g鈣基質(zhì)可能需要5~10天。這種情況下，血漿堿性磷酸酶增高可以是骨快速吸取鈣的信號(hào)。堿性磷酸酶開始下降前通常需要大量腸道外鈣。

　　慢性低鈣血癥，口服鈣和偶爾維生素D補(bǔ)充通常足以。給予鈣可以葡萄糖酸鈣（含90mg元素鈣/g）或碳酸鈣（含400mg元素鈣/g）提供1~2g/d元素鈣。雖然任何維生素D制劑可能足夠，但1-a羥化合物，如骨化三醇[1，25（OH）醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)，收集。整理2 D 3 ]和假性1-羥化類似物，如雙氫速變固醇（dihydrotachysterol）有作用開始快和從體內(nèi)清除快速的優(yōu)點(diǎn)。骨化三醇（羅鈣全）對(duì)腎衰病人特別適用，因不需腎代謝轉(zhuǎn)變。甲狀旁腺功能減退癥病人通常對(duì)骨化三醇口服0.5~2μg/d有反應(yīng)。假性甲狀旁腺功能減退癥可能偶爾僅僅需要口服鈣補(bǔ)充。骨化三醇好處偶爾可見，但劑量需要高至1~3μg/d.

　　所有病例對(duì)維生素D治療可能會(huì)無效，除非足夠飲食或補(bǔ)充鈣（1~2g元素鈣/d）和補(bǔ)充磷。嚴(yán)重癥狀性維生素D中毒高鈣血癥可以是維生素D類似物治療嚴(yán)重并發(fā)癥。血漿鈣濃度應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)，開始時(shí)每周1次，待鈣水平穩(wěn)定后，1~3個(gè)月1次。骨化三醇或雙氫速變固醇的維持劑量隨著時(shí)間而減少。

　　腎衰病人低鈣血癥治療必須結(jié)合限制飲食PO4 和PO4 結(jié)合劑，如碳酸鈣，以阻止高磷血癥和異位鈣化。骨中鋁的積累可致嚴(yán)重軟骨病或在透析病人大量使用含鋁PO4 結(jié)合劑后，鋁積聚在大腦引起透析性癡呆，因此腎衰病人特別在長(zhǎng)期接受透析病人應(yīng)該免用含鋁化合物。盡管用PO4 結(jié)合劑，但重點(diǎn)應(yīng)放在限制食物中磷。腎衰病人維生素D治療有潛在危險(xiǎn)，應(yīng)限于與鋁無關(guān)的癥狀性軟骨病，或者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，只要血漿鈣＜11mg/dl（＜2.75mmol/L）或甲狀旁腺切除術(shù)后低鈣血癥病人。骨化三醇作用持續(xù)時(shí)間短和有效，在這些病人中作為首選藥物。雖然口服骨化三醇常和口服鈣一起應(yīng)用抑制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，但在末期腎病結(jié)果不盡一致。阻止這些病人繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，腸道外劑型的骨化三醇比較有用，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)，收集。整理因?yàn)檩^高血漿1，25（OH）2 D 3 水平能直接抑制PTH釋放。單純性軟骨病0.25~0.5μg/d骨化三醇口服可以有反應(yīng)，而矯治甲狀旁腺切除術(shù)后低鈣血癥劑量需大至2μg骨化三醇和≥2g鈣/d.鋁引起軟骨病通常發(fā)生在腎病接受透析病人，并服用大量含鋁PO4 結(jié)合劑。這些病人用骨化三醇改善骨病前，需先用去鐵銨移去鋁。

　　維生素D缺乏佝僂病對(duì)小至10μg（400IU/d）維生素D2 或D3 有反應(yīng)。如果有明顯軟骨病，每天用維生素D2 或D3 125μg（5000IU/d）6~12周，然后減少至10μg/d（400IU/d）。治療早期希望加用鈣2g/d.缺乏陽光照射的佝僂病的軟骨病病人，有必要增加陽光和紫外線照射。

　　Ⅰ型維生素D依賴性佝僂病對(duì)生理劑量骨化三醇0.25~1.0μg/d口服有反應(yīng)，Ⅱ型維生素D依賴性佝僂病對(duì)任何類型維生素D無反應(yīng)（較易理解的術(shù)語"遺傳性抗1，25（OH）2 D"提示這一病的性質(zhì)）。Ⅱ型維生素D依賴性佝僂病的治療取決于骨病和低鈣血癥的嚴(yán)重程度。骨化三醇6μg/kg或總劑量30~60μg/d加元素鈣3g/d對(duì)嚴(yán)重病人是需要的。維生素D治療需要監(jiān)測(cè)血漿鈣水平；雖可有高鈣血癥，但一般矯正維生素D劑量很快有反應(yīng)。