血栓性肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)是肺栓塞的一種類型，是由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，可引起肺動(dòng)脈高壓，達(dá)一定程度時(shí)可導(dǎo)致右心失代償、右心擴(kuò)大，出現(xiàn)急性肺源性心臟病。

　　血栓性肺栓塞的危險(xiǎn)因素包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)。繼發(fā)性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的，包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。上述危險(xiǎn)因素可以單獨(dú)存在，也可同時(shí)存在。年齡也可作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

　　引起的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，來源于盆腔靜脈叢的血栓似較前有增多趨勢(shì)。頸內(nèi)和鎖骨下靜脈內(nèi)插人、留置導(dǎo)管和靜脈內(nèi)化療，使來源于上腔靜脈的血栓較以前增多。栓塞部位的肺血流減少，肺泡死腔量增大；肺內(nèi)血流重新分布，通氣/血流比例失調(diào)；右心房壓升高可引起功能性閉合的卵圓孔開放，產(chǎn)生心內(nèi)右向左分流；神經(jīng)體液因素可引起支氣 管痙攣；栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少；毛細(xì)血管通透性增高，問質(zhì)和肺泡內(nèi)液體增多或出血；肺泡萎陷，呼吸面積減??；肺順應(yīng)性下降，肺體積縮小并可出現(xiàn)肺不張；如累及胸膜，則可出現(xiàn)胸腔積液。以上因素導(dǎo)致呼吸功能不全，出現(xiàn)低氧血癥，代償性過度通氣(低碳酸血癥)或相對(duì)性低肺泡通氣。

　　由于肺組織接受肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和肺泡內(nèi)氣體彌散等多重氧供，同時(shí)當(dāng)肺動(dòng)脈阻塞時(shí) 阻塞遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈壓力降低，富含氧的肺靜脈血可逆行滋養(yǎng)肺組織，故血栓性肺栓塞時(shí)較少出現(xiàn)肺梗死。如存在基礎(chǔ)心肺疾病或病情嚴(yán)重，影響到肺組織的多重氧供，則可能導(dǎo)致肺梗死。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：其臨床癥狀可多種多樣，但均缺乏特異性，癥狀的嚴(yán)重程度亦有很大差別，可以從無癥狀、隱匿，到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。常見癥狀有：①不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；③暈厥，可為唯一或首發(fā)癥狀；④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；⑤咯血，常為小量咯血，大咯血少見；⑥咳嗽、心悸等。各病例可出現(xiàn)以上癥狀的不同組合。臨床上有時(shí)出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”，即同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血，但僅見于不足30%的患者。

　　2.體征：①呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促最常見，發(fā)紺，肺部有時(shí)可聞及哮嗚音和(或)細(xì)濕啰音，肺野偶可聞及血管雜音，合并肺不張和胸腔積液時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的體征。②循環(huán)系統(tǒng)體征心動(dòng)過速，血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克，頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(P2)亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。③其他可伴發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱。

　　二、醫(yī)技檢查：

　　1.動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大，部分患者的血?dú)饨Y(jié)果可以正常。

　　2.心電圖：大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。最常見的改變?yōu)楦]性心動(dòng)過速。 當(dāng)有肺動(dòng)脈及右心壓力升高時(shí)，可出現(xiàn)V1～V4導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段異常、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。對(duì)心電圖改變，需動(dòng)態(tài)觀察。

　　3.X線胸片可顯示：①肺動(dòng)脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎蝿?dòng)脈段膨隆以及右心 室擴(kuò)大；③肺組織繼發(fā)改變：肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，有肺不張側(cè)可見橫膈抬高，有時(shí)合并少至中量胸腔積液。X線胸片對(duì)鑒別其他胸部疾病有重要幫助。

　　4.超聲心動(dòng)圖：在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。對(duì)于嚴(yán)重的血栓性肺栓塞病例，可以發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低(為劃分次大面積血栓性肺栓塞的依據(jù))；右心室和(或)右心房擴(kuò)大；室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常；近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷。若在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，同時(shí)患者的臨床表現(xiàn)符合血栓性肺栓塞，即可做出診斷。超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓而直接確診。若長(zhǎng)期存在肺動(dòng)脈高壓，可見右心室壁肥厚。

　　5.血漿D-二聚體(D-dimer)：急性血栓性肺栓塞時(shí)升高。若其含量低于500μg/L，可基本除外急性血栓性肺栓塞。酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)是較為可靠的檢測(cè)方法。

　　6.放射性核素肺通氣/灌注掃描：是血栓性肺栓塞的重要診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。一般可將掃描結(jié)果分為3類：①高度可能：其征象為至少2個(gè)或更多肺段的局部灌注缺損，而該部位通氣良好或 X線胸片無異常；②正?；蚪咏?；③非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。結(jié)果呈高度可能具有診斷意義。

　　7.螺旋CT和電子束CT：采用特殊操作技術(shù)進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影(CT-PA)，能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，是常用的血栓性肺栓塞確診手段之一。①直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；②間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失。

　　8.核磁共振顯像(MRI)：MRl肺動(dòng)脈造影(MRPA)對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。另可用于對(duì)碘造影劑過敏的患者。

　　9.肺動(dòng)脈造影：為診斷血栓性肺栓塞的經(jīng)典方法。直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。是一種有創(chuàng)性檢查技術(shù)，有發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.根據(jù)患者存在前述危險(xiǎn)因素并且出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行篩查項(xiàng)目的檢查。有陽性發(fā)現(xiàn)即為疑診病例。

　　2.對(duì)疑診病例進(jìn)一步安排檢查，在實(shí)驗(yàn)室檢查中6～9項(xiàng)其中1項(xiàng)陽性即可明確診斷。

　　3.尋找血栓性肺栓塞的成因和危險(xiǎn)因素(求因) 對(duì)某一病例只要疑診血栓性肺栓塞，無論其是否有DVT癥狀，均應(yīng)進(jìn)行體檢，并行靜脈超聲、放射性核素或X線靜脈造影、CT靜脈造影(cTV)、MRl靜脈造影(MRV)、肢體阻抗容積圖(IPG)等檢查，以幫助明確是否存在DVT及栓子的來源。同時(shí)要注意患者有無易栓傾向，尤其是對(duì)于40歲以下的患者，應(yīng)做易栓癥方面的相關(guān)檢查。對(duì)年齡小于50歲的復(fù)發(fā)性血栓性肺栓塞或有突出VTE家族史的患者，應(yīng)考慮易栓癥的可能性。對(duì)不明原因的血栓性肺栓塞患者，應(yīng)對(duì)隱源性腫瘤進(jìn)行篩查。

　　4.分型

　　4.1 急性血栓性肺栓塞：①大面積血栓性肺栓塞： 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致的血壓下降。②非大面積血栓性肺栓塞不符合以上大面積血栓性肺栓塞的標(biāo)準(zhǔn)，即未出現(xiàn)休克和低血壓的血栓性肺栓塞。非大面積血栓性肺栓塞中一部分病例臨床出現(xiàn)右心功能不全，或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱(右心室前壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm)，歸為次大面積血栓性肺栓塞亞型。

　　4.2 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)：多可追溯到呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展的肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，后期出現(xiàn)右心衰竭；影像學(xué)檢查證實(shí)肺動(dòng)脈阻塞，經(jīng)常呈多部位、較廣泛的阻塞，可見肺動(dòng)脈內(nèi)貼血管壁、環(huán)繞或偏心分布、有鈣化傾向的團(tuán)塊狀物等慢性栓塞征象；?？砂l(fā)現(xiàn)DVT的存在；右心導(dǎo)管檢查示靜息肺動(dòng)脈平均壓＞20mmHg，活動(dòng)后肺動(dòng)脈平均壓＞30mmHg；超聲心動(dòng)圖檢查示右心室壁增厚(右心室游離壁厚度＞5mm)，符合慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　四、容易誤診的疾病：

　　1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)：一部分血栓性肺栓塞患者因血流動(dòng)力學(xué)變化，可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌缺氧，表現(xiàn)為胸悶、心絞痛樣胸痛，心電圖有心肌缺血樣改變，易誤診為冠心病所致心絞痛或心肌梗死。冠心病有其自身發(fā)病特點(diǎn)，冠脈造影可見冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù)，心肌梗死時(shí)心電圖和心肌酶水平有相應(yīng)的特征性動(dòng)態(tài)變化。需注意，血栓性肺栓塞與冠心病有時(shí)可合并存在。

　　2.肺炎：當(dāng)血栓性肺栓塞有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸膜炎樣胸痛，出現(xiàn)肺不張、肺部陰影，尤其同時(shí)合并發(fā)熱時(shí)，易被誤診為肺炎。肺炎有相應(yīng)肺部和全身感染的表現(xiàn)，如咳膿性痰、寒戰(zhàn)、高熱、外周血白細(xì)胞顯著增高、中性粒細(xì)胞比例增加等，抗菌治療可獲療效。

　　3.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：通常肺動(dòng)脈壓力高，出現(xiàn)右心肥厚和右心衰竭，需與原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓相鑒別。CTPA等檢查顯示CTEPH有肺動(dòng)脈腔內(nèi)阻塞的證據(jù)，放射性核素肺灌注掃描顯示呈肺段分布的肺灌注缺損，而原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓則無肺動(dòng)脈腔內(nèi)占位征，放射性核素肺灌注掃描正?；虺势毡榉派湫韵∈琛?

　　4.主動(dòng)脈夾層：血栓性肺栓塞可表現(xiàn)胸痛，部分患者可出現(xiàn)休克，需與主動(dòng)脈夾層相鑒別。后者多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見主動(dòng)脈夾層征象。

　　5.其他原因所致的胸腔積液：血栓性肺栓塞患者可出現(xiàn)胸膜炎樣胸痛，合并胸腔積液，需與結(jié)核、肺炎、腫瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔積液相鑒別。其他疾病有其各自臨床特點(diǎn)，胸水檢查常有助于做出鑒別。

　　6.其他原因所致的暈厥：血栓性肺栓塞有暈厥時(shí)，需與迷走反射性、腦血管性暈厥及心律失常等其他原因所致的暈厥相鑒別。

　　7.其他原因所致的休克：血栓性肺栓塞所致的休克，需與心源性、低血容量性、過敏性休克、血容量重新分布性休克等相鑒別。

　　五、治療原則

　　1.一般處理與呼吸循環(huán)支持治療：監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?；絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力；可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療。采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以糾正低氧血癥。對(duì)于出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。液體負(fù)荷量限于500ml之內(nèi)。

　　2.溶栓治療：主要適用于大面積血栓性肺栓塞病例。次大面積血栓性肺栓塞溶栓存在爭(zhēng)議；血壓和右心室運(yùn)動(dòng)功能均正常的病例，不推薦溶栓。溶栓治療的絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證如下：①2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；②2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中；③10天內(nèi)的胃腸道出血；④l5天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑤1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；⑥難于控制的重度高血壓(收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg)；⑦近期曾行心肺復(fù)蘇；⑧血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；⑨妊娠，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，嚴(yán)重肝、腎功能不全，糖尿病，出血性視網(wǎng)膜病變等。對(duì)于致命性大面積血栓性肺栓塞，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證。溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)。溶栓治療應(yīng)盡可能在血栓性肺栓塞確診的前提下慎重進(jìn)行。對(duì)有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，發(fā)生率約l%～2%，近半數(shù)死亡。用藥前應(yīng)充分評(píng)估出血的危險(xiǎn)性，必要時(shí)應(yīng)配血，做好輸血準(zhǔn)備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監(jiān)測(cè)，避免反復(fù)穿刺血管。常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。鏈激酶6個(gè)月內(nèi)不宜再次使用。當(dāng)使用尿激酶、鏈激酶溶栓時(shí)不強(qiáng)調(diào)同時(shí)使用肝素治療；但以rt-PA溶栓時(shí)，則必須同時(shí)應(yīng)用肝素治療。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4小時(shí)測(cè)定1次凝血酶原時(shí)間(PT)或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，當(dāng)其水平降至正常值的2倍時(shí)，即應(yīng)開始規(guī)范的肝素治療。溶栓后應(yīng)注意對(duì)臨床及相關(guān)輔助檢查情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)估溶栓療效。

　　3.抗凝治療抗凝血藥物：主要有肝素、低分子肝素和華法林(warfarin)。一般認(rèn)為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足血栓性肺栓塞或DVT的抗凝要求。臨床疑診血栓性肺栓塞時(shí)，即可使用肝素或低分子肝素進(jìn)行有效的抗凝治療。抗凝的禁忌證是活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對(duì)于確診的血栓性肺栓塞病例，大部分禁忌證屬相對(duì)禁忌證。抗凝治療的持續(xù)時(shí)間因人而異。一般口服華法林的療程至少為3～6個(gè)月。部分病例的危險(xiǎn)因素短期可以消除，例如服雌激素或臨時(shí)制動(dòng)，療程可能為3個(gè)月即可；對(duì)于栓子來源不明的首發(fā)病例，需至少給予6個(gè)月的抗凝；對(duì)復(fù)發(fā)性VTE、并發(fā)肺心病或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，抗凝治療的時(shí)間應(yīng)更為延長(zhǎng)，達(dá)l2個(gè)月或以上，甚至需終生抗凝治療。妊娠的前3個(gè)月和最后6周禁用華法林，可用肝素或低分子肝素治療。產(chǎn)后和哺乳期婦女可以服用華法林，育齡婦女服用華法林者需注意避孕。華法林的主要并發(fā)癥是出血。華法林所致出血可以用維生素K拮抗。華法林有可能引起血管性紫癜，導(dǎo)致皮膚壞死，多發(fā)生于治療的前幾周。

　　4.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高，需要較高的技術(shù)條件，僅適用于經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效的緊急情況，如致命性肺動(dòng)脈主干或主要分支堵塞的大面積血栓性肺栓塞，或有溶栓禁忌證者。

　　5.肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓：用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓，同時(shí)還可進(jìn)行局部小劑量溶栓。適應(yīng)證為肺動(dòng)脈主干或主要分支的大面積血栓性肺栓塞，并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效；缺乏手術(shù)條件。

　　6.放置腔靜脈濾器：為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈，可考慮放置下腔靜脈濾器。對(duì)于上肢DVT病例，還可應(yīng)用上腔靜脈濾器。置人濾器后如無禁忌證，宜長(zhǎng)期口服華法林抗凝，定期復(fù)查有無濾器上血栓形成。

　　7. 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)：當(dāng)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療若阻塞部位處于手術(shù)可及的肺動(dòng)脈近端，可考慮行該手術(shù)；反復(fù)下肢深靜脈血栓脫落者，可放置下腔靜脈濾器。

　　六、預(yù)后

　　預(yù)后取決于栓子的大小和數(shù)量、多個(gè)栓子的遞次栓塞間隔時(shí)間、是否同時(shí)存在其他心肺疾病、個(gè)體反應(yīng)的差異及血栓溶解的快慢等，輕者可治愈，若急性血栓性肺栓塞后肺動(dòng)脈內(nèi)血栓未完全溶解，或反復(fù)發(fā)生肺栓塞，則可能形成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)，繼而出現(xiàn)慢性肺源性心臟病，右心代償性肥厚和右心衰竭。血栓性肺栓塞預(yù)后兇險(xiǎn)，輕癥經(jīng)過及時(shí)診斷、積極治療可以化險(xiǎn)為夷，重癥可能沒有醫(yī)生診斷和搶救的時(shí)間。