新生兒破傷風(fēng)(neonataltetanus)是由于接生時(shí)臍帶消毒不嚴(yán)，破傷風(fēng)桿菌侵入臍部，引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重中毒的疾病。臨床以牙關(guān)緊閉，苦笑面容，甚至四肢抽搐、角弓反張為特征。起病多在出生后第4～6天或第7天，故又稱“四六風(fēng)”、“七日風(fēng)”。以往新生兒破傷風(fēng)的發(fā)病率很高，病死率也很高，是嚴(yán)重危害新生兒健康的疾病之一。隨著新法接生的大力推廣，新生兒破傷風(fēng)的發(fā)病率已大為降低，但目前邊遠(yuǎn)及農(nóng)村地區(qū)仍時(shí)有發(fā)生。鑒于本病的死亡率很高，因此，應(yīng)加強(qiáng)接生工作過程的消毒，做好防治工作，防患于未然。該疾病的病因：

　　發(fā)病的主要原因是接生時(shí)用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的剪刀剪斷臍帶，或接生者雙手不潔，或出生后不注意臍部的清潔消毒，致使破傷新生兒破傷風(fēng)又稱“四六風(fēng)”“七日風(fēng)”或“臍風(fēng)”。通常是在接生斷臍時(shí)，由于接生人員的手或所用的剪刀、紗布未經(jīng)消毒或消毒不嚴(yán)密，臍部被破傷風(fēng)桿菌侵入而引起。多數(shù)發(fā)生在出生后4～7天。

　　破傷風(fēng)桿菌為革蘭陽性厭氧菌，其芽胞抵抗力強(qiáng)，普通消毒劑無效，破傷風(fēng)桿菌廣泛存在于土壤、塵埃和糞便中，當(dāng)用該菌污染的器械斷臍或包扎時(shí)破傷風(fēng)桿菌即進(jìn)入臍部，包扎引起的缺氧環(huán)境更有利與破傷風(fēng)桿菌繁殖，其產(chǎn)生的痙攣毒素沿神經(jīng)干、淋巴液等傳至脊髓和腦干，與中樞神經(jīng)組織中神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合，使后者不能釋放抑制性神經(jīng)介質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸）引起全身肌肉強(qiáng)烈持續(xù)收縮，此毒素也可興奮交感神經(jīng)，引起心動過速，血壓升高，多汗等。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀體征：潛伏期3～14天，多為4～7天，此期愈短，病情愈重，病死率也愈高，早期癥狀為哭鬧、口張不大、吃奶困難、如用壓舌板壓舌時(shí)，用力愈大，張口愈困難，有助于早期診斷。隨后牙關(guān)緊閉，面肌緊張，口角上牽，呈“苦笑”面容，伴游有關(guān)陣發(fā)性雙拳緊握。上支過度屈去，下肢伸直，呈角弓反張狀，呼吸肌和喉肌痙攣可引起青紫之窒息。痙攣發(fā)作時(shí)患兒神志清楚為本病的特點(diǎn)，任何輕微刺激即可誘發(fā)痙攣發(fā)作，經(jīng)合理治療1～4周后痙攣逐漸減輕，發(fā)作間隔時(shí)間延長，能吮乳、完全恢復(fù)約需2～3個(gè)月。

　　2.并發(fā)癥：①窒息：由于喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和黏痰堵塞氣管所致。②肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢，支氣管分泌物郁積，不能經(jīng)常翻身等，都是導(dǎo)致肺炎、肺不張的原因。③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌強(qiáng)烈收縮，禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加，造成代謝性酸中毒。④循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時(shí)間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應(yīng)加強(qiáng)防治。

　　二、診斷依據(jù)

　　1.有分娩接生過程中臍部處理消毒不嚴(yán)史或新生兒出生后有外傷局部未經(jīng)消毒處理史。

　　2.出生后4～6天，少數(shù)早至2天遲至14天以上發(fā)病。

　　3.早期牙關(guān)緊閉、吸乳困難，繼之面肌痙攣呈苦笑面容。四肢肌肉陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣，腹直肌痙攣強(qiáng)直如板狀，頸項(xiàng)強(qiáng)直呈角弓反張。呼吸肌、喉肌痙攣可致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。

　　4.聲、光、接觸等輕微刺激可誘發(fā)抽搐發(fā)作。

　　5.神志清醒，早期多不發(fā)熱。

　　三、容易誤診的疾病

　　1.化膿性腦膜炎：雖有“角弓反張”狀和頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，但無陣發(fā)性痙攣。病人有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等，神志有時(shí)不清。腦脊液檢查有壓力增高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等。

　　2.狂犬病：有被瘋狗、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主。咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽見水聲或看見水，咽骨立即發(fā)生痙攣，劇痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。

　　3.其他：如顳頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病等。

　　四、治療原則

　　破傷風(fēng)是一種極為嚴(yán)重的疾病，要采取積極的綜合治療措施，包括消除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等。破傷風(fēng)的殘廢率約為10%。

　　1.消除毒素來源（處理傷口）：有傷口者，均需在控制痙攣下，進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)。清除壞死組織和異物后，敞開傷口以利引流，并用3%過氧化氫或1:1000高錳酸鉀溶沖洗和經(jīng)常濕敷。如原發(fā)傷口在發(fā)病時(shí)已愈合，則一般不需進(jìn)行清創(chuàng)。

　　2.使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離的毒素：因破傷風(fēng)抗毒素和人體破傷風(fēng)免疫球蛋白均無中和已與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素的作用，故應(yīng)盡早使用，以中和游離的毒素。一般用2～5萬IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500～1000ml內(nèi)，由靜脈緩慢滴入：劑量不宜過大，以免引起血清反應(yīng)。對清創(chuàng)不夠徹底的病人及嚴(yán)重病人，以后每日再用1～2萬IU抗毒素，作肌肉注射或靜脈滴注，共3～5日。新生兒破傷風(fēng)可用2萬IU抗毒素由靜脈滴注，此外也可作臍周注射。還有將抗毒素5000～1000IU作蛛網(wǎng)膜下腔注射的治療方法，認(rèn)為可使抗毒素直接進(jìn)入腦組織內(nèi)，效果較好，并可不再全身應(yīng)用抗毒素。如同時(shí)加用強(qiáng)的松龍12.5mg，可減少這種注射所引起的炎癥和水腫反應(yīng)。

　　如有人體破傷風(fēng)免疫球蛋白或已獲得自動免疫的人的血清，則完全可以代替破傷風(fēng)抗毒素。人體破傷風(fēng)免疫球蛋白一般只需注射1次，劑量為3000～6000IU。

　　3.控制和解除痙攣：病人應(yīng)住單人病室，環(huán)境應(yīng)盡量安靜，防止光聲刺激。注意防止發(fā)生附床或褥瘡?？刂坪徒獬d攣是治療過程中很重要的一環(huán)，如能做好，在極大程度上可防止窒息和肺部感染的發(fā)生，減少死亡。

　　⑴病情較輕者，使用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥物，以減少病人對外來刺激的敏感性。但忌用大劑量，以免造成病人深度昏迷。用安定(5mg口服，10mg靜脈注射，每日3～4次)控制和解除痙攣，效果較好。也可用巴比妥鈉（0.1～0.2g，肌肉注射）或10%水合氯醛（15ml，口服或20～40ml直腸灌注，每日3次）。

　?、撇∏檩^重者，可用氯丙嗪50～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml從靜脈緩慢滴入，每日4次。

　?、浅榇?yán)重，甚至不能作治療和護(hù)理者，可用硫噴妥鈉0.5g作肌肉注射（要警惕發(fā)生喉頭痙攣，用于已作氣管切開的病人，比較安全），副醛2～4ml，肌肉注射（副醛有刺激呼吸道的副作用，有肺部感染者不宜使用），或肌松弛劑，如氯化琥珀膽鹼，氯化筒箭毒鹼 三磺秀銨酚、氨酰膽堿等（在氣管切開及控制呼吸的條件下使用）。如并發(fā)高熱、昏迷，可加用腎上腺皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松30mg口服或氫化可的松200～400mg，靜脈滴注，每日1次。

　　4.防治并發(fā)癥：補(bǔ)充水和電解質(zhì)，以糾正強(qiáng)烈的肌痙攣、出汗及不能進(jìn)食等所引志的水與電解質(zhì)代謝失調(diào)，如缺水、酸中毒等。對癥狀較輕的病人，就爭取在痙攣發(fā)作的間歇期間自己進(jìn)食。對癥狀嚴(yán)重、不能進(jìn)食或拒食者，應(yīng)在抗痙攣藥物的控制下或作氣管切開術(shù)后，放置胃管進(jìn)行管飼。也可作全胃腸外營養(yǎng)。

　　青霉素（80～100萬U，肌內(nèi)注射，每4～6小時(shí)，1次）可抑制破傷風(fēng)桿菌，并有助于其他感染的預(yù)防，可及早使用。也可給甲硝唑500mg，口服，每6小時(shí)，1次，或1g，直腸內(nèi)給藥，每8小時(shí)，1次，持續(xù)7～10天。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，甲硝唑?qū)ζ苽L(fēng)的療效優(yōu)于青霉素。此外，還應(yīng)保持呼吸道通暢，對抽搐頻繁而又不易用藥物控制的病人，尖早期作氣管切開術(shù)；病床旁應(yīng)備有抽吸器、人工呼吸器和氧所等，以便急救。

　　五、預(yù)防

　　破傷風(fēng)是可以預(yù)防的，最可靠的預(yù)防方法是注射破傷風(fēng)類毒素。通過類毒素的注射，人體內(nèi)產(chǎn)生了抗體，并在較長時(shí)間內(nèi)保持一定的濃度，可以中和進(jìn)入體內(nèi)的破傷風(fēng)毒素，不致發(fā)病。加強(qiáng)工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的勞動保護(hù)，避免創(chuàng)傷，普及新法接生，正確而及時(shí)地處理傷口等，也都是重要的預(yù)防措施。

　　1.僅需注射類毒素0.5ml；如傷口污染嚴(yán)重，則在注射類毒素0.5ml 3～4小時(shí)后，再于其他部位肌肉注射人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250～500U，使抗毒素先中和毒素。類毒素激起的主動免疫，可在抗毒素作用消失前后接著發(fā)揮其預(yù)防作用。

　　2.正確處理傷口及時(shí)徹底清創(chuàng)：所有傷口都應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)。對于污染嚴(yán)重的傷口，特別是戰(zhàn)傷，要切除一切壞死及無活力的組織，清除異物，切開死腔，敞開傷口，充分引流，不予縫合。如發(fā)現(xiàn)接生消毒不嚴(yán)時(shí)，須用3%過氧化氫溶液洗滌臍部，然后涂以碘酊消毒。

　　3.被動免疫：一般適用于以前未注射過類毒素而有下列情況之一者：①污染明顯的傷口；②細(xì)而深的刺傷；③嚴(yán)重的開放性損傷，如開放性顱腦損傷、開放性骨折、燒傷；④未能及時(shí)清創(chuàng)或處理欠當(dāng)?shù)膫?；⑤因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)（如異物摘除）前。

　　現(xiàn)在習(xí)用的被動免疫法是注射從動物（牛或馬）血清中精制所得的破傷風(fēng)抗毒素（TAT）。它是一種異種蛋白，有抗原性，可導(dǎo)致過敏反應(yīng)，而且在人體內(nèi)存留的時(shí)間不長，6日后即開始被人體除去。因此，這種破傷風(fēng)抗毒素還不理想。理想的制品是人體破傷風(fēng)免疫球蛋白，它無過敏反應(yīng)，1次注射后在人體內(nèi)可存留4～5周，免疫郊能比破傷風(fēng)毒素在10倍以上。其預(yù)防劑量為250～500U，肌肉注射。人體破傷風(fēng)免疫蛋白來源較少，制備復(fù)雜，在目前尚不能普遍應(yīng)用的情況下，注射破傷風(fēng)抗毒素仍不失為一種主要的被動免疫法。

　　傷后盡早肌肉注射破傷風(fēng)抗生素1500IU（1ml）。傷口污染嚴(yán)重者或受傷已超過12小時(shí)，劑量可加倍。成人與兒童的劑量相同。必要時(shí)可在2～3日后再注射1次。

　　每次注射抗毒素前，應(yīng)詢問有無過敏史，并作皮內(nèi)過敏試驗(yàn)：用0.1ml抗毒素，加等滲鹽水稀釋成1ml。在前臂屈面皮內(nèi)注射稀釋液0.1ml；另在對側(cè)前臂相同部位，用等潮紅、微隆起的硬塊，則為陽性，應(yīng)進(jìn)行脫敏法注射。但此法并不能完全避免過敏反應(yīng)的發(fā)生，故最好不用這種抗毒素作注射。脫敏法注射是將1ml抗毒素用等滲鹽稀釋10倍，分為1、2、3、4ml，每半小時(shí)依次皮下注射1次。每次注射后，注意觀察有無反應(yīng)。如病人發(fā)生面蒼白、軟弱、蕁麻疹或皮膚痛癢、打噴嚏、咳嗽、關(guān)節(jié)疼痛甚至休克者，應(yīng)立即皮下注射麻黃素50mg或腎上腺素1mg（成人劑量），并停止抗毒素注射。