肘關(guān)節(jié)結(jié)核(tuberculosis of elbow joint)居上肢發(fā)病首位，多見于青壯年，多由骨結(jié)核進(jìn)展為全關(guān)節(jié)型結(jié)核，1/3合并竇道。該疾病的病因：

　　關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性結(jié)核病，多繼發(fā)于肺或腸結(jié)核，因外傷、營(yíng)養(yǎng)不良、過勞等誘因,使機(jī)體內(nèi)原有結(jié)核病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌活躍經(jīng)血液播散侵入關(guān)節(jié)或骨骼，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，可繁殖形成病灶，并出現(xiàn)臨床癥狀。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀肘關(guān)節(jié)結(jié)核與其他關(guān)節(jié)一樣發(fā)病緩慢，初起時(shí)癥狀輕，主要表現(xiàn)是疼痛、局部腫脹、壓痛、活動(dòng)功能受限。單純骨結(jié)核多于尺骨鷹嘴，其次為肱骨外膜。腫脹與壓痛只限于病變部位，鷹嘴結(jié)核寒性膿腫見于其附近。外踝結(jié)核膿腫可沿伸肌間隙向前臂流注。單純滑膜結(jié)核較少見，在關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)在腫脹，輕度腫脹首先出現(xiàn)肘三頭肌妥內(nèi)外側(cè)，肱骨內(nèi)、外踝和尺骨鷹嘴間凹陷處變?yōu)轱枬M。肘關(guān)節(jié)周圍壓痛廣泛，病變發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核，腫脹和壓痛加重，患肢常呈梭形腫脹，多有膿腫竇道形成。關(guān)節(jié)活動(dòng)功能更加受限，破壞嚴(yán)重的全關(guān)節(jié)結(jié)核可發(fā)生病理性脫位。當(dāng)肘關(guān)節(jié)病變治愈時(shí)，關(guān)節(jié)多強(qiáng)直于非功能位、

　　2.診斷

　?、庞薪Y(jié)核病史或與結(jié)核病患者接觸史。

　　⑵可有低熱、盜汗、食欲減退、消瘦等中毒癥狀。

　?、侵怅P(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛、活動(dòng)受限，可僵于半伸直位。

　?、戎獠靠捎泻阅撃[，潰破形成竇道。

　?、山Y(jié)核活動(dòng)期血沉增快。

　?、蔢線攝片顯示肘關(guān)節(jié)有骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失。

　　3.并發(fā)癥

　?、拍撃[和瘺孔：膿腫開始聚集在關(guān)節(jié)部，在肌筋膜下及組織間下沉流注，在皮下就能看到。膿腫有時(shí)穿破皮膚形成瘺孔。瘺孔周圍的皮膚因膿液刺激而成糜爛狀，暗紫色。

　?、脐P(guān)節(jié)破壞：關(guān)節(jié)結(jié)核，早期關(guān)節(jié)襄病變廣泛，病理產(chǎn)物積存在關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)膨大，伸展，進(jìn)而關(guān)節(jié)破壞或脫位；發(fā)生運(yùn)動(dòng)受限。

　?、顷P(guān)節(jié)腫脹：因關(guān)節(jié)滑膜肥厚，關(guān)節(jié)襄肥厚、水腫，肉芽膿腫，干酪物質(zhì)引起關(guān)節(jié)水腫，伴有浮腫。關(guān)節(jié)部皮膚蒼白。

　　4.畸形：隨著病變發(fā)展，關(guān)節(jié)破壞，發(fā)生脫位，關(guān)節(jié)周圍膿腫形成也可對(duì)已破壞的關(guān)節(jié)形成壓迫，從而造成手部的畸形。

　　醫(yī)技檢查

　　1.X線攝片單純滑膜結(jié)核顯示局部骨質(zhì)疏松和軟組織腫脹。在鷹嘴或外踝中心型結(jié)核，可見死骨形成。若病變累及鄰近骨干，可見骨膜性新骨形成。早期全關(guān)節(jié)醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 原創(chuàng)結(jié)核，可見關(guān)節(jié)邊緣局限性骨質(zhì)破壞，或輕度關(guān)節(jié)軟骨下骨板模糊。晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核，關(guān)節(jié)軟骨下骨板廣泛模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄。竇道繼發(fā)感染骨質(zhì)顯示硬化。

　　2.化驗(yàn)檢查：紅血球沉降率多增速。在兒童有可疑時(shí)可作結(jié)核菌素試驗(yàn)，有關(guān)節(jié)積液時(shí)可作穿刺化驗(yàn)，查結(jié)核菌；有時(shí)需作培養(yǎng)及動(dòng)物接種，必要時(shí)作活體組織檢查。

　　診斷依據(jù)

　　1.有結(jié)核病史或與結(jié)核病患者接觸史。

　　2.可有低熱、盜汗、食欲減退、消瘦等中毒癥狀。

　　3.肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛、活動(dòng)受限，可僵于半伸直位。

　　4.肘部可有寒性膿腫，潰破形成竇道。

　　5.結(jié)核活動(dòng)期血沉增快。

　　6.X線攝片顯示肘關(guān)節(jié)有骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失。

　　容易誤診的疾病

　　1.化膿性骨髓炎；

　　2.化膿性脊椎炎；

　　3.腫瘤；

　　4.其它還包括關(guān)節(jié)類風(fēng)濕病，骨質(zhì)疏松癥，神經(jīng)性關(guān)節(jié)病等也須鑒別。

　　治療原則

　　1.單純滑膜或骨結(jié)核用石膏托將肘關(guān)節(jié)固定90°屈曲和前臂旋轉(zhuǎn)中立位，直至肘關(guān)節(jié)肌肉痙攣、疼痛消失為止，每日取下石膏托，行肘關(guān)節(jié)屈曲和前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)2～3次。單純骨結(jié)核特別位于關(guān)節(jié)外者，應(yīng)及早手術(shù)清除。單純滑膜結(jié)核，可關(guān)節(jié)內(nèi)注射INH治療，均經(jīng)肱骨外髁和橈骨小頭間或肘關(guān)節(jié)后側(cè)尺骨鷹嘴和肱骨滑車間注入。

　　2.滑膜結(jié)核或早期全關(guān)節(jié)結(jié)核保守治療未見好轉(zhuǎn)可實(shí)行手術(shù)治療。

　?、胖怅P(guān)節(jié)單純滑膜結(jié)核治療 經(jīng)肘關(guān)節(jié)后側(cè)途徑在肘關(guān)節(jié)后方“S”切口或直切口。肱三頭肌妥作舌狀向下翻轉(zhuǎn)在肘關(guān)節(jié)水平向肱骨內(nèi)、外上踝切開，將伸、屈肌總妥分別自肱骨內(nèi)、外上踝行骨膜下剝開，顯露肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶，橈骨環(huán)形韌帶，橈骨環(huán)形韌帶及關(guān)節(jié)囊。屈曲肘關(guān)節(jié)于90°，切斷肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶，環(huán)形韌帶、關(guān)節(jié)囊和滑膜，進(jìn)入肘關(guān)節(jié)。

　　將肱尺、肱橈和上尺橈關(guān)節(jié)后方的增厚和水腫的滑膜切除，并刮除軟骨邊緣的肉芽組織。進(jìn)一步屈曲肘關(guān)節(jié)至120°左右，切除肘關(guān)節(jié)前方的滑膜及壞死組織。

　　沖洗局部，將切斷的側(cè)副韌帶、環(huán)狀韌帶關(guān)節(jié)囊和三頭肌健縫合。石膏托固定3周后開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。

　　⑵單純骨結(jié)核的治療：無明顯死骨中必型或邊緣型骨結(jié)核未累及肘關(guān)節(jié)者，先行非手術(shù)治療，如療效不好可根據(jù)骨病灶的部位，采取不同的手術(shù)切口。①尺骨后側(cè)正中直切口：切口鷹尺膜后，行病灶清除，術(shù)畢按層縫合，石膏托固定3周。②肱骨內(nèi)踝切口：肘關(guān)節(jié)屈曲90°，經(jīng)過內(nèi)上踝的頂點(diǎn)作一關(guān)節(jié)上下各4cm的內(nèi)側(cè)切口。在肱骨內(nèi)上踝后方尺神經(jīng)溝內(nèi)，游離尺神經(jīng)，并向后牽開。在內(nèi)上踝前方把所有的軟組織剝離，用小骨鑿將內(nèi)上踝鑿下，將其與屈肌總妥一并向遠(yuǎn)側(cè)翻轉(zhuǎn)，注意保護(hù)好由屈肌外側(cè)緣進(jìn)入支配前臂屈醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 原創(chuàng)肌群的正中神經(jīng)分支。這時(shí)切開關(guān)節(jié)囊可清除肱骨內(nèi)上踝病灶。正中神經(jīng)在關(guān)節(jié)前方通過，要加注意。③肱骨外踝切口：經(jīng)外上踝的頂點(diǎn)作一關(guān)節(jié)上下各4～5cm外側(cè)切口。顯露外上踝的頂點(diǎn)，在肱三頭肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌與肱橈肌之間的間隙，從遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)逐步顯露。切口聽近側(cè)要注意橈神經(jīng)，將伸肌總腱在外上踝行骨膜下剝離，并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露肱橈關(guān)節(jié)，保護(hù)好進(jìn)入旋后肌橈神經(jīng)深支。將肱橈肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌行骨膜下剝離，切開關(guān)節(jié)囊，顯露肘關(guān)節(jié)的外側(cè)部分。

　?、侵怅P(guān)節(jié)叉狀切除術(shù)：適于晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核的12歲以上病人。

　　采用肘關(guān)節(jié)后側(cè)途徑。肱骨下端和尺橈骨上端總切除范圍2～4cm，如過少關(guān)節(jié)活動(dòng)不好，切除過多影響伸、屈肌總腱的附著點(diǎn)，而致術(shù)后關(guān)節(jié)松馳而不穩(wěn)定。

　　橈骨頭全部切除，但應(yīng)保留肱三頭肌附著點(diǎn)的橈骨粗隆，尺骨上端應(yīng)保留喙突和部分鷹嘴，作為肱前肌和肱三頭肌的附著點(diǎn)。

　　骨端切除后再將軟組織病變清除，沖洗創(chuàng)口呵由鷹嘴向肱骨下端不同方向鉆入克氏兩根，以保持骨端間1～1.5cm的間隙，針尾留在皮外，以便術(shù)后拔除。

　　術(shù)后石膏托固定3周。

　　3.治愈標(biāo)準(zhǔn)：

　?、胖委熀螅砬闆r良好，局部癥狀消失，手術(shù)后傷口愈合，功能基本恢復(fù)。血沉正常。

　?、芚線攝片顯示關(guān)節(jié)間隙清晰或融合于功能位，病變愈合。

　　4.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：全身情況好轉(zhuǎn)，局部癥狀減輕，血沉下降，X線攝片顯示病變好轉(zhuǎn)，但未痊愈。

　　預(yù)防

　　該疾病是繼發(fā)性病變，預(yù)防的關(guān)鍵在于對(duì)原發(fā)的肺和腸結(jié)核的防治，以降低骨關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率。對(duì)于已形成的骨和關(guān)節(jié)病變，應(yīng)貫徹早診早治的原則，以縮短療程、減少殘廢并降低復(fù)發(fā)率。

　　除了積極的手術(shù)治療和抗結(jié)核藥物治療外，還需注意休息、制動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)。

　　休息、制動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)：全身情況的好壞與病灶的好轉(zhuǎn)或惡化有密切關(guān)系。休息和營(yíng)養(yǎng)作為改善全身情況的一個(gè)重要步驟是不可忽視的。休息使機(jī)體代謝降低，消耗減少，體溫下降，體重增加，有利于體力的恢復(fù)。局部制動(dòng)使病變處負(fù)重減輕，活動(dòng)減少，既能減少疼痛，又能防止病醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 原創(chuàng)變擴(kuò)散，有利于組織修復(fù)。一般地說，體溫不高，病情穩(wěn)定的病人可適當(dāng)?shù)囟嗷顒?dòng)一些，有的還可以做一些與病無害的體操活動(dòng)。體溫高、病變不穩(wěn)定或多發(fā)結(jié)核病人應(yīng)多休息一些。上肢結(jié)核比下肢或脊柱結(jié)核可以多活動(dòng)一些。關(guān)節(jié)疼痛較重的病人除全身休息外，局部還可用皮牽引、夾板、石膏托或支架制動(dòng)。但也不應(yīng)制動(dòng)過久，待疼痛減輕后即可解除制動(dòng)。除休息和制動(dòng)外，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也很重要。發(fā)熱病人應(yīng)給予可口、易消化、富于營(yíng)養(yǎng)的食物。一般病人以多種食物雜食為佳，避免偏食，這樣各種營(yíng)養(yǎng)成分可以互相補(bǔ)充，不致缺乏。乳類、蛋類、魚類、青菜、水果都可用。粗糧的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值比細(xì)糧高，故應(yīng)與細(xì)糧適當(dāng)搭配食用。