肋骨骨折（fracture of rib）在胸部損傷中發(fā)生率約為40%～60%。常發(fā)生于中、老年人，很少見(jiàn)于兒童。這與骨質(zhì)脆性增加有關(guān)。直接或間接暴力均可引起骨折。直接暴力骨折多發(fā)生在肋骨直接受打擊部位，尖銳的骨折端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜、肺組織或上腹部臟器，產(chǎn)生血胸、氣胸或血?dú)庑?、皮下氣腫、咯血等。間接暴力（胸部前后受擠壓）骨折發(fā)生在暴力作用點(diǎn)以外的部位，多見(jiàn)于肋骨角或肋骨體部，骨折端向外移位，可損傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫。肋骨骨折以第4～7肋最常見(jiàn)。該疾病的病因：

　　不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病變可具有不同的特點(diǎn)：①作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸或(和)氣胸。②間接暴力如胸部受到前后擠壓時(shí)，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫。槍彈傷或彈片傷所致肋骨骨折常為粉碎性骨折。

　　臨床表現(xiàn)

　　該疾病的診斷主要依據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線(xiàn)胸片檢查。

　　1.癥狀：偶爾由于劇烈的咳嗽或噴嚏等，胸部肌肉突然強(qiáng)力收縮而引起肋骨骨折，稱(chēng)為自發(fā)性肋骨骨折，多發(fā)生在腋窩部的第6～9肋。當(dāng)肋骨本身有病變時(shí)，如原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤等，在很輕的外力或沒(méi)有外力作用下亦可發(fā)生肋骨骨折，稱(chēng)為病理性肋骨骨折。

　　該疾病多發(fā)生在第4～7肋；第1～3肋有鎖骨、肩胛骨及肩帶肌群的保護(hù)而不易傷折；第8～10肋漸次變短且連接于軟骨肋弓上，有彈性緩沖，骨折機(jī)會(huì)減少；第11和12肋為浮肋，活動(dòng)度較大，甚少骨折。但是，當(dāng)暴力強(qiáng)大時(shí)，這些肋骨都有可能發(fā)生骨折。

　　僅有1根肋骨骨折稱(chēng)為單根肋骨骨折。2根或2根以上肋骨骨折稱(chēng)為多發(fā)性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時(shí)發(fā)生在雙側(cè)胸部，每肋僅一處折斷者稱(chēng)為單處骨折，有兩處以上折斷者稱(chēng)為雙處或多處骨折。序列性多根多處肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋軟骨骨骺脫離或雙側(cè)多根肋軟骨骨折或骨骺脫離，則造成胸壁軟化，稱(chēng)為胸壁浮動(dòng)傷，又稱(chēng)為連枷胸。

　　局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)而加重，有時(shí)病人可同時(shí)自己聽(tīng)到或感覺(jué)到肋骨骨折處有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛以及胸廓穩(wěn)定性受破壞，可使呼吸動(dòng)度受限、呼吸淺快和肺泡通氣減少，病人不敢咳嗽，痰潴留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺濕變或肺不張。這在老弱病人或原有肺部疾患的病人尤應(yīng)予以重視。在連枷胸，當(dāng)吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動(dòng)凸出，這與其他胸壁的運(yùn)動(dòng)相反，稱(chēng)為“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”。反常呼吸運(yùn)動(dòng)可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來(lái)回移動(dòng)，稱(chēng)為“縱隔擺動(dòng)”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。連枷胸時(shí)胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞更為嚴(yán)重，反常呼吸運(yùn)動(dòng)更使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，咳嗽無(wú)力，肺活量及功能殘氣量(FRC)減少，肺順應(yīng)性和潮氣量降低，常伴有嚴(yán)重的呼吸困難及低氧血癥。過(guò)去曾認(rèn)為，連枷胸時(shí)有部份氣體隨著吸氣和呼氣而在健側(cè)和傷側(cè)肺內(nèi)之間來(lái)回流動(dòng)，不能與大氣交換，稱(chēng)為殘氣對(duì)流或擺動(dòng)氣，是造成呼吸功能障礙的主要原因。而目前認(rèn)為擺動(dòng)氣并不存在，而連枷胸所常伴有的肺挫傷可使肺泡和間質(zhì)出血、水腫、肺泡破裂和不張，是引起呼吸功能障礙的重要原因。

　　無(wú)合并損傷的肋骨骨折稱(chēng)為單純性肋骨骨折。除了合并胸膜和肺損傷及其所引起的血胸或(和)氣胸之外，還常合并其他胸部損傷或胸部以外部位的損傷，診斷中尤應(yīng)注意。第1或第2肋骨骨折常合并鎖骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸內(nèi)臟器及大血管損傷、支氣管或氣管斷裂、或心臟挫傷，還常合并顱腦傷；下胸部肋骨骨折可能合并腹內(nèi)臟器損傷，特別是肝、脾和腎破裂，還應(yīng)注意合并脊柱和骨盆骨折。但是，當(dāng)?shù)?肋以下的肋骨骨折時(shí)，由于骨折處肋間神經(jīng)受刺激，產(chǎn)生傳導(dǎo)性腹痛，應(yīng)注意與腹腔臟器損傷所引起的示位性腹痛相鑒別。

　　2.輔助檢查：X線(xiàn)胸片上大都能夠顯示肋骨骨折，但是，對(duì)于肋軟骨骨折、“柳枝骨折”、骨折無(wú)錯(cuò)位、或肋骨中段骨折在胸片上因兩側(cè)的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)來(lái)判斷以免漏診。

　　3.并發(fā)癥

　?、偶毙孕牧λソ撸豪吖枪钦鄄l(fā)急性心力衰竭的病例多為多發(fā)性肋骨骨折，此病的病人早期應(yīng)密切觀(guān)察生命體征及病情變化，防止心肺功能衰竭。一旦出現(xiàn)早期癥狀應(yīng)立即組織搶救，嚴(yán)防發(fā)生心跳驟停。心跳一旦停止不宜行胸外心臟按壓術(shù)，因胸外心臟按壓術(shù)能使肋骨骨折斷端加深對(duì)心肺的損傷，影響搶救效果危及病人生命。應(yīng)立即作開(kāi)胸，胸內(nèi)心臟按壓術(shù)。胸內(nèi)心臟按壓心排血量高于胸外心臟按壓，效果較好。多發(fā)性肋骨骨折病人住院后，應(yīng)立即用胸肋固定帶或其他方法，固定胸壁，防止產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致心肺功能損害，產(chǎn)生不良后果，將疾病控制在萌芽狀態(tài)。

　?、品尾粡垼悍尾粡埖牟∫蛑杏赡[瘤引起者占59.5%居首位，炎癥占32.7%，結(jié)核占4%居第3位。而左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折引發(fā)右側(cè)肺不張顯然是由感染引起的。原因分析如下：①?gòu)慕馄侍攸c(diǎn)來(lái)說(shuō)，右支氣管較短粗，與主支氣管縱軸所成夾角較小，痰液容易墜入右肺部。②從體位來(lái)分析，由于入院后常強(qiáng)調(diào)病人需健側(cè)臥位，一方面使呼吸道分泌物借重力作用流入右側(cè)肺部，另一方面長(zhǎng)時(shí)間的右側(cè)臥位影響限制了右側(cè)呼吸肌和胸廓運(yùn)動(dòng)，使得肺活量減少、潮氣量降低。③如果患者的遵醫(yī)行為較差也會(huì)促使病人并發(fā)肺不張。由于深呼吸、咳嗽時(shí)局部疼痛加重，如果病人不配合做深呼吸及有效咳嗽，不敢變動(dòng)體位而使分泌物阻塞呼吸道。④多見(jiàn)于沒(méi)有及時(shí)行胸壁固定的患者。

　　⑶肋骨骨折可以合并胸腔內(nèi)臟器損傷等。

　　診斷依據(jù)

　　1.有胸部外傷史。

　　2.傷側(cè)胸痛，深呼吸或咳嗽加重，偶有痰中帶血。

　　3.局部有壓痛及擠壓痛，可觸及骨折斷端或骨擦感。

　　4.如多根多處肋骨骨折，該處胸壁下陷，出現(xiàn)患部反常呼吸運(yùn)動(dòng)。

　　5.胸部X線(xiàn)攝片有肋骨骨折征象，同時(shí)可了解胸膜腔及肺內(nèi)情況。

　　容易誤診的疾病

　　1.肋骨骨折時(shí)，無(wú)移位性骨折是誤診的主要原因。肋骨的結(jié)構(gòu)比較單薄，缺乏對(duì)比，無(wú)移位的骨折線(xiàn)比較細(xì)微，容易誤診。當(dāng)伴有其他嚴(yán)重傷病時(shí)易忽略肋骨骨折的存在，如發(fā)生肺挫傷合并液氣胸、心臟損傷、鎖骨骨折、肩胛骨骨折及結(jié)核性胸膜炎胸膜肥厚時(shí)易造成誤診。故臨床上應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行鑒別。

　　2.臨床上肋骨骨折還應(yīng)與肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀病變進(jìn)行鑒別：

　　肋骨骨折在愈合過(guò)程中，在骨折2端形成膨脹狀骨痂，類(lèi)似結(jié)節(jié)狀肺內(nèi)病變，特別是年長(zhǎng)者，在無(wú)明顯外傷史情況下容易誤診為肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀病變。尤其當(dāng)肋骨橫行骨折時(shí)，骨痂形成呈結(jié)節(jié)狀，因骨折縫呈上下走向，近骨折縫骨痂厚，形成半園形。在正位胸片上、肋骨上下緣半園形，形成園形結(jié)節(jié)影。非常像肺部結(jié)節(jié)狀病變與肋骨重疊，因肋骨腋?jìng)?cè)骨折，所以其外側(cè)與側(cè)胸壁相貼。在肺野襯托下，真假難辨，因骨痂形成有連貫性，所以其邊緣光整 規(guī)則，無(wú)分葉凹陷及胸膜凹陷征象。故在難以確診的情況下，應(yīng)做CT檢查，CT檢查分辨率高，骨小梁通過(guò)骨折縫清晰可見(jiàn)。

　　治療原則

　　1.單純性肋骨骨折的治療：止痛、固定和預(yù)防肺部感染?？煽诜虮匾獣r(shí)肌內(nèi)注射止痛劑。

　　肋間神經(jīng)阻滯或痛點(diǎn)封閉有較好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽機(jī)能。肋間神經(jīng)阻滯可用0.5%或1%普魯卡因5ml注射于脊柱旁5cm處的骨折肋骨下緣，注射范圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。痛點(diǎn)封閉是將普魯卡因直接注射于肋骨骨折處，每處10ml。必要時(shí)阻滯或封閉可12～24小時(shí)重復(fù)1次，也可改用長(zhǎng)效上痛劑。注意穿刺不可過(guò)深，以免刺破胸膜。半環(huán)式膠布固定具有穩(wěn)定骨折和緩解疼痛的功效，方法是用5～7cm寬的膠布數(shù)條，在呼氣狀態(tài)下自后而前、自下而上作疊瓦式粘貼胸壁，相互重疊2～3cm，兩端需超過(guò)前后正中線(xiàn)3cm，范圍包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。但是，因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮膚過(guò)敏等并發(fā)癥，故而除在轉(zhuǎn)送傷員才考慮應(yīng)用外，一般不應(yīng)用，或應(yīng)用多頭胸帶或彈力束胸帶，效果更好。預(yù)防肺部并發(fā)癥主要在于鼓勵(lì)病人咳嗽、經(jīng)常坐起和輔助排痰，必要時(shí)行氣管內(nèi)吸痰術(shù)。適量給予抗菌素和祛痰劑。

　　2.對(duì)于連枷胸的處理，除了上述治療原則以外，尤其注意盡快消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)、保持呼吸道通暢和充分供氧、糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂和防治休克。當(dāng)胸壁軟化范圍小或位于背部時(shí)，反常呼吸運(yùn)動(dòng)可不明顯或不嚴(yán)重，可采用局部夾墊加壓包扎。但是，當(dāng)浮動(dòng)幅度達(dá)3cm以上時(shí)可引起嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能紊亂，當(dāng)超過(guò)5cm或?yàn)殡p側(cè)連枷胸(軟胸綜合征)時(shí)，可迅速導(dǎo)致死亡，必須進(jìn)行緊急處理。首先暫時(shí)予以?shī)A墊加壓包扎，然后進(jìn)行肋骨牽引固定。以往多用巾鉗重力牽引，方法是在浮動(dòng)胸壁的中央選擇1～2根能持力的肋骨，局麻后分別在其上、下緣用尖刀刺一小口，用布鉗將肋骨鉗住，注意勿損傷肋間血管和胸膜，用牽引繩系于鉗尾部，通過(guò)滑車(chē)用2～3kg重量牽引2周左右。目前，已根據(jù)類(lèi)似原理設(shè)計(jì)出多種牽引器，是用特制的鉤代替巾鉗，用胸壁外固定牽引架代替滑車(chē)重力牽引，方法簡(jiǎn)便，病人能夠起床活動(dòng)且便于轉(zhuǎn)送。在需行開(kāi)胸手術(shù)的病人，可同時(shí)對(duì)肋骨骨折進(jìn)行不銹鋼絲捆扎和縫扎固定或用克氏針作骨髓內(nèi)固定。目前已不主張對(duì)連枷胸病人一律應(yīng)用控制性機(jī)械通氣來(lái)消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)(呼吸內(nèi)固定法)，但對(duì)于伴有嚴(yán)重肺挫傷且并發(fā)急性呼吸衰竭的病人，及時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)后應(yīng)用呼吸器治療，仍有其重要地位。

　　肋骨骨折多可在2～4周內(nèi)自行愈合，治療中也不像對(duì)四肢骨折那樣強(qiáng)調(diào)對(duì)合斷端。單純性肋骨骨折本身并不致命。治療的重點(diǎn)在于對(duì)連枷胸的處理，對(duì)各種合并傷的處理以及防治并發(fā)癥，尤其是呼吸衰竭和休克。

　　3.治愈標(biāo)準(zhǔn)

　?、虐Y狀消失。

　?、凭植繅和礈p輕。

　?、菬o(wú)其他并發(fā)癥存在。

　　預(yù)防

　　1.飲食禁忌

　?、偶啥喑匀夤穷^：若骨折后大量攝入肉骨頭，會(huì)促使骨質(zhì)內(nèi)無(wú)機(jī)質(zhì)成分增高，導(dǎo)致骨質(zhì)內(nèi)有機(jī)質(zhì)的比例失調(diào)，會(huì)對(duì)骨折的早期愈合產(chǎn)生阻礙作用。

　?、萍善常汗钦刍颊叱０橛芯植克[、充血、出血、肌肉組織損傷等情況，機(jī)體本身對(duì)這些有抵抗修復(fù)能力，而機(jī)體修復(fù)組織化瘀消腫主要是靠各種營(yíng)養(yǎng)素。

　?、羌墒巢灰紫氖澄铮汗钦刍颊咭蚬潭ㄊ嗷驃A板而活動(dòng)受限制，加上傷處腫痛，精神憂(yōu)慮，往往食欲不振。所以，食物既要營(yíng)養(yǎng)豐富，又要容易消化，宜多吃水果、蔬菜。

　?、燃缮俸人号P床的骨折患者行動(dòng)十分不便，因此喝水少，以減少小便次數(shù)，這樣患者活動(dòng)少，腸蠕動(dòng)減弱，容易引起大便秘結(jié)。所以，臥床骨折患者想喝水就喝。

　?、杉蛇^(guò)多食用白糖：大量攝取白糖后，將引起葡萄糖的急劇代謝，堿性的鈣、鎂、鈉等離子便參加中和作用，以防止血液出現(xiàn)酸性。如此鈣的大量消耗，將不利于骨折患者的康復(fù)。

　　2.宜多吃蔬菜、蛋白質(zhì)和富有維生素的飲食，可防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展。骨折早期飲食宜清淡，以利于祛瘀消腫；后期應(yīng)偏味重，選擇合適的飲食調(diào)補(bǔ)肝腎，有利于骨折的愈合和功能的恢復(fù)；

　　3.此病常發(fā)生于中、老年人，很少見(jiàn)于兒童；

　　4.救治時(shí)，應(yīng)該讓病人呈半臥位，休息，口服止痛片。骨折處貼傷溫止痛膏、活血風(fēng)寒膏等。病情嚴(yán)重者，應(yīng)到醫(yī)院治療。如并發(fā)氣胸、血胸則采取相應(yīng)治療措施。