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全科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2018年第09期

問(wèn)題索引:

一、【問(wèn)題】頭痛的分類(lèi)有什么?

二、【問(wèn)題】頭痛常見(jiàn)的病因及其各自特點(diǎn)有哪些?

三、【問(wèn)題】腹水的診斷要點(diǎn)有哪些?

具體解答:

一、【問(wèn)題】頭痛的分類(lèi)有什么?

【解答】

頭痛的主要分類(lèi)

1.偏頭痛。

2.緊張型頭痛。

3.叢集性頭痛。

4.與結(jié)構(gòu)性疾患無(wú)關(guān)的雜類(lèi)頭痛。如原發(fā)性搏動(dòng)性頭痛、外面壓迫性頭痛、冷刺激性頭痛、良性咳嗽引起的頭痛等。

5.與頭顱外傷有關(guān)的頭痛。

6.與血管疾病有關(guān)的頭痛。如急性缺血性或出血性腦血管病、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)脈炎以及動(dòng)脈性高血壓等。

7.與非血管性顱內(nèi)疾患有關(guān)的頭痛。如高顱壓或低顱壓性頭痛、顱內(nèi)感染和顱內(nèi)腫瘤等。與某些物質(zhì)或某些物質(zhì)戒斷有關(guān)的頭痛如硝酸鹽/亞硝酸、一氧化碳、乙醇等引起的頭痛;麥角胺、咖啡因或麻醉劑戒斷引起的頭痛等。

8.與非頭部感染有關(guān)的頭痛。

9.與代謝性疾病有關(guān)的頭痛。如缺氧、高碳酸血癥和低血糖等引起的頭痛。

10.與頭顱、頸部、眼、鼻、副鼻竇、牙齒、口腔或其他面部或頭顱結(jié)構(gòu)有關(guān)的頭痛及面部疼痛。

11.腦神經(jīng)痛、神經(jīng)干痛或傳入性疼痛。

12.不能分類(lèi)的頭痛。

二、【問(wèn)題】頭痛常見(jiàn)的病因及其各自特點(diǎn)有哪些?

【解答】

全科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2018年第09期

4.腦血管病變 起病急,程度較劇烈,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),多伴不同程度的意識(shí)障礙和腦局灶損害定位體征:偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等;腦脊液檢查、腦CT或MRI、腦血管造影等可對(duì)疾病做出診斷。

5.腦腫瘤頭痛 多緩慢發(fā)生,呈進(jìn)行性加重,常伴嘔吐、視乳頭水腫、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓等腦局灶性損害體征;腦CT或MRI有助于診斷。

6.顱內(nèi)感染 起病較急,全頭部彌漫性痛,較劇烈,常伴發(fā)熱、惡心、嘔吐。腦膜炎可見(jiàn)腦膜刺激征;腦炎則有腦損害癥狀如癲癇發(fā)作、精神異常、感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)障礙等;腦膿腫常繼發(fā)于中耳炎或全身細(xì)菌感染后。顱內(nèi)感染的腦脊液檢査多異常。

7.顱腦外傷性 頭痛發(fā)生于顱腦創(chuàng)傷后,可伴意識(shí)障礙及顱內(nèi)高壓征象,腦CT或MRI、腦脊液檢查可幫助診斷。腰穿、腰麻后尚可發(fā)生低顱壓性頭痛,頭痛于坐起或站立時(shí)加重。

8.五官疾病 急性青光眼的頭痛劇烈,可伴惡心、嘔吐,并有眼痛、結(jié)膜充血、角膜混濁、視力障礙和眼壓增高;屈光不正于用眼后加重,表現(xiàn)為眼球、眉弓處脹痛;副鼻竇炎的頭痛表現(xiàn)為晨重,伴鼻塞、膿血涕,副鼻竇區(qū)壓痛,副鼻竇的X線(xiàn)片可幫助診斷。

9.全身性疾病 均有原發(fā)病的相應(yīng)病史和臨床表現(xiàn)而無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)的陽(yáng)性體征。感染性疾病可因毒素引起顱內(nèi)外血管擴(kuò)張而產(chǎn)生劇烈的搏動(dòng)性頭痛;心肺功能不全者可因低氧、高碳酸血癥或靜脈壓升高而發(fā)生頭部彌漫性痛;中暑必定有其特定的環(huán)境,其頭痛相當(dāng)劇烈。全身性疾病所致的頭痛可隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而減輕或消失。

三、【問(wèn)題】腹水的診斷要點(diǎn)有哪些?

【解答】

1.合并少量腹水時(shí),常無(wú)臨床癥狀,體檢可無(wú)移動(dòng)性濁音,但是B超可明確。中等量以上的腹水已有明顯的體征:腹圍增加,腹部膨脹,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,診斷性穿刺易抽得腹水,B超及X線(xiàn)攝片可見(jiàn)腹腔內(nèi)積液,診斷不難。大量腹水可引起非特異性不適和呼吸困難。體檢時(shí)可見(jiàn)腹壁緊張,臍變平或突出,并可引出液波。

2.臨床上應(yīng)將腹水與以下原因所致的腹部膨隆加以區(qū)別①肥胖:體檢中肥胖患者的腹部呈球形,臍部凹陷,無(wú)移動(dòng)性濁音,身體其他部位也顯示不同程度的肥胖表現(xiàn);②胃腸脹氣:體檢中全腹叩診呈鼓音,腹部叩診無(wú)移動(dòng)性濁音;③卵巢囊腫:體檢中患者的腹部向前膨隆,臍向上移位,兩側(cè)腹部叩診呈鼓音,腹部外形不對(duì)稱(chēng);④腹腔內(nèi)其他囊腫與腎盂積水:患者的病程長(zhǎng),無(wú)明顯癥狀,腹部膨隆不對(duì)稱(chēng)。

3.各類(lèi)疾病腹水特征①肝病或腹內(nèi)疾病引起的腹水通常不伴有外周水腫,即使有外周水腫,前者亦比后者嚴(yán)重,而全身疾病則相反。同時(shí)可以根據(jù)患者的病史、癥狀與體格檢查區(qū)分腹水的病因。②肝源性腹水的患者常有病毒性肝炎史、血吸蟲(chóng)病史、酗酒史。③結(jié)核性腹水的患者常為青壯年,既往有肺結(jié)核、腸結(jié)核、胸膜結(jié)核或其他器官結(jié)核病史,起病緩慢、癥狀較輕,常伴有中低度的發(fā)熱、盜汗、食欲不振、腹脹、腹痛及腹瀉。④惡性腹水的患者有腫瘤病史,臨床表現(xiàn)有原發(fā)癌癥狀、惡病質(zhì),迅速發(fā)生腹水,利尿劑治療效果不滿(mǎn)意。⑤腎源性腹水的患者有腎病史、慢性腎小球腎炎或腎病綜合征病史,往往是在出現(xiàn)面部、眼瞼及下肢水腫后再出現(xiàn)腹水。⑥慢性心功能不全導(dǎo)致的腹水,患者有嚴(yán)重的心血管病史(冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌病以及肺心病等),出現(xiàn)呼吸困難、頸靜脈怒張、肝臟腫大及壓痛,除腹水外先在下肢、腳踝等部位出現(xiàn)水腫,再發(fā)展至全身水腫。心包炎引起的腹水,患者有心包疾病史,臨床表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呼吸困難,出現(xiàn)腹水,伴有頸靜脈怒張、肝臟腫大及壓痛、下肢水腫。⑦下腔靜脈阻塞的患者有腫瘤、血栓形成的病史,臨床上表現(xiàn)為上腹痛、肝臟進(jìn)行性腫大伴壓痛,腹水增長(zhǎng)迅速、量大,腹壁靜脈曲張、肝頸靜脈回流異常。⑧有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病如惡性腫瘤、結(jié)核病的晚期,或者嚴(yán)重的蛋白丟失性胃腸病,在全身性水腫的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹水,在營(yíng)養(yǎng)改善后腹水能迅速消退。⑨甲狀腺功能減退癥的患者,在原發(fā)病加劇時(shí)可出現(xiàn)黏液性水腫,腹水;進(jìn)行甲狀腺激素替代治療后,癥狀緩解,腹水消失。

4.如果病因不能確定,應(yīng)作診斷性腹腔穿刺。可抽取50?100ml腹水進(jìn)行大體肉眼觀察,按臨床需要查蛋白定量、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸染色和腫瘤標(biāo)記物測(cè)定。若外觀渾濁,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)300~500個(gè)/μl,則提示有感染;而血性腹水往往提示有腫瘤或結(jié)核;腹水呈稀薄牛奶狀(乳糜狀),常因淋巴管堵塞或淋巴瘤所致。

肝硬化時(shí)腹水透明并呈淡黃色,蛋白濃度若低于3g/dl,則支持肝病或全身性疾病的診斷;若高于此濃度則考慮其他疾病,但肝硬化時(shí)腹水蛋白濃度偶可高于4g/dl。以血清-腹水白蛋白梯度>1.1g/dl為標(biāo)準(zhǔn),比較腹水總蛋白水平指標(biāo)能更可靠地診斷門(mén)脈高壓性腹水。肝硬化腹水有時(shí)并發(fā)感染而無(wú)明顯感染途徑可查(自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎),由于腹水常掩蓋腹膜炎的體征,臨床診斷較困難。因此肝硬化患者若出現(xiàn)不能解釋的病情惡化及發(fā)熱現(xiàn)象,特別是伴有腹部不適時(shí)應(yīng)盡早作診斷性腹腔穿刺并做細(xì)菌培養(yǎng)。檢查結(jié)果若發(fā)現(xiàn)腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)300~500個(gè)/μl,應(yīng)考慮自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷,及時(shí)進(jìn)行抗感染治療?;颊叽婊盥嗜Q于是否得到早期、有效的抗生素治療。

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